Sintomi delle lesioni del plesso cervicale e dei suoi rami

Per un controllo preciso e differenziato dei movimenti della testa, i numerosi muscoli del collo richiedono un'innervazione separata. Pertanto, una parte significativa delle fibre provenienti dalle radici spinali e dai nervi, senza intrecciarsi, passa direttamente ai muscoli o alla pelle del collo e della testa.

Il primo nervo cervicale (n. cervicalis primus) esce dal canale spinale attraverso lo spazio tra l'osso occipitale e l'atlante lungo il solco a. vertebrale e si divide in rami anteriori e posteriori.

Il ramo anteriore del retto intervertebrale emerge sulla superficie anterolaterale della colonna vertebrale tra il retto laterale del capo e il retto anteriore del capo, innervandoli. La contrazione del retto laterale del capo da un lato provoca l'inclinazione della testa verso lo stesso lato, mentre la contrazione da entrambi i lati provoca l'inclinazione della testa in avanti. Il retto anteriore del capo inclina la testa lateralmente.

Il ramo posteriore del CI è chiamato nervo suboccipitale (n. suboccipitalis) e innerva i muscoli retto posteriore del capo, grande e piccolo, e i muscoli obliquo superiore e inferiore del capo. Quando contratti unilateralmente, tutti questi muscoli inclinano la testa all'indietro e lateralmente, mentre quando contratti bilateralmente, la inclinano all'indietro.

Il danno isolato al primo nervo spinale cervicale è raro e si osserva in condizioni patologiche nelle vertebre cervicali superiori. Quando le fibre di questo nervo vengono irritate, si verificano contrazioni convulsive del muscolo obliquo inferiore della testa. In caso di spasmo clonico monolaterale di questo muscolo, la testa ruota ritmicamente verso il lato interessato; in caso di spasmo tonico, la testa ruota lentamente e questa rotazione è più lunga. In caso di spasmo bilaterale, la testa ruota prima da un lato, poi dall'altro: uno spasmo rotatorio (tic rotatore).

Il secondo nervo cervicale (n. cervicalis secundus), emergendo dal foro intervertebrale CII, si divide in rami anteriori e posteriori. Il ramo anteriore partecipa alla formazione del plesso cervicale. Il ramo posteriore passa posteriormente tra l'atlante e l'epistrofeo, si piega attorno al margine inferiore del muscolo obliquo inferiore della testa e si divide in tre rami principali: ascendente, discendente e nervo grande occipitale (n. occipitalis major). Due rami innervano parte del muscolo obliquo inferiore della testa e il muscolo splenio. Con la contrazione unilaterale di questi muscoli, la testa ruota nella direzione corrispondente, mentre con la contrazione bilaterale, la testa si inclina all'indietro con estensione del collo.

Test per determinare la forza del gruppo posteriore dei muscoli della testa: si chiede al paziente di inclinare la testa all'indietro, l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Il nervo grande occipitale emerge da sotto il margine inferiore del muscolo obliquo inferiore della testa e si dirige verso l'alto descrivendo un arco. Insieme all'arteria occipitale, questo nervo perfora il tendine del muscolo trapezio in prossimità della protuberanza occipitale esterna, penetra sotto la pelle e innerva la cute delle regioni occipitale e parietale. Quando questo nervo è danneggiato (influenza, spondiloartrite, lesioni, tumori, spasmo riflesso del muscolo obliquo inferiore della testa), compare un dolore acuto nella parte posteriore della testa. Il dolore è parossistico e si intensifica con movimenti improvvisi della testa. I pazienti mantengono la testa ferma, inclinandola leggermente all'indietro o di lato. Nella nevralgia del nervo grande occipitale, il punto doloroso è localizzato sul terzo interno della linea che collega il processo mastoideo alla protuberanza occipitale esterna (il punto di uscita di questo nervo). Talvolta si notano ipoestesia o iperestesia nella regione occipitale e perdita di capelli.

Plesso cervicale (plesso cervicale). È formato dai rami anteriori dei nervi spinali CI - CIV ed è situato lateralmente ai processi trasversi sulla superficie anteriore del muscolo scaleno medio e del muscolo che solleva la scapola; è ricoperto anteriormente dal muscolo sternocleidomastoideo. Dal plesso si diramano nervi sensitivi, motori e misti. Lungo il decorso di questi nervi, si trovano aree di perforazione attraverso la fascia o il muscolo stesso, dove si possono creare le condizioni per lesioni compressivo-ischemiche del tronco nervoso.

Il nervo occipitale minore (n. occipitalis minor) si dirama dal plesso cervicale ed è costituito da fibre dei nervi spinali CI-CIII. Attraversa la guaina fasciale del muscolo obliquo superiore della testa e si ramifica nella cute della parte esterna della regione occipitale. Il quadro clinico della lesione è rappresentato da parestesie (intorpidimento, formicolio, formicolio) nella regione occipitale esterna. Si verificano di notte e dopo il sonno. Si riscontra ipoestesia nella zona di ramificazione del nervo occipitale minore e dolore alla palpazione del punto sul margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo nel sito di inserzione sul processo mastoideo.

Sensazioni simili possono verificarsi nella regione temporo-occipitale, nel padiglione auricolare e nel condotto uditivo esterno. In questi casi, la diagnosi differenziale viene effettuata con un danno al grande nervo auricolare, costituito da fibre del nervo spinale CIII. Se parestesia e dolore sono localizzati lungo la superficie esterna del collo, dal mento alla clavicola, si può pensare a un danno al nervo trasverso del collo (n. transversus colli), un ramo dei nervi spinali CII-CIII.

I nervi sopraclavicolari (nn. sopraclavicolare) derivano dai rami anteriori dei nervi spinali CIII e CIV. Emergono da sotto il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e decorrono obliquamente verso il basso nella fossa sopraclavicolare. Qui sono divisi in tre gruppi:

• i nervi sopraclaveari anteriori si ramificano nella pelle sopra la porzione sternale della clavicola;
• i nervi sopraclaveari medi attraversano la clavicola e innervano la pelle dalla zona del torace fino alla quarta costola;
• I nervi sopraclaveari posteriori corrono lungo il bordo esterno del muscolo trapezio e terminano nella pelle della regione scapolare superiore, sopra il muscolo deltoide.

Il danno a questi nervi è accompagnato da dolore nella zona del collo, che si intensifica inclinando la testa lateralmente. In caso di dolore intenso, è possibile una tensione tonica dei muscoli occipitali, che porta a una posizione forzata della testa (inclinata lateralmente e immobile). In questi casi, è necessario differenziare il dolore dal sintomo meningeo (rigidità dei muscoli occipitali). Si osservano disturbi della sensibilità superficiale (iperestesia, ipo- o anestesia). I punti dolorosi vengono rilevati mediante pressione sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo.

I rami muscolari del plesso cervicale innervano: i muscoli intertrasversali, che con la contrazione unilaterale contribuiscono all'inclinazione laterale del collo (innervati dal segmento CI-CII); il muscolo lungo del capo, che inclina la colonna cervicale e la testa in avanti (innervato dal segmento CI-CII); i muscoli ioidei inferiori (mm. omoioideo, stenoioideo, sternotiroideo), che tirano l'osso ioide durante la deglutizione (innervati dal segmento CI-CII); il muscolo sternocleidomastoideo, con la contrazione unilaterale, inclina la testa nella direzione di contrazione e la faccia gira nella direzione opposta; con la contrazione bilaterale, la testa viene gettata indietro (innervato dal segmento CII-CIII e n. accessorius).

Test per determinare la forza del muscolo sternocleidomastoideo:

1. si chiede al soggetto di inclinare la testa di lato e di girare il viso nella direzione opposta all'inclinazione della testa; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento;
2. Al paziente viene chiesto di inclinare la testa all'indietro; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

I rami muscolari del plesso cervicale innervano anche il muscolo trapezio, che avvicina la scapola alla colonna vertebrale se si contrae l'intero muscolo, solleva la scapola quando si contraggono i fasci superiori e abbassa la scapola quando si contrae la porzione inferiore (innervato dal segmento CII - CIV, n. accessorius).

Test per determinare la forza del muscolo trapezio superiore: al soggetto viene chiesto di alzare le spalle; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento. Quando la parte superiore del muscolo trapezio si contrae, la scapola si solleva e il suo angolo inferiore ruota verso l'esterno. Quando questo muscolo è paralizzato, la spalla si abbassa e l'angolo inferiore della scapola ruota medialmente.

Test per determinare la forza della parte media del muscolo trapezio: al soggetto viene chiesto di muovere la spalla all'indietro, l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa la parte contratta del muscolo. Normalmente, quando la parte media del muscolo trapezio agisce, la scapola viene portata verso la colonna vertebrale; in caso di paralisi, la scapola viene abdotta e leggermente arretrata rispetto al torace.

Test per determinare la debolezza della parte inferiore del muscolo trapezio: al soggetto viene chiesto di muovere all'indietro l'arto superiore sollevato, l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa la parte inferiore contratta del muscolo. Normalmente, la scapola è leggermente abbassata e si avvicina alla colonna vertebrale. Quando questo muscolo è paralizzato, la scapola è leggermente sollevata e separata dalla colonna vertebrale.

Il nervo frenico (n. phrenicus) è un nervo misto del plesso cervicale: è costituito da fibre dei nervi spinali CIII-CV, nonché da fibre simpatiche provenienti dai gangli cervicali medi e inferiori del tronco simpatico. Il nervo si trova lungo il muscolo scaleno anteriore verso il basso e penetra nella cavità toracica, passando tra l'arteria e la vena succlavia. Il nervo frenico sinistro decorre lungo la superficie anteriore dell'arco aortico, davanti alla radice del polmone sinistro e lungo la superficie laterale sinistra del pericardio fino al diaframma. Il nervo frenico destro si trova davanti alla radice del polmone destro e decorre lungo la superficie laterale del pericardio fino al diaframma. Le fibre motorie del nervo innervano il diaframma, le fibre sensoriali innervano la pleura, il pericardio, il fegato e i suoi legamenti, e parzialmente il peritoneo. Questo nervo si anastomizza con il plesso celiaco e con il plesso simpatico del diaframma.

Durante la contrazione, la cupola del diaframma si appiattisce, aumentando il volume del torace e facilitando l'atto dell'inspirazione.

Test per determinare l'azione del diaframma: al soggetto viene chiesto di inspirare profondamente in posizione supina, l'esaminatore palpa la parete addominale tesa. In caso di paralisi monolaterale del diaframma, si nota un indebolimento della tensione della metà corrispondente della parete addominale.

La paralisi diaframmatica porta a una mobilità limitata dei polmoni e a una certa difficoltà respiratoria. Durante l'inspirazione, il diaframma viene sollevato passivamente dai muscoli della parete addominale anteriore. Il tipo di movimenti respiratori diventa paradossale: durante l'inspirazione, la regione epigastrica si abbassa, mentre durante l'espirazione si protende (normalmente, il contrario); i movimenti di tosse sono difficili. La mobilità del diaframma è ben valutabile mediante esame radiografico.

Quando il nervo frenico viene irritato, si verifica uno spasmo del diaframma, che si manifesta con singhiozzo e dolore che si diffonde alla cintura scapolare, all'articolazione della spalla, al collo e al torace.

Il nervo frenico è colpito da malattie infettive (difterite, scarlattina, influenza), intossicazioni, traumi, metastasi di tumori maligni nelle vertebre cervicali, ecc.

Il danno simultaneo all'intero plesso cervicale è raro (in caso di infezione, intossicazione, trauma, tumore). In caso di paralisi bilaterale dei muscoli del collo, la testa si inclina in avanti e il paziente non riesce a sollevarla. L'irritazione dei tronchi del plesso cervicale porta a uno spasmo che si diffonde ai muscoli obliqui della testa, al muscolo splenio del collo e al diaframma. In caso di spasmo tonico del muscolo splenio del collo, la testa si inclina all'indietro e verso il lato interessato; in caso di spasmo bilaterale, viene gettata all'indietro, creando l'impressione di rigidità dei muscoli della parte posteriore della testa.

La sindrome nevralgica da danno al plesso cervicale si manifesta con dolore nella regione occipitale, sulla superficie posterolaterale del collo e al lobo dell'orecchio. Sono possibili disturbi della sensibilità in quest'area.

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