Metodologia della neurosonografia

La neurosonografia standard viene eseguita attraverso la grande fontanella (anteriore), sulla quale è posizionato un sensore ecografico per ottenere immagini nei piani frontale (coronale), sagittale e parasagittale. Quando il sensore è posizionato esattamente lungo la sutura coronale, si ottengono sezioni sul piano frontale, quindi, ruotando il sensore di 90°, si ottengono sezioni sui piani sagittale e parasagittale. Modificando l'inclinazione del sensore in avanti - indietro, destra - sinistra, si ottengono sequenzialmente una serie di sezioni per valutare le strutture degli emisferi destro e sinistro. Il piano assiale (esame attraverso l'osso temporale) viene utilizzato in rari casi quando è necessaria una valutazione più dettagliata di ulteriori formazioni patologiche, in particolare tumori, ed è spesso utilizzato come opzione per la scansione transcranica nei bambini dopo la chiusura della fontanella (dopo 9-12 mesi). Fontanelle aggiuntive (posteriori, laterali) vengono utilizzate in casi isolati, poiché in un bambino sano a termine sono normalmente già chiuse. La valutazione delle strutture della fossa posteriore attraverso il foro magno può risultare difficoltosa a causa della gravità delle condizioni del neonato.

La neurosonografia fornisce una valutazione qualitativa dello stato delle strutture contenenti liquido cerebrospinale (sistema ventricolare del cervello, cisterne, spazio subaracnoideo, cavità del setto pellucido e cavità di Verga); strutture periventricolari; grandi vasi cerebrali e plessi corioidei; talamo ottico e nuclei della base; strutture del tronco encefalico e formazioni della fossa cranica posteriore (cervelletto) e ossa del cranio.

Per ottenere le immagini vengono utilizzate una serie di sezioni ecografiche nei piani frontale e sagittale-parasagittale.

1. F-1. Sezione dei lobi frontali. In essa, le formazioni ossee sono rappresentate da strutture iperecogene chiare delle ossa frontale, etmoide e orbitale. La scissura interemisferica e il sacco falciforme sono chiaramente visibili come una struttura mediana iperecogena che divide l'encefalo negli emisferi destro e sinistro. Lateralmente alla scissura, su entrambi i lati, si individuano aree di ecogenicità moderatamente aumentata: i centri semiovali.
2. F-2. Sezione attraverso i corni anteriori dei ventricoli laterali. Su entrambi i lati della scissura interemisferica, si rivelano sottili strutture anecogene dei corni anteriori dei ventricoli laterali, separate da un setto trasparente. La falce cerebrale è situata medialmente al di sopra del corpo calloso, che è visualizzato come una linea orizzontale ipoecogena, delimitata dal tetto dei ventricoli laterali e dal setto trasparente. La pulsazione delle arterie cerebrali anteriori è notata al di sopra del corpo calloso. I nuclei caudati presentano un'ecogenicità leggermente aumentata e sono localizzati simmetricamente sotto le pareti inferiori dei ventricoli laterali. Le strutture ossee iperecogene sono rappresentate dalle ossa parietali e dalle ali dello sfenoide.
3. F-3. Sezione a livello delle aperture interventricolari (aperture di Monroe) e del terzo ventricolo. In questa sezione, i corni anteriori dei ventricoli laterali vengono rilevati come strette strutture anecogene simmetricamente disposte. Muovendo il sensore in avanti e indietro, vengono visualizzate aperture interventricolari anecogene lineari che collegano i ventricoli laterali e il terzo ventricolo, quest'ultimo definito come una sottile striscia anecogena verticale tra i talami. A sinistra e a destra, sotto la parete inferiore dei corni anteriori dei ventricoli laterali, viene rilevato un ecocomplesso del nucleo caudato (nucleus caudatus), al di sotto del tegmento (putamen) e del globo pallido (globus palidum). I solchi laterali vengono visualizzati come strutture laterali a forma di Y simmetricamente disposte, in cui la pulsazione delle arterie cerebrali medie è visibile durante l'esame in tempo reale. Al di sopra del corpo calloso, perpendicolarmente alla scissura interemisferica, si determinano strutture lineari ecopositive del solco cingolato. Nel parenchima degli emisferi cerebrali destro e sinistro, sono chiaramente visibili le circonvoluzioni iperecogene curve dell'ippocampo. Tra di esse, pulsano i vasi del circolo arterioso cerebrale (circolo di Willis). Le strutture ossee sono rappresentate dalle ossa parietali e temporali iperecogene.
4. F-4. Sezione attraverso i corpi dei ventricoli laterali. In questa sezione, sono visualizzati i corpi anecogeni dei ventricoli laterali situati su entrambi i lati della scissura interemisferica. Il corpo calloso è rappresentato da una struttura ipoecogena lungo la linea mediana, al di sopra della quale viene determinata la pulsazione delle arterie cerebrali anteriori. I plessi vascolari iperecogeni si trovano alla base dei ventricoli laterali, il tronco encefalico e il quarto ventricolo sono visualizzati verticalmente. Tra le circonvoluzioni dell'ippocampo e il tentorio del cervelletto si trovano i corni inferiori (temporali) dei ventricoli laterali, il cui lume non è normalmente visibile. Il nucleo caudato e quello basale (tegmento, globo pallido) sono determinati accanto ai tubercoli ottici. I solchi laterali sono visualizzati come strutture simmetriche a forma di Y nella fossa cranica media. Nella fossa cranica posteriore, il tentorio e il verme del cervelletto risultano essere dotati di aumentata ecogenicità, gli emisferi cerebellari risultano meno ecogeni; la grande cisterna dell'encefalo situata sotto il cervelletto risulta anecogena.
5. F-5. Sezione del triangolo dei ventricoli laterali. All'ecogramma, la cavità dei ventricoli laterali è parzialmente o completamente riempita da plessi vascolari (coroidei) iperecogeni e simmetrici, normalmente omogenei e con un contorno netto e uniforme. Una piccola striscia anecogena di liquido cerebrospinale è visibile attorno ai plessi vascolari nei ventricoli laterali. L'asimmetria ammissibile dei plessi è di 3-5 mm. La scissura interemisferica è localizzata medialmente sotto forma di una struttura lineare iperecogena. Il verme e il tentorio del cervelletto sono localizzati nella fossa cranica posteriore.
6. F-6. Sezione dei lobi occipitali. Le ossa parietali e occipitali iperecogene sono chiaramente visualizzate. La sottile struttura lineare mediana rappresenta la scissura interemisferica e la falce del corpo della dura madre. Il pattern di circonvoluzioni e solchi è visibile nel parenchima dei lobi occipitali del cervello.

Per ottenere una sezione sagittale media (C-1), il sensore deve essere posizionato rigorosamente sul piano sagittale. Le sezioni sul piano parasagittale (C2-4) si ottengono inclinando successivamente di 10-15° (sezione attraverso l'incisura caudo-talamica), 15-20° (sezione attraverso il ventricolo laterale) e 20-30° (sezione attraverso l'"isolotto") rispetto al piano di scansione sagittale negli emisferi cerebrali destro e sinistro.

1. C-1. Sezione sagittale mediana. Le strutture ossee iperecogene sono rappresentate dall'etmoide e dallo sfenoide, la fossa cranica posteriore è limitata dall'osso occipitale. Il corpo calloso è visualizzato come una struttura arcuata a ridotta ecogenicità ed è costituito dal ginocchio, dal tronco e dallo splenio. Nel suo margine superiore, lungo il solco del corpo calloso, si determina la pulsazione del ramo dell'arteria cerebrale anteriore, l'arteria pericallosa. Sopra il corpo calloso si trova il giro del cingolo, sotto di esso si trovano le cavità anecogene del setto pellucido e del verge, che possono essere separate da una sottile striscia iperecogena. Nella maggior parte dei casi, queste strutture anatomiche sono chiaramente visibili nei neonati prematuri. Il III ventricolo è anecogeno, di forma triangolare, con l'apice rivolto verso la fossa ipofisaria. La sua forma è dovuta alla presenza dei processi infundibolare e sopraottico. Sono visibili le principali cisterne cerebrali: interpeduncolare, quadrigeminale e cerebromidollare. La parete posteriore del recesso ipotalamico delimita la cisterna interpeduncolare. L'elevata ecogenicità di questa cisterna è dovuta ai numerosi rami dell'arteria basilare e ai setti della coroide. Dietro la cisterna interpeduncolare si trovano i peduncoli cerebrali a bassa ecogenicità, nel cui spessore si trova l'acquedotto, quest'ultimo normalmente quasi invisibile. Inferiormente e anteriormente si trova l'area del ponte, rappresentata da una zona di aumentata ecogenicità. Il ventricolo IV, anecogeno, di forma triangolare, è situato sotto il ponte, il cui apice sporge nel verme cerebellare iperecogeno. Tra la superficie inferiore del verme cerebellare, la superficie posteriore del midollo allungato e la superficie interna dell'osso occipitale si trova la grande cisterna anecogena (cisterna magna). Nel parenchima cerebrale sono visibili i solchi cingolato, calcarino e occipitotemporale ad elevata ecogenicità. La pulsazione delle arterie anteriore, media, posteriore e basilare è chiaramente visibile.
2. C-2. Sezione dell'incisura caudotalamica. L'ecogramma mostra l'incisura caudotalamica che separa la testa del nucleo caudato dal talamo.
3. C-3. Sezione del ventricolo laterale dell'encefalo. Durante l'esame, vengono visualizzate le sezioni anecogene del ventricolo laterale: i corni anteriore, posteriore e inferiore, il corpo e il triangolo che circonda il talamo e i gangli della base. Nella cavità del ventricolo laterale è presente un plesso vascolare omogeneo e iperecogeno con un contorno liscio e ovale. Nel corno anteriore, il plesso vascolare è assente. Nel corno posteriore, si nota spesso il suo ispessimento ("glomo"). Intorno al ventricolo, nella regione periventricolare, si nota un moderato aumento dell'ecogenicità su entrambi i lati.
4. C-4. Sezione attraverso l'"isolotto". La sezione attraversa la regione anatomica dell'"isolotto", nel cui parenchima sono visibili le strutture iperecogene dei solchi laterali e dei piccoli solchi.

Una caratteristica del cervello dei neonati prematuri è la visualizzazione della cavità del setto pellucido e della cavità del verge. Inoltre, nei neonati nati tra la 26a e la 28a settimana di gestazione, si osserva un ampio spazio subaracnoideo. Nei neonati prematuri - tra la 26a e la 30a settimana di gestazione - il solco laterale (silviano) è rappresentato da un complesso di iperecogenicità, che ricorda la forma di un triangolo o di una "bandiera" a causa dell'insufficiente formazione delle strutture cerebrali che dividono i lobi frontale e temporale. Nei neonati prematuri fino alla 34a-36a settimana di gestazione, si osservano zone simmetriche di iperecogenicità (alone periventricolare) nella regione periventricolare, associate alle peculiarità dell'afflusso sanguigno in questa zona. A causa dei diversi ritmi di maturazione del cervello e del sistema ventricolare, le dimensioni relative dei ventricoli laterali in un neonato prematuro, come in un feto, sono significativamente maggiori rispetto a quelle di un neonato maturo a termine.

Nei bambini dopo il primo mese di vita, le caratteristiche ecografiche delle strutture anatomiche cerebrali normali dipendono, innanzitutto, dall'età gestazionale alla nascita. Nei bambini di età superiore ai 3-6 mesi, è spesso visibile sul piano coronale una scissura interemisferica "sdoppiata". Le dimensioni della cisterna maggiore dopo 1 mese di vita non dovrebbero superare i 3-5 mm. Se le dimensioni della cisterna dalla nascita rimangono superiori a 5 mm o aumentano, è necessario eseguire una RM per escludere patologie della fossa cranica posteriore e, in primo luogo, un'ipoplasia cerebellare.

Nella misurazione dei ventricoli cerebrali (ventricolometria), le dimensioni più stabili sono il corno anteriore (profondità 1-2 mm) e il corpo (profondità non superiore a 4 mm) del ventricolo laterale. I corni anteriori vengono misurati sul piano coronarico in sezioni attraverso i corni anteriori, le aperture interventricolari, il corpo viene misurato in una sezione attraverso i corpi dei ventricoli laterali. Il terzo ventricolo viene misurato sul piano coronarico in una sezione attraverso l'apertura interventricolare e ha una dimensione di 2-4 (2,0 ± 0,45) mm. La valutazione delle dimensioni del quarto ventricolo è difficile; si presta attenzione alla sua forma, struttura ed ecogenicità, che possono variare significativamente in caso di anomalie dello sviluppo cerebrale.

Tecnica di scansione

Se disponibile, utilizzare un sensore da 7,5 MHz: se disponibile, è possibile utilizzare un sensore da 5 MHz.

Sezione sagittale: posizionare il trasduttore centralmente sulla fontanella anteriore con il piano di scansione sull'asse longitudinale della testa. Inclinare il trasduttore verso destra per visualizzare il ventricolo destro, quindi verso sinistra per visualizzare il ventricolo sinistro.

Taglio frontale: ruotare la sonda di 90° in modo che il piano di scansione sia trasversale, inclinare la sonda in avanti e indietro.

Sezione assiale: posizionare il trasduttore direttamente sopra l'orecchio e inclinare il piano di scansione verso l'alto, verso la volta cranica, e verso il basso, verso la base del cranio. Ripetere l'esame sull'altro lato.

Anatomia normale della linea mediana

Nell'80% dei neonati, la struttura fluida della cavità del setto pellucido crea una struttura mediana. Al di sotto della cavità, si osserva la cavità triangolare fluida del terzo ventricolo, e le strutture circostanti sono costituite da tessuto cerebrale normale di varia ecogenicità.

Sezione sagittale

Le sezioni oblique su ciascun lato del cervello dovrebbero essere utilizzate per visualizzare i ventricoli laterali a forma di "U" rovesciata. È importante visualizzare la struttura del talamo e del nucleo caudato al di sotto dei ventricoli, poiché questa è l'area del cervello più spesso colpita da emorragie.

Inclinando il sensore è possibile ottenere un'immagine dell'intero sistema ventricolare.

Un plesso vascolare ecogeno può essere visualizzato nel vestibolo e nelle corna temporali.

Sezione frontale

Sono necessarie più sezioni con angolazioni diverse, individuali per ciascun paziente, per visualizzare il sistema ventricolare e le strutture cerebrali adiacenti. Utilizzare l'angolo di scansione ottimale per esaminare ciascuna area specifica del cervello.

Sezione assiale

Innanzitutto è necessario ottenere un'immagine dei peduncoli cerebrali sotto forma di strutture che ricordano la forma di un cuore, nonché un'immagine delle strutture pulsanti: i vasi del circolo di Willis, utilizzando le sezioni più basse.

Le sezioni successive, leggermente più in alto, mostreranno il talamo e la struttura centrale della falce cerebrale.

Le sezioni più alte (superiori) forniranno un'immagine delle pareti dei ventricoli laterali. In queste sezioni è possibile misurare i ventricoli e i corrispondenti emisferi cerebrali.

Il rapporto tra il diametro ventricolare e quello emisferico non deve essere superiore a 1:3. Se questo rapporto è maggiore, potrebbe essere presente idrocefalo.