Vaiolo: epidemiologia, patogenesi, forme

Il vaiolo (latino: variola, variola major) è un'infezione virale antroponomica particolarmente pericolosa, con meccanismo di trasmissione del patogeno tramite aerosol, caratterizzata da grave intossicazione, febbre a due ondate ed esantema vescicolo-pustoloso ed enantema.

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Epidemiologia del vaiolo

La fonte e il serbatoio del patogeno è il paziente dagli ultimi giorni del periodo di incubazione fino alla completa guarigione (i pazienti rappresentano il pericolo maggiore dal 3° all'8° giorno di malattia).

Il meccanismo di infezione da vaiolo è l'aerosol. L'agente patogeno si trasmette attraverso goccioline o polvere trasportate dall'aria. Fattori di trasmissione: aria, polvere, biancheria intima e biancheria da letto infettate dal virus. L'infezione è possibile attraverso la congiuntiva, la pelle lesa; nelle donne in gravidanza, l'infezione transplacentare del feto. Anche i cadaveri di coloro che sono morti di vaiolo rappresentano un rischio epidemico. La suscettibilità naturale delle persone raggiunge il 95%. Dopo la malattia, di norma, si sviluppa un'immunità persistente, ma è possibile anche una seconda malattia (nello 0,1-1% di coloro che l'hanno contratta). Il vaiolo è una malattia altamente contagiosa. Un elevato livello di morbilità con natura epidemica e aumenti ciclici ogni 6-8 anni è stato registrato in paesi di Africa, Sud America e Asia. I bambini di età compresa tra 1 e 5 anni sono stati i più frequentemente infettati. Nei paesi endemici, è stato osservato un aumento della morbilità nel periodo inverno-primavera.

L'ultimo caso di vaiolo fu segnalato il 26 ottobre 1977. Nel 1980, l'OMS certificò l'eradicazione del vaiolo in tutto il mondo. Nel 1990, il Comitato dell'OMS sulle infezioni da Orthopoxvirus raccomandò, in via eccezionale, la vaccinazione dei ricercatori che lavoravano con Orthopoxvirus patogeni (incluso il virus del vaiolo) in laboratori specializzati e in caso di epidemie di vaiolo delle scimmie.

Quando vengono identificati pazienti affetti da vaiolo o quando si sospetta la malattia, vengono istituite misure restrittive complete (quarantena). Le persone in contatto vengono isolate in un reparto di osservazione specializzato per 14 giorni. Per la prevenzione d'urgenza del vaiolo, si utilizzano metisazone e ribavirina (virazol) a dosi terapeutiche, in associazione con il vaccino contro il vaiolo.

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Quali sono le cause del vaiolo?

Il vaiolo è causato da un grande virus a DNA, l'Orthopoxvirus variola, appartenente alla famiglia Poxviridae del genere Orthopoxvirus. I virioni, a forma di mattone, misurano 250-300x200x250 nm. Il virione ha una struttura complessa. All'esterno è presente una membrana che si forma all'uscita dalla cellula. La membrana lipoproteica esterna, che include glicoproteine, è assemblata nel citoplasma attorno al nucleo. Il complesso nucleoproteico, racchiuso nella membrana interna, è costituito da proteine e da una molecola di DNA lineare a doppio filamento con estremità chiuse covalentemente.

Il virus del vaiolo ha quattro antigeni principali: l'antigene ES precoce, che si forma prima della sintesi del DNA virale; l'antigene LS genere-specifico, che è un polipeptide non strutturale; l'antigene nucleoproteico gruppo-specifico NP (che produce anticorpi neutralizzanti il virus), che è costituito da un certo numero di polipeptidi strutturali; l'emoagglutinina specie-specifica, una glicoproteina, che è localizzata nella membrana lipoproteica del virione.

Le principali proprietà biologiche importanti nella diagnosi di laboratorio del vaiolo:

• durante la riproduzione nel citoplasma delle cellule epiteliali si formano delle inclusioni citoplasmatiche specifiche: inclusioni B (virosomi) o corpi di Guarnieri;
• Sulla membrana corion-allantoidea degli embrioni di pollo, il virus si moltiplica formando delle piccole chiazze bianche, monomorfe e a forma di cupola;
• ha un'attività emoagglutinante moderata;
• provoca un'azione citopatica e il fenomeno dell'emosorbimento nelle cellule della linea trapiantata di reni di embrioni di maiale.

L'agente eziologico del vaiolo è altamente resistente ai fattori ambientali. Nelle croste di vaiolo a temperatura ambiente, il virus sopravvive fino a 17 mesi; a -20 °C - 26 anni (periodo di osservazione), in un ambiente secco a 100 °C viene inattivato dopo 10-15 minuti, a 60 °C - dopo 1 ora. Muore sotto l'effetto di una soluzione di cloramina all'1-2% dopo 30 minuti, e di una soluzione di fenolo al 3% - dopo 2 ore.

Patogenesi del vaiolo

Con il meccanismo di infezione aerosolica, vengono colpite le cellule della mucosa del rinofaringe, della trachea, dei bronchi e degli alveoli. Entro 2-3 giorni, il virus si accumula nei polmoni e penetra nei linfonodi regionali, dove si replica attivamente. Attraverso il circolo linfatico e sanguigno (viremia primaria), entra nella milza, nel fegato e nei macrofagi liberi del sistema linfatico, dove si moltiplica. Dopo 10 giorni, si sviluppa una viremia secondaria. Le cellule della pelle, dei reni, del sistema nervoso centrale e di altri organi interni vengono infettate e compaiono i primi segni della malattia. Il tropismo del virus per le cellule della pelle e delle mucose porta allo sviluppo di elementi tipici del vaiolo. Si sviluppano alterazioni distrofiche negli organi parenchimatosi. Nel vaiolo emorragico, i vasi vengono colpiti con lo sviluppo di CID.

Sintomi del vaiolo

Il periodo di incubazione del vaiolo dura in media 10-14 giorni (da 5 a 24 giorni). Con il vaioloide - 15-17 giorni, con l'alastrim - 16-20 giorni.

Il decorso del vaiolo è suddiviso in quattro periodi: prodromico (2-4 giorni), periodo di eruzione cutanea (4-5 giorni), periodo di suppurazione (7-10 giorni) e convalescenza (30-40 giorni). Durante il periodo prodromico, la temperatura sale improvvisamente a 39-40 °C con brividi, e si manifestano i seguenti sintomi del vaiolo: forte mal di testa, mialgia, dolore nella regione lombare e addominale, nausea e talvolta vomito. In alcuni pazienti, al 2-3° giorno, compaiono i sintomi tipici del vaiolo nella zona del triangolo femorale di Simon e dei triangoli toracici: eruzione cutanea prodromica simile al morbillo o alla scarlattina (radice di rosa). Dal 3-4° giorno di malattia, sullo sfondo di un calo della temperatura, compare una vera e propria eruzione cutanea, che indica l'inizio del periodo di eruzione cutanea. L'eruzione si diffonde in modo centrifugo: viso → tronco → arti. Gli elementi dell'eruzione cutanea subiscono un'evoluzione caratteristica: macula (macchia rosa) → papula → vescicola (vescicole multicamerali con una depressione ombelicata al centro, circondate da una zona iperemica) → pustola → croste. In un'area, l'eruzione cutanea è sempre monomorfa. Sono presenti più elementi esantematici sul viso e sugli arti, comprese le superfici palmari e plantari. L'enantema è caratterizzato dalla rapida trasformazione delle vescicole in erosioni e ulcere, accompagnate da dolore durante la masticazione, la deglutizione e la minzione. Dal 7° al 9° giorno, durante il periodo di suppurazione, le vescicole si trasformano in pustole. La temperatura aumenta bruscamente e i sintomi di intossicazione aumentano.

Entro il 10°-14° giorno, le pustole iniziano a seccarsi e a trasformarsi in croste giallo-marroni, poi nere, accompagnate da un prurito cutaneo lancinante. Entro il 30°-40° giorno di malattia, durante il periodo di convalescenza, si verifica una desquamazione, a volte lamellare, e le croste cadono, formando cicatrici radiose di colore rosa, che successivamente diventano pallide, conferendo alla pelle un aspetto ruvido.

Classificazione del vaiolo

Esistono diverse classificazioni cliniche del vaiolo. La più utilizzata è la classificazione di Rao (1972), riconosciuta dai comitati dell'OMS, e la classificazione in base alla gravità delle forme cliniche.

Classificazione dei tipi clinici del vaiolo (variola major) con le principali caratteristiche del decorso secondo Rao (1972)

Tipo (forma)	Sottotipi (variante)	Caratteristiche cliniche	Mortalità, %
			Nelle persone non vaccinate	Nelle persone vaccinate
Normale	Drenare	Eruzione cutanea confluente sul viso e sulle superfici estensorie delle estremità, discreta - su altre parti del corpo	62.0	26.3
	Semi-drenante	Eruzione cutanea confluente sul viso ed eruzione cutanea discreta sul corpo e sugli arti	37.0	84
	Discreto	Le cicatrici sono sparse su tutto il corpo. Tra di esse c'è pelle inalterata.	9.3	0,7
Modificato (varioloide)	Drenare Semi-drenante Discreto	È caratterizzata da un decorso accelerato e dall'assenza di sintomi di intossicazione.	0	0
Vaiolo senza eruzione cutanea		Nonostante la febbre e i sintomi prodromici, non si osserva alcuna eruzione cutanea vaiolosa. La diagnosi è confermata sierologicamente.	0	0
Piatto	Drenare Semi-drenante Discreto	Elementi di eruzione cutanea piatta	96,5	66.7
Emorragico	Presto	Emorragie sulla pelle e sulle mucose già in fase prodromica	100,0	100,0
	Tardi	Emorragie sulla pelle e sulle mucose dopo la comparsa di un'eruzione cutanea	96,8	89,8

Classificazione della gravità delle forme cliniche del vaiolo con le principali caratteristiche del decorso

Modulo	Gravità	Caratteristiche cliniche
"Grande vaiolo" (Variola major)
Emorragica (Variola haemorrhagica s. nigra)	Pesante	1 Le emorragie da porpora vaiolosa (Purpura variolosa) si osservano già nella fase prodromica. Un esito fatale è possibile prima della comparsa dell'eruzione cutanea. 2 Eruzione pustolosa emorragica "vaiolo nero" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fenomeni di diatesi emorragica si verificano durante il periodo di suppurazione delle pustole
Prugna (Variola confluens)	Pesante	Gli elementi dell'eruzione cutanea si fondono formando vesciche continue piene di pus.
Comune (Variola vera)	Medio-pesante	Corrente classica
Varioloide - vaiolo nelle persone vaccinate (Variolosi)	Facile	Nel periodo prodromico, i sintomi sono debolmente espressi. La febbre subfebbrile dura 3-5 giorni. Il periodo di eruzioni cutanee si verifica tra il 2° e il 4° giorno di malattia: le macule si trasformano in papule e vescicole senza formazione di pustole.
Vaiolo senza eruzione cutanea (Variola sine exantemate)	Leggero	Intossicazione generalizzata, mal di testa, mialgia e dolore al sacro sono debolmente espressi. La temperatura corporea è subfebbrile. La diagnosi è confermata sierologicamente.
Vaiolo senza febbre (Variola afebnlis)	Facile	Non ci sono sintomi di intossicazione. Progressione accelerata
"Variola minor"
Alastrim - vaiolo bianco (Alastrim)	Facile	Nella fase prodromica, tutti i sintomi sono evidenti, ma al terzo giorno dall'esordio della malattia, la temperatura si normalizza e compare un'eruzione vescicolare, che conferisce alla pelle l'aspetto di schizzi di soluzione di calce. Non si formano pustole. La seconda ondata febbrile è assente.

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Complicazioni del vaiolo

• Primarie: shock tossico infettivo, encefalite, meningoencefalite, panoftalmite.
• Secondarie (associate all'aggiunta di un'infezione batterica): irite, cheratite, sepsi, broncopolmonite, pleurite, endocardite, flemmone, ascessi, ecc.

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Mortalità

Il tasso di mortalità per il vaiolo classico (ordinario) e per l'alastrim tra i non vaccinati è stato rispettivamente del 28% e del 2,5%. Per il vaiolo emorragico e quello piatto, il 90-100% dei pazienti è deceduto, per il vaiolo confluente il 40-60% e per quello moderatamente grave il 9,5%. Non sono stati registrati esiti fatali per il vaiolo varioloide, il vaiolo senza rash e il vaiolo senza febbre.

Diagnosi del vaiolo

La diagnosi del vaiolo consiste nell'esame virologico di raschiati papulari, contenuto di eruzioni cutanee, strisci buccali e strisci nasofaringei utilizzando embrioni di pollo o colture cellulari sensibili, con identificazione obbligatoria in Infermieristica. Il test ELISA viene utilizzato per identificare gli antigeni virali nel materiale in esame e per rilevare anticorpi specifici nel siero sanguigno prelevato durante il ricovero e 10-14 giorni dopo.

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Diagnosi differenziale del vaiolo

La diagnosi differenziale del vaiolo si effettua con la varicella, il vaiolo delle scimmie, la rickettsiosi vescicolare (caratterizzata da sintomatologia primaria e linfoadenite regionale), il pemfigo a eziologia sconosciuta (caratterizzato dalla sintomatologia di Nikolsky e dalla presenza di cellule acantolitiche negli strisci-impronte). Nel periodo prodromico e in presenza di porpora vaiolosa, con malattie febbrili accompagnate da un'eruzione cutanea puntiforme o petecchiale (meningococcemia, morbillo, scarlattina, febbre emorragica).

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Trattamento del vaiolo

Regime e dieta

I pazienti vengono ricoverati per 40 giorni dall'insorgenza della malattia. Riposo a letto (fino alla caduta delle croste). Si raccomandano bagni d'aria per ridurre il prurito cutaneo. La dieta è delicata sia meccanicamente che chimicamente (tabella n. 4).

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Trattamento farmacologico del vaiolo

Trattamento eziotropico del vaiolo:

• methisazone 0,6 g (bambini - 10 mg per 1 kg di peso corporeo) 2 volte al giorno per 4-6 giorni:
• ribavirina (virazolo) - 100-200 mg/kg una volta al giorno per 5 giorni;
• immunoglobuline anti-vaiolo - 3-6 ml per via intramuscolare;
• prevenzione delle infezioni batteriche secondarie: penicilline semisintetiche, macrolidi, cefalosporine.

Trattamento patogenetico del vaiolo:

• farmaci cardiovascolari;
• terapia vitaminica;
• agenti desensibilizzanti;
• soluzioni di glucosio-sale e poliioniche;
• glucocorticoidi.

Trattamento sintomatico del vaiolo:

• analgesici;
• sonniferi;
• Trattamento locale: cavità orale con soluzione di bicarbonato di sodio all'1% 5-6 volte al giorno, e prima dei pasti - 0,1-0,2 g di benzocaina (anestetico), occhi - soluzione di solfacil sodico al 15-20% 3-4 volte al giorno, palpebre - soluzione di acido borico all'1% 4-5 volte al giorno, elementi di eruzione cutanea - soluzione di permanganato di potassio al 3-5%. Durante il periodo di formazione delle croste, si utilizza un unguento al mentolo all'1% per ridurre il prurito.

Osservazione ambulatoriale

Non regolamentato.

Qual è la prognosi del vaiolo?

Il vaiolo ha una prognosi diversa, che dipende dalla forma clinica del vaiolo.