Infezioni nosocomiali

Un'infezione nosocomiale (dal latino nosocomium - ospedale e dal greco nosokomeo - prendersi cura di un paziente; sinonimi: infezioni nosocomiali, infezioni ospedaliere, infezioni correlate all'assistenza sanitaria) è qualsiasi malattia infettiva clinicamente riconoscibile che si sviluppa in un paziente a seguito della sua visita in ospedale per cure mediche o del suo ricovero, nonché qualsiasi malattia infettiva di un dipendente ospedaliero sviluppatasi a seguito del suo lavoro in questa struttura, indipendentemente dal momento dell'insorgenza dei sintomi (dopo o durante un ricovero ospedaliero) - Ufficio regionale per l'Europa dell'OMS, 1979. Le infezioni sono considerate nosocomiali se si sviluppano almeno 48 ore dopo il ricovero in clinica (esclusi i casi in cui il paziente viene ricoverato in una struttura medica durante il periodo di incubazione di una malattia infettiva, la cui durata è superiore a 48 ore).

Le infezioni nosocomiali includono anche i casi in cui un paziente viene ricoverato in ospedale con un'infezione conclamata, conseguenza di un precedente ricovero ospedaliero.

Le infezioni nosocomiali (IN) rappresentano un grave problema medico, sociale, economico e legale nelle unità di terapia intensiva di tutto il mondo. La loro frequenza dipende dal profilo e dalle caratteristiche architettoniche e tecniche dell'unità, nonché dall'adeguatezza del programma di controllo delle infezioni, e si attesta in media sull'11%. Lo sviluppo di complicanze infettive in un paziente in terapia intensiva aumenta significativamente la mortalità, la durata e i costi del trattamento ospedaliero.

La prevalenza delle infezioni nosocomiali associate all'uso di diverse tecniche invasive viene calcolata utilizzando la formula:

Numero di infezioni nosocomiali in un dato periodo x 1000 - numero totale di giorni di utilizzo del dispositivo invasivo

Secondo la sorveglianza epidemiologica delle infezioni nosocomiali negli Stati Uniti (2002) della National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), il tasso di prevalenza delle infezioni nosocomiali nelle unità di terapia intensiva "miste" degli ospedali clinici, calcolato utilizzando la formula di cui sopra, è 5,6 per NIVL, 5,1 per le infezioni del tratto urinario e 5,2 per le infezioni angiogeniche associate al catetere ogni 1000 giorni di utilizzo/procedura del dispositivo.

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Struttura nosologica delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva

• Polmonite nosocomiale, compresa quella associata alla ventilazione meccanica.
• Tracheobronchite nosocomiale.
• Infezioni del tratto urinario.
• Infezioni angiogeniche.
• Infezioni intra-addominali.
• Infezioni del sito chirurgico.
• Infezioni dei tessuti molli (cellulite, ascessi post-iniezione, piaghe da decubito infette).
• Sinusite nosocomiale.
• Meningite nosocomiale.
• Fonti di infezione nosocomiale nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.
• Fonte endogena (~4/5) - la microflora del paziente, presente prima del ricovero e acquisita in ospedale
  • pelle, denti, rinofaringe, seni paranasali, orofaringe, tratto gastrointestinale, apparato genitourinario, altri focolai di infezione.
• Fonte esogena (~1/5)
  • personale medico, altri pazienti, apparecchiature mediche, strumenti, articoli per la cura, aria, aerosol e gas contaminati, cateteri e siringhe non sterili, acqua e prodotti alimentari.

I patogeni che vivono nei serbatoi esogeni ed endogeni interagiscono dinamicamente. Un'infezione causata dalla penetrazione di un patogeno da una fonte endogena in un paziente può portare a un'epidemia di infezione nosocomiale nel reparto a causa di infezioni crociate. Questo fenomeno consiste nella trasmissione del patogeno da un paziente all'altro attraverso un serbatoio intermedio, costituito da apparecchiature mediche, materiali di consumo, mani e guanti del personale medico. La letteratura scientifica contiene indicazioni sul ruolo dei telefoni cellulari e dei fonendoscopi nella diffusione della microflora ospedaliera.

La traslocazione di batteri opportunisti dal tratto gastrointestinale svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi delle infezioni nosocomiali. Sotto l'influenza di stress chirurgico, traumi, disturbi emodinamici e metabolici e altre condizioni patologiche, si sviluppa ischemia intestinale, che porta a danni agli enterociti e all'interruzione delle loro funzioni motorie, secretorie e di barriera. Si verifica una colonizzazione retrograda del tratto gastrointestinale superiore da parte di microrganismi patogeni, nonché la traslocazione di batteri e delle loro tossine nel flusso sanguigno portale e sistemico.

L'analisi batteriologica polisistemica sui pazienti ricoverati in terapia intensiva ha confermato che la dinamica della contaminazione della cavità addominale, del tratto gastrointestinale, del flusso sanguigno, delle vie urinarie e del tessuto polmonare dipende dall'insufficienza morfofunzionale dell'intestino.

Lo sviluppo di un'infezione nosocomiale in un paziente ricoverato in terapia intensiva è conseguenza di uno squilibrio tra i fattori di aggressione dei microrganismi (adesività, virulenza, capacità di formare biofilm, sistema del “quorum sensing”, induzione della citochinogenesi, rilascio di endo- ed esotossine) e i fattori di difesa anti-infettiva del paziente (adeguatezza funzionale delle barriere meccaniche e fisiologiche, immunità innata e acquisita).

Struttura microbiologica delle infezioni nosocomiali nelle unità di terapia intensiva

• batteri Gram-positivi
  • S aureus,
  • ConNS,
  • enterococchi.
• batteri Gram-negativi
  • Enterobatteriacee (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
  • batteri non fermentanti (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • anaerobi (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Funghi
  • Candida spp,
  • Specie di Aspergillus
• Virus
  • virus dell'epatite B e C,
  • HIV,
  • virus dell'influenza,
  • Virus respiratorio sinciziale,
  • virus dell'herpes.
• Altri microrganismi
  • Legionella spp,
  • M. tubercolosi,
  • Salmonella spp.

Oltre il 90% di tutte le infezioni nosocomiali è di origine batterica. I patogeni delle infezioni nosocomiali sono caratterizzati da una maggiore resistenza ai farmaci antimicrobici. Dal 50 al 100% dei ceppi di stafilococchi nosocomiali è resistente all'oxacillina e ad altri ß-lattamici, gli enterococchi mostrano un'elevata resistenza ad ampicillina, gentamicina e cefalosporine, in letteratura straniera sono riportati ceppi resistenti alla vancomicina, tra i rappresentanti della famiglia delle Enterobacteriaceae esiste un'elevata percentuale di produttori di ß-lattamasi a spettro esteso, i patogeni Gram-negativi non fermentanti hanno il maggiore potenziale di sviluppare resistenza agli antibiotici: la maggior parte dei ceppi è insensibile alle penicilline anti-Pseudomonas, alle cefalosporine, agli aminoglicosidi, ai fluorochinoloni e, in alcuni casi, ai carbapenemi. La struttura microbica e la resistenza agli antibiotici dei patogeni che causano infezioni nosocomiali variano a seconda del profilo ospedaliero, del profilo microbico di un reparto specifico e dell'ospedale nel suo complesso, pertanto è necessario effettuare un monitoraggio microbiologico locale.

Nel trattamento delle infezioni nosocomiali è opportuno distinguere tra terapia empirica e terapia eziotropica.

La scelta dei farmaci per la terapia empirica è un compito complesso, poiché dipende dalla resistenza agli antibiotici dei microrganismi in una particolare struttura medica, nonché dalla presenza di malattie concomitanti, dall'eziologia mono o polimicrobica dell'infezione e dalla sua localizzazione. È stato dimostrato che una scelta inadeguata del regime di terapia antimicrobica empirica aumenta la mortalità nei pazienti con infezioni nosocomiali di oltre 4 volte (RR - 4,8, IC 95% - 2,8-8,0, p <0,001). Al contrario, un'adeguata terapia antimicrobica iniziale ha un effetto protettivo (RR - 0,27, IC 95% - 0,17-0,42, p <0,001). È necessario sottolineare l'indubbia importanza dell'analisi microbiologica rapida con colorazione di Gram del materiale clinico ottenuto prima della nomina o della modifica del regime di terapia antibatterica. Questo metodo consente di ottenere rapidamente informazioni sul sospetto agente patogeno e di pianificare in modo differenziato la terapia antibatterica già in una fase precoce.

Sulla base dei risultati dello studio dello spettro dei patogeni delle principali infezioni nosocomiali e della loro sensibilità ai farmaci antimicrobici, è possibile proporre schemi di terapia antibatterica empirica per le complicanze infettive ospedaliere nelle unità di terapia intensiva.

Schemi di terapia antibatterica empirica per le infezioni nosocomiali in terapia intensiva

Localizzazione	Risultato della colorazione di Gram	Principali agenti patogeni	Farmaci di scelta
polmonite nosocomiale	+	S. aureus	Vancomicina Linezolid
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Carbapenemi Cefepime + amikacina Cefolerazone/sulbactam ± amikacina
infezioni intra-addominali	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vancomicina Linezolid
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Carbapenemi Cefepime + amikacina Cefolerazone/sulbactam + amikacina
infezioni delle ferite	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vancomicina Linezolid
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Carbapenemi ± aminoglicosidi (amikacina) Cefepime + amikacina Cefolerazone/sulbactam
Infezioni angiogeniche	+	S. aureus	Vancomicina Linezolid
infezioni del tratto urinario	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vancomicina Linezolid
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Fluorochinoloni** Carbapenemi Cefepime Cefolerazone/sulbactam
	Non verniciato	Candida spp.	Fluconazolo

• * Se si sospetta una flora mista aerobica-anaerobica, è consigliabile includere nei regimi terapeutici antibatterici iniziali farmaci con attività antianaerobica (che non hanno una propria attività antianaerobica).
• ** Levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina.

Per la terapia mirata delle infezioni ospedaliere con eziologia accertata, sono stati sviluppati i seguenti regimi di terapia antimicrobica

Terapia eziotropica delle complicanze infettive ospedaliere

A. baumannii	Imipenem	0,5 g 4 volte al giorno
	Meropenem	0,5 g 4 volte al giorno
	Cefoperazone/sulbactam	4 g 2 volte al giorno
	Ampicillina/sulbactam	1,5 g 3-4 volte al giorno
R. aeruginosa	Imipenem	1 g 3 volte al giorno
	Meropenem	1 g 3 volte al giorno
	Cefepime ± amikacina	2 g 3 volte al giorno 15 mg/kg al giorno
	Ceftazidima + amikacina	2 g 3 volte al giorno 15 mg/kg al giorno
K. pneumoniae	Imipenem	0,5 g 4 volte al giorno
	Cefepime	2 g 2 volte al giorno
	Cefoperazone/sulbactam	4 g 2 volte al giorno
	Amikacina	15 mg/kg al giorno
Escherichia coli, P. mirabilis	Ciprofloxacina	0,4-0,6 g 2 volte al giorno
	Amikacina	15 mg/kg al giorno
	Imipenem	0,5 g 3-4 volte al giorno
	Cefoperazone/sulbactam	4 g 2 volte al giorno
Enterobacter spp.	Imipenem	0,5 g 3-4 volte al giorno
	Ciprofloxacina	0,4-0,6 g 2 volte al giorno
Candida spp.	Fluconazolo	6-12 mg/kg al giorno
	Amfotericina B	0,6-1 mg/kg al giorno

Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni nosocomiali in terapia intensiva

Gravità della malattia di base, sclerosi multipla, cattiva alimentazione, età avanzata, immunosoppressione.

L'uso di metodi diagnostici e terapeutici invasivi (intubazione endotracheale e ventilazione artificiale, creazione di un accesso vascolare permanente, drenaggio a lungo termine della vescica, monitoraggio della pressione intracranica).

Reparti sovraffollati, carenza di personale, presenza di “serbatoi vivi” di infezione.

Infezione angiogenica

In questa categoria rientrano le seguenti malattie:

• complicazioni infettive associate alla cateterizzazione vascolare a lungo termine e alla terapia infusionale,
• complicazioni infettive legate all'impianto di un corpo estraneo nel sistema cardiovascolare,
• endocardite nosocomiale,
• flebotrombosi infetta.

È stato dimostrato che infezioni e sepsi accompagnano le procedure di routine eseguite da anestesisti e intensivisti (cateterizzazione di vene e arterie centrali e periferiche) molto più spesso dell'impianto di dispositivi intravascolari a lungo termine.

Per una diagnosi tempestiva delle infezioni associate al catetere, la pelle nella zona del catetere deve essere esaminata e palpata quotidianamente (naturalmente osservando le regole di asepsi)

Criteri diagnostici clinici e di laboratorio per le complicanze infettive angiogeniche:

• la presenza di SIRS,
• localizzazione della fonte di infezione nel letto vascolare in assenza di focolai extravascolari,
• batteriemia accertata in almeno uno degli esami microbiologici del sangue condotti dinamicamente.

Se si sospetta un'infezione angiogenica associata al catetere, vengono utilizzati criteri aggiuntivi

• Identità dell'emocoltura e della microflora isolata dall'estremità distale di un catetere infetto.
• Crescita >15 CFU mediante il test semiquantitativo di colonizzazione del catetere.
• Il rapporto quantitativo tra la contaminazione dei campioni di sangue ottenuti tramite catetere e quella da vena periferica era >5. Per diagnosticare la batteriemia, sono stati prelevati due campioni di sangue da vene periferiche intatte a intervalli di 30 minuti.

Non viene prelevato un campione di sangue dal catetere, tranne nei casi in cui vi sia il sospetto di un'infezione associata al catetere. Il prelievo di sangue viene effettuato prima della prescrizione di agenti antimicrobici. Se è già in corso una terapia antibatterica, il prelievo di sangue viene effettuato prima della successiva somministrazione (assunzione) del farmaco.

I principali meccanismi di sviluppo delle infezioni angiogeniche associate al catetere

• colonizzazione della superficie esterna del catetere con successiva migrazione dallo spazio tra il catetere e la pelle all'estremità interna (intravascolare) del catetere,
• colonizzazione del connettore con successiva migrazione lungo la superficie interna del catetere.

L'elemento principale nella patogenesi dell'infezione da cateteri, impianti e protesi è considerato la formazione di biofilm batterici. Tra i batteri clinicamente significativi, la capacità di formare biofilm è stata dimostrata per i rappresentanti della famiglia delle Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. e Haemophilus spp.

Patogeni dell'infezione angiogenica S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K pneumoniae, funghi.

Attualmente, gli stafilococchi coagulasi-negativi causano fino a un quarto di tutte le infezioni angiogeniche, mentre in passato questi microrganismi erano considerati solo contaminanti. Questo non è solo un fenomeno microbiologico o una conseguenza di una scarsa asepsi. Questo saprofita è stato in grado di dimostrare la sua patogenicità solo nelle condizioni di immunodepressione sempre più grave, caratteristiche della vita moderna, e delle crescenti conseguenze ambientali dell'uso diffuso di antibiotici.

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Infezioni nosocomiali del tratto urinario

Fonti e vie di infezione del tratto urinario

• microflora delle mani del personale medico e della zona periuretrale del paziente - contaminazione durante la cateterizzazione,
• proliferazione di batteri tra la parete esterna del catetere e la mucosa dell'uretra - "infezione esterna"
• contaminazione della sacca di drenaggio con conseguente reflusso del contenuto - infezione intraluminale,
• infezione ematogena.

Fino all'80% di tutte le infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale è associato all'uso di cateteri urinari e a interventi strumentali sulle vie urinarie. Le cause più comuni di penetrazione batterica nella vescica nei pazienti con catetere uretrale sono:

• mancato rispetto delle regole asettiche durante l'installazione del catetere,
• disconnessione del catetere e del tubo di drenaggio,
• contaminazione durante il lavaggio della vescica,
• colonizzazione della sacca di drenaggio e flusso retrogrado di urina contaminata nella vescica.

Criteri diagnostici per le infezioni nosocomiali delle vie urinarie

• febbre >38 °C, leucocitosi, proteinuria, cilindruria, disfunzione renale,
• leucocituria o piuria (>10 leucociti in 1 mm ³ ),
• isolamento del patogeno durante l'esame microbiologico quantitativo delle urine in un titolo >10 ⁵ CFU/ml.

L'urina viene ottenuta mediante cateterizzazione della vescica con un catetere uretrale sterile, nel rispetto delle norme asettiche, e viene immediatamente inviata al laboratorio di microbiologia.

Con questo approccio diagnostico, le infezioni delle vie urinarie vengono registrate nel 3,7% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Patogeni delle infezioni del tratto urinario contratte in ospedale: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., funghi Candida.

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Farmaci antibatterici per il trattamento delle infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale

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Cistite acuta non complicata

• fluorochinoloni per via orale (levofloxacina, pefloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina),
• fosfomicina, trometamolo

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Pielonefrite nei pazienti in terapia intensiva

• ceftazidima,
• cefoperazone,
• cefepime,
• carbapenemi,
• fluorochinoloni per via endovenosa.

La durata del trattamento è di almeno 14 giorni con controllo batteriologico obbligatorio.

Infezioni del sito chirurgico nosocomiale

Questo gruppo di infezioni, che rappresenta il 15-25% di tutte le infezioni nosocomiali, comprende infezioni di ferite chirurgiche, da ustione e traumatiche. La frequenza del loro sviluppo dipende dal tipo di intervento chirurgico: ferite pulite - 1,5-6,9%, parzialmente pulite - 7,8-11,7%, contaminate - 12,9-17%, "sporche" - 10-40%.

L'agente eziologico principale delle infezioni delle ferite nosocomiali resta lo S. aureus, i CoNS causano più spesso infezioni post-trapianto, l'Escherichia coli e altri rappresentanti della famiglia delle Enterobacteriaceae sono i patogeni dominanti nella chirurgia addominale e nelle infezioni in ostetricia e ginecologia.

Infezioni intra-addominali nosocomiali

Si distinguono le seguenti infezioni:

• peritonite secondaria postoperatoria,
• peritonite terziaria,
• disturbi della circolazione mesenterica (ischemia/infarto),
• colecistite acalcolosa,
• necrosi pancreatica infetta,
• perforazioni gastrointestinali (ulcere, tumori),
• colite pseudomembranosa associata agli antibiotici.

Nella struttura microbiologica delle complicanze infettive intra-addominali nosocomiali, predominano i microrganismi Gram-negativi (63,8%), di cui Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos ed E. coli (10,6%) sono i più frequentemente isolati. La microflora Gram-positiva è rappresentata da vari ceppi di Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (l'80% degli stafilococchi aurei isolati è resistente all'oxacillina). La struttura eziologica delle infezioni intra-addominali nosocomiali dimostra la loro tipica natura ospedaliera. Predominano i patogeni nosocomiali, mentre nelle infezioni intra-addominali comunitarie, il ruolo eziologico più significativo è svolto da Escherichia, Proteus e Bacteroides.

Farmaci per il trattamento della colite pseudomembranosa causata da C. difficile

• metronidazolo (per via orale),
• vancomicina (orale)

Prevenzione delle infezioni nosocomiali

Programmi di prevenzione delle infezioni nosocomiali di alta qualità e basati sull'evidenza possono ridurne l'incidenza, la durata della degenza ospedaliera e i costi del trattamento. La percentuale di infezioni nosocomiali che può essere prevenuta con misure di controllo delle infezioni è compresa tra il 20 e il 40%. Le misure di controllo delle infezioni dovrebbero essere finanziate in via prioritaria.

Devono essere rispettati i seguenti principi:

• formazione del personale,
• controllo epidemiologico,
• interruzione dei meccanismi di trasmissione dell'infezione,
• eliminazione dei fattori che sopprimono le difese anti-infettive del paziente (esogeni ed endogeni).

Prevenzione delle infezioni nosocomiali

Fattori di rischio per le infezioni nosocomiali	Misure preventive
Sovraffollamento dei reparti, concentrazione di pazienti con infezioni nelle unità di terapia intensiva, mancanza di spazi e di personale	Isolamento dei pazienti con NI, creazione di postazioni infermieristiche separate Rigoroso rispetto delle regole di igiene antisettica delle mani Uso di guanti sterili Uso di antisettici altamente efficaci Uso preferenziale di materiali di consumo monouso Sterilizzazione e disinfezione di alto livello
Selezione di ceppi di patogeni altamente resistenti in condizioni di uso diffuso di farmaci antimicrobici (pressione selettiva degli antibiotici)	Istituzione di un servizio di controllo delle infezioni in ospedale (clinici + farmacie + persone finanziariamente responsabili) Sviluppo di protocolli e moduli ospedalieri Monitoraggio microbiologico locale attento Garanzia di una terapia iniziale adeguata per le infezioni gravi (terapia empirica di de-escalation) Dosaggio adeguato di antibiotici, se necessario - monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche Rispetto della tempistica della terapia antibatterica Esclusione di farmaci inefficaci Rotazione degli antibiotici
SKN, traslocazione di microbi e delle loro tossine nei pazienti gravemente malati	Decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale in pazienti ad alto rischio di sviluppare NI Indicazioni: peritonite diffusa, sepsi grave e mielopatia multipla (di qualsiasi eziologia), necrosi pancreatica, trapianto di fegato
Elevata probabilità di diffusione della microflora fungina da ecotopi endogeni in pazienti in condizioni critiche	Prevenzione della candidosi sistemica Indicazioni necrosi pancreatica e interventi chirurgici sul pancreas, perforazione del colon, insufficienza anastomotica gastrointestinale, sindrome post-splenectomia, ventilazione meccanica prolungata (>7 giorni), nutrizione parenterale prolungata, PON, stati immunosoppressivi (in particolare, terapia prolungata con glucocorticoidi)
Intubazione tracheale e ventilazione artificiale	Aspirazione continua dallo spazio sottoglottico Posizione semi-seduta a letto Prevenzione della sovradistensione gastrica Limitazione della profilassi dell'ulcera da stress con antiacidi Trattamento del cavo orale con clorexidina Utilizzo di tecniche di prevenzione dell'estubazione spontanea, rispetto delle regole per l'esecuzione della reintubazione Limitazione dell'uso di miorilassanti e deprimenti del SNC Limitazione delle indicazioni all'intubazione nasotracheale (rischio di sinusite) Tracheostomia "precoce" eseguita in condizioni sterili Utilizzo di sistemi di aspirazione chiusi Rimozione tempestiva di eventuale condensa nel circuito Utilizzo di filtri antibatterici
	Cateterizzazione vascolare rigorosamente secondo le indicazioni e nel rispetto dei termini di cateterizzazione Rispetto delle precauzioni di contatto durante l'installazione del catetere (guanti sterili, camice, maschera, copertura con lino sterile) Garanzia della massima sterilità nel sito di cateterizzazione Utilizzo di antisettici moderni con efficacia comprovata per il trattamento delle mani del personale medico, della pelle del paziente, delle porte di iniezione Cura attenta del sito di inserimento del catetere (trattamento cutaneo adeguato, prevenzione dell'accumulo di umidità, medicazione sterile - garza o cerotto semipermeabile trasparente, palpazione giornaliera del sito di cateterizzazione o osservazione tramite cerotto trasparente) Cambio immediato dei sistemi di infusione dopo la trasfusione di componenti del sangue ed emulsioni lipidiche
	Controllo di qualità del mezzo di infusione Se non ci sono segni di infezione, non sostituire di routine il catetere venoso centrale Se si sviluppa un'infezione, non sostituire il catetere sulla guida (cambiare il sito di cateterizzazione) Tunnellizzazione sottocutanea del catetere nei pazienti del gruppo alto Sostituire i cateteri installati in caso di emergenza senza la piena conformità alle regole di asepsi e antisepsi subito dopo la stabilizzazione dell'emodinamica del paziente, ma non oltre 48 ore
Cateteri urinari	Formazione del personale sulle tecniche di cateterizzazione Cateterizzazione della vescica solo per indicazioni rigorose Rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisepsi durante la cateterizzazione Cateterizzazione intermittente Utilizzo di sistemi di drenaggio chiusi Garanzia del libero flusso di urina Sostituzione tempestiva del catetere Rifiuto del risciacquo di routine del sistema di drenaggio e della vescica
	Prima di applicare un antisettico, il sito chirurgico deve essere pulito con un detergente. Per preparare la cute del sito chirurgico, si raccomanda di utilizzare antisettici di comprovata efficacia. I livelli di glucosio devono essere adeguatamente controllati in tutti i pazienti diabetici, evitando in particolare l'iperglicemia nel periodo perioperatorio. La profilassi antibatterica perioperatoria deve essere prescritta solo quando indicata, tenendo conto del rischio di sviluppare complicanze infettive, e il farmaco da utilizzare deve essere selezionato in base alla sua attività contro i patogeni più comuni delle infezioni del sito chirurgico in procedure specifiche e in base alle raccomandazioni pubblicate. Aspetti chirurgici della prevenzione delle infezioni del sito chirurgico: emostasi efficace, prevenzione dell'ipotermia.
Interventi chirurgici	Preparazione della sala operatoria Dotazione di sistemi di ventilazione a pressione positiva di capacità sufficiente Filtrazione dell'aria Mantenimento di un microclima ottimale (temperatura 18-24 °C, umidità 50-55%) Porte e finestre chiuse Limitazione ragionevole del numero di personale Tappetini adesivi all'ingresso della sala operatoria e irradiazione ultravioletta non devono essere utilizzati per prevenire le infezioni nell'area chirurgica Preparazione della sala operatoria e del team di anestesia Sono richiesti una tuta chirurgica, una maschera e un copricapo che coprano completamente i capelli Rispetto delle regole di igiene delle mani, astenendosi dall'uso di spazzole e spugne prima di ogni intervento Uso di guanti sterili di alta qualità Uso di due paia di guanti per un certo numero di interventi (interventi ortopedici, sternotomia) Sospendere dal lavoro il personale con segni di malattie infettive generali e lesioni cutanee infettive Preparazione del paziente Quando possibile, è necessario identificare e trattare tutte le infezioni diverse dall'area di intervento, localizzazione Non rimuovere i peli dal campo chirurgico a meno che non possano interferire con l'operazione Se necessario, rimuovere i peli immediatamente prima Per la rimozione La rimozione dei peli deve essere eseguita con tagliacapelli e depilatori, non con rasoi
Cateteri e impianti intravascolari/intracardiaci	Formazione del personale sulle regole di lavoro con cateteri, dispositivi e cura degli stessi, valutazione periodica della conoscenza delle regole di asepsi e antisepsi, competenze di cateterizzazione e cura del catetere
	manipolazione attenta dei tessuti, rimozione dei tessuti non vitali, uso adeguato di drenaggi e materiale di sutura , eliminazione di piccole cavità, cura adeguata della ferita chirurgica

Misure organizzative e igienico-sanitarie necessarie per la prevenzione delle varie tipologie di infezioni nosocomiali:

• soluzioni architettoniche e tecniche moderne,
• sorveglianza epidemiologica (o monitoraggio) delle infezioni nosocomiali,
• isolamento dei pazienti con complicanze purulento-settiche,
• attuazione del principio del numero minimo di pazienti per infermiere,
• riduzione del periodo preoperatorio,
• creazione di protocolli e moduli federali e locali,
• l'uso di antisettici altamente efficaci (o antisettici di comprovata efficacia),
• rigorosa osservanza delle norme igieniche delle mani da parte del personale medico,
• effettuare sterilizzazione e disinfezione di alta qualità,
• formazione del personale sulle regole di lavoro con dispositivi e strumenti invasivi, valutazione periodica della conoscenza delle regole di asepsi e antisepsi, competenze di cateterizzazione e cura del catetere,
• rimozione dei dispositivi invasivi immediatamente dopo la scomparsa delle indicazioni cliniche al loro utilizzo,
• utilizzo di dispositivi invasivi con rivestimenti antimicrobici e inibitori del biofilm.