Insufficienza intestinale

L'insufficienza intestinale funzionale - enterargicità - è, secondo Yu. M. Galperin (1975), una manifestazione di un disordine combinato delle funzioni motorie, secretorie, digestive e assorbenti dell'intestino tenue, che porta alla sua esclusione dai processi metabolici e crea i presupposti per disturbi irreversibili dell'omeostasi.

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Le cause insufficienza intestinale

Negli ultimi anni è stato sempre più confermato il ruolo dell'intestino come barriera biologica non solo per i batteri intestinali, ma anche per i metaboliti digestivi che possono penetrare nel sangue in caso di insufficienza intestinale (è innegabile la loro importanza nel pool di sostanze tossiche che inondano l'organismo in condizioni critiche).

La presenza di insufficienza intestinale nei bambini ha l'effetto più sfavorevole sul decorso della malattia. Pertanto, se confermata clinicamente e con esami di laboratorio, sono necessarie misure di disintossicazione urgenti e più attive, tra cui la stimolazione farmacologica ed elettrica dell'intestino, nonché la disintossicazione extracorporea (plasmaferesi, emosorbimento, ecc.), che aiutano a ripristinare la sensibilità dei recettori intestinali all'azione dei mediatori endogeni (acetilcolina, istamina, serotonina) e di altri fattori stimolanti, e a ripristinare la peristalsi attiva.

L'insufficienza intestinale si sviluppa in molte malattie che si manifestano in forma grave con elevata tossiemia. Il più delle volte, si verifica in patologie direttamente correlate a danni all'intestino e alla cavità addominale (con infezione intestinale acuta nei bambini piccoli, peritonite), nonché in forme tossiche di polmonite, leptospirosi, febbre tifoide, sepsi, ecc.

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Sintomi insufficienza intestinale

Nei bambini con insufficienza intestinale, si riscontra una disfunzione motoria intestinale (solitamente sotto forma di paresi o paralisi intestinale), alterazioni della natura delle feci con segni di compromissione della digestione. L'insufficienza intestinale acuta è caratterizzata dalla comparsa di flatulenza nei bambini, da una diminuzione della frequenza delle evacuazioni o dal loro ritardo, da un aumento del vomito, dalla scomparsa dei rumori peristaltici addominali e da un aumento dei sintomi di tossiemia. Quest'ultima è dovuta al fatto che, attraverso la parete intestinale alterata, si verifica un massiccio ingresso nel flusso sanguigno sistemico (bypassando il fegato) di prodotti del metabolismo microbico e di una digestione incompleta. La deviazione del flusso sanguigno epatico e una diminuzione della funzione detossificante del fegato, in combinazione con l'insufficienza renale acuta, portano al verificarsi di uno shock tossico nell'organismo, diretto principalmente al sistema nervoso centrale a causa della centralizzazione del flusso sanguigno.

La conferma dell'insufficienza intestinale è fornita dai dati dell'elettroenteromiogramma (EEMG), nonché dalle elevate concentrazioni di ammoniaca, fenolo e indicano nel sangue.

Per misurare l'EEMG, è possibile utilizzare il dispositivo domestico "EGS-4M" con una banda di frequenza da 0,02 a 0,2 Hz, che consente di registrare solo l'attività elettrica dell'intestino tenue. Gli elettrodi vengono posizionati sulla pelle, il che rende la procedura assolutamente atraumatica e indolore per un bambino di qualsiasi età. Solitamente, vengono determinati 3 indicatori principali: il numero medio di oscillazioni potenziali (P) per unità di tempo (il numero di onde in 1 minuto), l'ampiezza media delle oscillazioni (M) in millivolt e il coefficiente di energia totale (K), calcolato utilizzando la formula di N.N. Lapaev (1969): K, unità uel = P x M.

Nei bambini con tossicosi, l'attività motoria intestinale cambia, come è chiaramente visibile all'EEMG: l'ampiezza delle onde peristaltiche diminuisce, il loro numero per unità di tempo diminuisce drasticamente. Con PC di stadio III, l'EEMG mostra una linea quasi retta.

Il termine "paresi intestinale" è un concetto più ristretto rispetto a enterargia o insufficienza intestinale funzionale acuta. Indica principalmente un disturbo dell'attività motoria intestinale.

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Fasi

Clinicamente, la paresi intestinale si manifesta con un aumento del volume addominale dovuto all'arresto della peristalsi, all'accumulo di gas (flatulenza) e di liquido nel lume intestinale. Esistono 4 gradi di insufficienza intestinale.

1. Una flatulenza moderata è caratteristica dello stadio I (la parete addominale anteriore si trova al di sopra della linea condizionale che collega la sinfisi pubica al processo xifoideo dello sterno; la timpanite viene rilevata tramite percussione). I rumori peristaltici sono chiaramente udibili. Radiologicamente, si riscontra un riempimento gassoso uniforme nell'intestino tenue e crasso, con il diaframma conservato nella sua sede abituale.
2. In caso di insufficienza intestinale di secondo grado, la parete addominale anteriore si gonfia significativamente, la palpazione degli organi addominali è difficile. La peristalsi è irregolare e i rumori sono attutiti.
3. L'insufficienza intestinale di stadio III si manifesta con significativa tensione e pastosità della parete addominale anteriore, protrusione o appiattimento dell'ombelico; nei ragazzi è possibile l'idrocele. Le evacuazioni si arrestano spontaneamente. La peristalsi è udibile molto raramente, con un rumore soffocato. L'esame radiografico mostra molteplici coppe di Kloiber e il diaframma è significativamente sollevato verso l'alto.
4. L'insufficienza intestinale di stadio IV è caratterizzata da una colorazione viola-bluastra della parete addominale anteriore e dei genitali esterni, completo mutismo ascoltatorio (sintomo dell'ospedale di Obukhov) e sintomi generali di intossicazione estremamente pronunciati. Questo grado di paresi intestinale si osserva nella fase terminale della malattia.

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Trattamento insufficienza intestinale

La decompressione del tratto gastrointestinale (lavaggio e drenaggio dello stomaco, inserimento di un tubo di scarico dei gas) viene eseguita per un lungo periodo, a volte per 24-48 ore, fino al ripristino del passaggio del cibo nel tratto gastrointestinale. È preferibile inserire un tubo gastrico attraverso il naso. Lo stomaco viene lavato con soluzione di Ringer o un'altra soluzione salina, oppure con una soluzione di bicarbonato di sodio all'1-2%. Il tubo viene lasciato aperto e abbassato (sotto la schiena del bambino) per creare un drenaggio efficace del contenuto gastrico. Il tubo di scarico dei gas viene inserito nel colon sigmoideo del bambino, ovvero a una profondità di almeno 10-12 cm. Solo in questo caso si può contare su una significativa efficacia di questo metodo. Dopo l'inserimento del tubo di scarico dei gas, si consiglia di massaggiare la parete addominale anteriore del bambino con il palmo della mano, effettuando movimenti fluidi e delicati lungo il colon (in senso orario).

La disintossicazione è assicurata dall'IT nel volume di plasmaferesi (FP) o in modalità reidratante con esicosi combinata, aggiungendo volumi di DVO con obbligo di fornire un'adeguata diuresi al volume somministrato. La somministrazione giornaliera di albumina e plasmaferesi (FFP) nei bambini (10 ml/kg al giorno) è indicata, soprattutto in presenza di vomito a "fondi di caffè" e insufficienza intestinale di III grado. In caso di intossicazione intestinale persistente di III grado, l'IT deve essere associata a emosorbimento o plasmaferesi.

L'emosorbimento come metodo di disintossicazione d'urgenza è preferibile in situazioni critiche (con mancanza di tempo) e con un'emodinamica relativamente intatta in un bambino. L'indubbio vantaggio del metodo è il rapido raggiungimento dell'effetto disintossicante: in 1 ora. LI Zavartseva (1997), che ha esperienza nel trattamento di circa 100 bambini con PC mediante emosorbimento, ritiene che se il volume del circuito esterno del dispositivo corrisponde al volume ematico dei neonati, questo metodo di disintossicazione sia molto efficace. Prima della procedura, è preferibile riempire il circuito del dispositivo con albumina o plasma fresco congelato (PFC), selezionati in base al gruppo sanguigno. GF Uchaikin et al. (1999) hanno dimostrato che la plasmaferesi è anche un metodo di disintossicazione extracorporea piuttosto efficace e affidabile nei bambini con grave tossicosi e insufficienza intestinale.

Il ripristino dell'equilibrio elettrolitico è la componente più importante del trattamento dell'insufficienza intestinale. Ciò è particolarmente vero per la terapia attiva del potassio, che viene effettuata mediante infusione endovenosa a goccia di cloruro di potassio a una dose giornaliera di 3-5 mmol/kg o superiore in presenza di diuresi e sotto controllo dei suoi indicatori ematici. Il farmaco viene somministrato in soluzione di glucosio; la sua concentrazione finale non deve superare l'1%. I bambini con insufficienza intestinale di grado III presentano quasi sempre iponatriemia grave, pertanto è necessario somministrare soluzioni saline bilanciate. L. A. Gulman et al. (1988) raccomandano che, quando il livello di sodio nel sangue dei bambini con insufficienza intestinale scende a < 120 mmol/l, venga somministrato a scopo di reintegrazione (5-7 ml di una soluzione di cloruro di sodio al 5%) per via endovenosa a flusso lento, al fine di aumentare la sensibilità dei recettori intestinali all'azione dei mediatori e ripristinare la peristalsi gastrointestinale.

La stimolazione della peristalsi (ubretide, proserina, pituitrina, kalimina, aceclidina, ecc.) viene effettuata a dosi correlate all'età o mediante terapia pulsata, necessariamente in concomitanza con una terapia attiva del potassio (con una normale concentrazione di questo catione nel sangue). Solo in questo caso è sufficientemente efficace.

La stimolazione elettrica intestinale per l'insufficienza intestinale nei bambini viene eseguita utilizzando i dispositivi Amplipulse ed Endoton. Gli elettrodi vengono posizionati sulla pelle e vengono utilizzate correnti modulate con un'intensità di 15-50 mA e una frequenza di 5 Hz; la durata dell'esposizione è di 15-20 minuti o più. La procedura viene ripetuta quotidianamente. Durante la procedura, i bambini di solito si calmano e si addormentano. L'efficacia del metodo aumenta in concomitanza con la disintossicazione attiva e la terapia del potassio.

L'uso dell'ossigenoterapia nel trattamento dei bambini con insufficienza intestinale contribuisce a ripristinare i processi metabolici nei tessuti, nonché la sensibilità delle membrane cellulari all'azione dei mediatori e, senza dubbio, ha un effetto indiretto sull'attività peristaltica intestinale. Nella paresi intestinale grave, si verifica un'inibizione della funzione ventilatoria polmonare, anche a causa dello spostamento verso l'alto del diaframma, che complica significativamente l'escursione toracica (insufficienza respiratoria di tipo restrittivo). In questo caso, l'implementazione della ventilazione artificiale consente di guadagnare tempo per eseguire l'intero complesso terapeutico e di influenzare significativamente l'eliminazione dell'ipossia intestinale, nonché l'esito della malattia nel suo complesso.

Componente essenziale dell'algoritmo dell'enterargy therapy è anche la normalizzazione e il mantenimento del sistema circolatorio sanguigno sia a livello centrale (dopamina alla dose di 3-5 mcg/kg al minuto, agenti di supporto al BCC - albumina, plasma, massa eritrocitaria) sia periferico (reopoliglucina, trental, ecc.).

Il complesso terapeutico sopra descritto deve essere applicato in base alla gravità della paresi intestinale. I criteri per l'efficacia del trattamento di una condizione come l'insufficienza intestinale sono la riduzione del vomito e della flatulenza, l'attivazione della peristalsi, il passaggio dei gas e la ripresa degli atti di defecazione interrotti.