Ipotermia

L'ipotermia è un abbassamento della temperatura corporea interna al di sotto dei 35 °C. I sintomi progrediscono da brividi e sonnolenza a confusione, coma e morte.

In caso di ipotermia moderata, può essere sufficiente rimanere in un ambiente caldo e riscaldarsi con coperte (riscaldamento passivo). L'ipotermia grave richiede il riscaldamento attivo della superficie corporea (in particolare, con sistemi a flusso d'aria calda, riscaldatori radianti, termofori elettrici) o dell'ambiente interno del corpo (ad esempio, lavaggio delle cavità corporee, riscaldamento extracorporeo del sangue).

L'ipotermia si verifica quando la perdita di calore supera la produzione di calore. L'ipotermia è più comune con il freddo o quando si è immersi in acqua fredda, ma è possibile anche con il caldo, dopo essere rimasti fermi su una superficie fredda per un tempo molto lungo (ad esempio, in stato di ebbrezza) o dopo essere rimasti in acqua a una temperatura normale per il nuoto (ad esempio, 20-24 °C) per un tempo molto lungo.

L'ipotermia primaria causa circa 600 decessi ogni anno negli Stati Uniti. L'ipotermia ha anche un impatto significativo, e non sempre compreso, sul rischio di mortalità per malattie cardiovascolari e neurologiche.

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Cause di ipotermia

Immobilità, indumenti umidi, condizioni ventose e sdraiarsi su una superficie fredda aumentano il rischio di ipotermia. Le condizioni che causano perdita di coscienza, immobilità o entrambe (ad esempio, traumi, ipoglicemia, convulsioni, ictus, intossicazione da droghe o alcol) sono i fattori predisponenti più comuni.

L'ipotermia rallenta tutte le funzioni fisiologiche, tra cui la funzione cardiovascolare e respiratoria, la conduzione nervosa, l'attività mentale, il tempo di reazione neuromuscolare e il metabolismo. La termoregolazione cessa a temperature corporee inferiori a circa 30 °C; oltre questo punto, il riscaldamento è possibile solo da una fonte esterna. La disfunzione delle cellule renali e la riduzione dei livelli di ormone antidiuretico determinano la produzione di grandi volumi di urina diluita (diuresi da freddo). La diuresi associata alla perdita di liquidi nello spazio interstiziale causa ipovolemia. La vasocostrizione che si verifica con l'ipotermia può mascherare l'ipovolemia, che può quindi manifestarsi come shock improvviso o arresto cardiaco durante il riscaldamento (collasso da riscaldamento) quando i vasi periferici si dilatano.

L'immersione in acqua fredda può indurre un riflesso di "immersione", con vasocostrizione nei muscoli viscerali; il sangue viene deviato verso gli organi vitali (ad esempio, cuore, cervello). Il riflesso è particolarmente pronunciato nei bambini piccoli e può avere un effetto protettivo. Inoltre, l'immersione totale in acqua a temperature prossime allo zero può proteggere il cervello dall'ipossia riducendo le richieste metaboliche. Questo fenomeno è probabilmente alla base dei casi di sopravvivenza dopo arresto cardiaco prolungato dovuto a ipotermia critica.

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Sintomi di ipotermia

Inizialmente si manifestano brividi intensi, che però cessano quando la temperatura corporea scende sotto i 31 °C, contribuendo a un calo ancora più rapido della temperatura corporea. Con la diminuzione della temperatura corporea, la disfunzione del sistema nervoso centrale progredisce; le persone non sentono più il freddo. Sonnolenza e intorpidimento sono seguiti da confusione, irritabilità, talvolta allucinazioni e, infine, coma. Le pupille smettono di rispondere alla luce. La respirazione e le contrazioni cardiache rallentano e infine si arrestano. Inizialmente si sviluppano bradicardia sinusale e fibrillazione atriale lenta; il ritmo terminale è la fibrillazione ventricolare e l'asistolia. Tuttavia, tali disturbi del ritmo sono potenzialmente meno pericolosi rispetto alla normotermia.

Diagnosi di ipotermia

La diagnosi si effettua mediante termometria rettale. Sono preferibili i termometri elettronici, poiché i termometri a mercurio standard hanno un limite di misurazione inferiore a 34 °C, anche quelli speciali per basse temperature. I sensori esofagei e i sensori a termistore per cateteri arteriosi polmonari forniscono le informazioni più accurate, ma non sono sempre disponibili.

È necessario identificarne le cause. Gli esami di laboratorio includono un emocromo completo, la determinazione della glicemia, degli elettroliti, dell'azoto ureico, della creatinina e della composizione dei gas ematici. La composizione dei gas ematici a basse temperature non viene corretta. L'ECG è caratterizzato dalla comparsa di un'onda J (onda di Osborne) e dal prolungamento degli intervalli PR, QT e QRS, sebbene ciò non si verifichi sempre. Se la causa dell'ipotermia non è chiara, si determina il contenuto di alcol e droghe nel sangue e si valuta la funzionalità tiroidea. Si devono prendere in considerazione la sepsi, un trauma scheletrico o craniocerebrale occulto.

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Prognosi e trattamento dell'ipotermia

I pazienti immersi in acqua ghiacciata per un'ora o più (raramente) sono stati riscaldati con successo senza lesioni cerebrali residue (vedere la sezione pertinente), anche quando la loro temperatura corporea era di 13,7 °C e le loro pupille non rispondevano alla luce. Prevedere l'esito è difficile e non dovrebbe essere fatto utilizzando la Glasgow Coma Scale. I marcatori prognostici più significativi includono l'evidenza di lisi cellulare (iperkaliemia >10 mEq/L) e trombosi intravascolare (fibrinogeno <50 mg/dL). I bambini hanno maggiori probabilità di recupero rispetto agli adulti per un dato grado e durata dell'ipotermia.

Il primo passo è interrompere l'ulteriore perdita di calore, rimuovere gli indumenti umidi, avvolgere il paziente in coperte e isolare la testa. Le misure successive dipendono dalla gravità dell'ipotermia, dalla presenza di instabilità emodinamica o da arresto cardiaco. Riportare il paziente alla normale temperatura corporea dopo l'ipotermia non è così urgente come dopo un'ipertermia grave. Per i pazienti stabili, un aumento della temperatura corporea centrale di 1 °C/ora è accettabile.

Se l'ipotermia è moderata e la termoregolazione non è compromessa (ciò è indicato da brividi e da una temperatura corporea compresa tra 31 e 35 °C), è sufficiente riscaldare con coperte e bevande calde.

Il reintegro dei liquidi in caso di ipovolemia è essenziale. Ai pazienti vengono somministrati 1-2 L di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa (20 mL/kg di peso corporeo nei bambini); se possibile, riscaldati a 45 °C. Potrebbe essere necessaria una dose maggiore per mantenere un normale flusso ematico agli organi.

Il riscaldamento attivo è necessario in caso di instabilità emodinamica, temperatura corporea <32,2 °C, insufficienza endocrina o ipotermia secondaria a trauma, avvelenamento o malattia. Se la temperatura corporea è più vicina al limite superiore dell'intervallo critico, è possibile utilizzare cuscinetti termici o soffiaggio di aria calda per il riscaldamento esterno. I pazienti con temperature più basse, in particolare quelli con ipotensione o arresto cardiaco, richiedono il riscaldamento interno. Il metodo di scelta è il lavaggio delle cavità addominale e toracica con una soluzione calda di cloruro di sodio allo 0,9%. Il riscaldamento del sangue in un circuito artero-venoso o veno-venoso (come nell'emodialisi) è più efficace, ma molto più difficile da eseguire. Il metodo più efficace è una macchina cuore-polmone. Queste misure extracorporee richiedono un protocollo di trattamento predisposto e personale medico qualificato.

La rianimazione cardiopolmonare non viene eseguita se la frequenza cardiaca è sufficiente a irrorare gli organi, anche in assenza di polso; la somministrazione di liquidi e il riscaldamento vengono continuati come descritto sopra. L'ipotensione arteriosa e la bradicardia sono attese a bassa temperatura corporea centrale e non richiedono un trattamento aggressivo in caso di ipotermia isolata. I pazienti con fibrillazione ventricolare o asistolia vengono trattati con rianimazione cardiopolmonare, massaggio cardiaco chiuso e intubazione tracheale. A bassa temperatura corporea, la defibrillazione è difficile. Se il primo o il secondo tentativo sono inefficaci, la defibrillazione deve essere posticipata fino a quando i limiti di temperatura non salgono a >28 °C. La terapia intensiva viene continuata fino a quando la temperatura corporea raggiunge i 32 °C, in assenza di lesioni o malattie incompatibili con la vita. Tuttavia, i farmaci cardiotropi (come antiaritmici, vasopressori, agenti inotropi) di solito non vengono utilizzati. Piccole dosi di dopamina (1-5 mcg/kg x min) o l'infusione di altre catecolamine vengono somministrate ai pazienti con ipotensione arteriosa sproporzionatamente grave o che non rispondono ai cristalloidi e al riscaldamento. Una grave iperkaliemia (>10 mEq/L) durante la rianimazione indica solitamente un esito fatale e può essere uno dei criteri per l'interruzione delle misure di rianimazione.