Ischemia mesenterica cronica

Ischemia mesenterica cronica ("angina addominale")

L'ostruzione lenta e progressiva dell'arteria viscerale per un lungo periodo di tempo può portare allo sviluppo di circoli collaterali, senza essere accompagnata da disturbi evidenti e senza manifestare sintomi evidenti. Ciò è confermato dai dati dei patologi.

Esistono due gruppi di fattori che portano a disturbi cronici della circolazione viscerale:

1. intravasale;
2. extravasale.

Tra le cause intravascolari, l'aterosclerosi obliterante e l'aortoarterite aspecifica sono al primo posto. Meno comuni sono l'ipoplasia dell'aorta e dei suoi rami, gli aneurismi dei vasi viscerali spaiati e la displasia fibromuscolare.

Causa extravasale: compressione di rami viscerali impari da parte del legamento falciforme del diaframma o della sua branca mediale, tessuto neuroganglionare del plesso solare, tumori della coda del pancreas o dello spazio retroperitoneale. In questo caso, il tronco celiaco è il più delle volte soggetto a compressione.

Tra tutte le cause sopra elencate, la principale è l'aterosclerosi.

Riassumendo numerosi studi e le proprie osservazioni, A. Marston (1989) fornisce la seguente moderna comprensione dell'ischemia intestinale cronica:

1. La causa principale è l'aterosclerosi delle arterie viscerali.

L'incidenza delle lesioni aumenta con l'età. Nella maggior parte dei casi, tali lesioni sono lievi e la "stenosi critica" è rara, verificandosi in circa il 6% dei casi;

2. la frequenza delle lesioni del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore è pressoché la stessa, mentre le lesioni dell'arteria mesenterica inferiore si osservano meno frequentemente;
3. l'aspetto macroscopico dell'intestino non dipende dalla presenza di ostruzione arteriosa;
4. Non è stata trovata alcuna relazione tra il grado di occlusione arteriosa rilevato all'autopsia e i sintomi gastrointestinali osservati durante la vita.

Pertanto, la stenosi e l'occlusione delle arterie viscerali in caso di danno cronico sono un riscontro più frequente all'esame anatomico patologico piuttosto che a quello clinico. Le difficoltà nella diagnosi precoce dell'ischemia intestinale cronica possono essere spiegate dal fatto che, grazie ai meccanismi compensatori che ridistribuiscono il flusso sanguigno nella parete intestinale, le funzioni intestinali, incluso l'assorbimento, rimangono normali quasi fino al momento in cui il danno diventa irreversibile. La circolazione collaterale contribuisce al fatto che, anche in caso di occlusione completa delle arterie viscerali, non si manifestano sintomi di insufficienza vascolare intestinale. Tuttavia, con la continua diminuzione dell'afflusso arterioso, si verificano ischemia dello strato muscolare dell'intestino e dolore associato, poiché il flusso sanguigno diventa insufficiente a garantire una maggiore peristalsi causata dall'assunzione di cibo. La circolazione sanguigna nella mucosa rimane normale per un certo periodo e la funzione di assorbimento ed escrezione dell'intestino non è compromessa. Man mano che il processo progredisce, il flusso sanguigno diminuisce al di sotto del livello necessario a proteggere la mucosa dai danni batterici e si sviluppa un infarto focale o massiccio.

Di grande importanza pratica è la classificazione dell'ischemia mesenterica cronica di BV Petrovsky et al. (1985), secondo la quale si distinguono tre stadi:

• / stadio - compensazione relativa. In questo stadio, la disfunzione del tratto gastrointestinale è insignificante e la malattia viene rilevata accidentalmente durante la visita medica dei pazienti per altri motivi;
• // stadio (subcompensazione) - caratterizzato da grave disfunzione intestinale, dolore addominale dopo i pasti;
• /// stadio (scompenso) - si manifesta con disfunzione intestinale, dolore addominale costante, progressiva perdita di peso.

A. Marston identifica le seguenti fasi di sviluppo dell'ischemia intestinale:

• 0 - condizione normale;
• I - lesione arteriosa compensatoria, in cui non vi è alcun disturbo del flusso sanguigno a riposo e dopo i pasti e non vi sono sintomi;
• II - il danno arterioso progredisce a tal punto che il flusso sanguigno a riposo rimane normale, ma l'iperemia reattiva è assente. Ciò è evidenziato dal dolore dopo i pasti;
• III - insufficiente apporto di sangue con riduzione del flusso sanguigno a riposo. Condizione simile al dolore a riposo nell'ischemia degli arti;
• IV - infarto intestinale.

Sintomi di ischemia intestinale:

Le prime manifestazioni cliniche dell'ischemia mesenterica cronica compaiono nello stadio II secondo la classificazione di B.V. Petrovsky.

I principali sintomi clinici sono i seguenti:

1. Dolore addominale. Il dolore nell'ischemia mesenterica cronica è spesso definito "rospo addominale", "claudicatio intermittens addominale". Le sue caratteristiche principali sono:

• chiaramente associato all'assunzione di cibo, si verifica 20-40 minuti dopo il pasto;
• non ha una localizzazione chiara (può essere palpato nell'epigastrio, attorno all'ombelico, nella proiezione del colon);
• è di natura crampiforme e spastica;
• alleviato da nitrati e antispastici nel periodo iniziale;
• aumenta significativamente con la progressione del processo patologico nelle arterie mesenteriche.

2. Disfunzione intestinale. L'ischemia intestinale cronica porta a una disfunzione intestinale, che si manifesta con flatulenza pronunciata e brontolio addominale dopo i pasti, stitichezza; con un decorso prolungato della malattia, compare diarrea.
3. Segni ascoltatori di ischemia addominale. I segni caratteristici dell'ischemia mesenterica vengono rilevati durante l'auscultazione dell'addome:

• soffio sistolico in un punto situato a metà strada tra il processo xifoideo e l'ombelico (proiezione dell'arteria mesenterica superiore);
• aumento dei rumori peristaltici intestinali dopo aver mangiato.

4. Progressiva perdita di peso dei pazienti. In caso di grave ischemia mesenterica, si osserva una diminuzione del peso corporeo.
   Ciò è dovuto al rifiuto del paziente di mangiare (poiché mangiare provoca un significativo dolore addominale) e a una compromissione della capacità di assorbimento intestinale.
5. Dati dell'aortoangiografia. L'aortoangiografia consente di confermare la diagnosi di ischemia mesenterica (si rilevano restringimento e dilatazione prestenotica, deformazione dell'arteria mesenterica superiore o inferiore).

L'auscultazione dell'addome rivela spesso sintomi caratteristici dell'ischemia cronica: soffio sistolico, determinato in un punto situato a metà strada tra il processo xifoideo e l'ombelico, che corrisponde alla posizione dell'arteria mesenterica superiore, e rumori intestinali aumentati dopo i pasti.

I reperti dell'aortoangiografia in questa patologia possono comprendere stenosi e dilatazione prestenotica, occlusione e deformazione delle arterie viscerali.

Non esiste un trattamento conservativo efficace in grado di arrestare la progressione della malattia. Di conseguenza, sussiste una costante minaccia di disturbi acuti del flusso ematico viscerale. In considerazione di ciò, i chirurghi che si occupano di ischemia cronica nel nostro Paese raccomandano il trattamento chirurgico negli stadi II (subcompensazione) e III (scompensazione). Per quanto riguarda lo stadio I (compensazione), si raccomanda di eseguire la correlazione del flusso ematico nei rami viscerali solo nei casi in cui i pazienti vengano operati per danno all'aorta addominale o ad altri suoi rami, poiché in questo caso le condizioni emodinamiche nei rami viscerali potrebbero peggiorare. In caso di flusso ematico collaterale ben sviluppato in presenza di danno angiografico alle arterie viscerali, è consigliabile rinviare l'intervento.

Si ricorre all'intervento chirurgico solo nei casi in cui i pazienti continuano ad avvertire dolore nonostante un'ostruzione arteriosa accertata e quando un esame clinico completo esclude qualsiasi altra genesi dei sintomi.

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