Ittero - Diagnosi

Un'anamnesi accurata, un esame clinico e di laboratorio e gli esami del sangue biochimici e clinici sono di grande importanza per stabilire una diagnosi di ittero. È necessario un esame delle feci, che dovrebbe includere la ricerca del sangue occulto. L'esame delle urine deve escludere un aumento della bilirubina e dell'urobilinogeno. Ulteriori metodi di ricerca - ecografia, biopsia epatica e colangiografia (endoscopica o percutanea) - vengono utilizzati a seconda delle indicazioni e del tipo di ittero.

Fasi iniziali della diagnosi dell'ittero

• Anamnesi ed esame fisico
• Analisi delle urine e delle feci
• Parametri biochimici del siero
• Bilirubina, AST, ALP, GGTP, Albumina
• Determinazione quantitativa delle immunoglobuline
• Parametri clinici generali del sangue
• Livello di emoglobina, conta dei globuli bianchi, conta delle piastrine
• striscio di sangue
• Tempo di protrombina (prima e dopo la somministrazione intramuscolare di vitamina K)
• Radiografia del torace

Anamnesi

Si determina la professione del paziente; è particolarmente importante stabilire se il lavoro del paziente comporta il contatto con i topi, portatori di leptospirosi (malattia di Weil), o il consumo di alcol.

La nazionalità del paziente è importante. Ad esempio, le persone provenienti dai paesi del Mediterraneo, dall'Africa o dall'Estremo Oriente possono essere sospettate di essere portatrici di HBV e HCV.

Nell'anamnesi familiare, si prendono in considerazione ittero, epatite, anemia, nonché splenectomia e colecistectomia nei parenti stretti. Un'anamnesi familiare aggravata facilita la diagnosi di ittero emolitico, iperbilirubinemia ereditaria, epatite e colelitiasi.

Scoprono se ci sono stati contatti con pazienti affetti da ittero, in particolare in asili nido, campi profughi, ospedali e scuole, con pazienti ricoverati in reparti di emodialisi e con tossicodipendenti. Possono avere valore diagnostico le indicazioni relative a iniezioni effettuate negli ultimi 6 mesi, ad esempio trasfusioni di sangue o plasma, prelievi di sangue, somministrazione di farmaci, test della tubercolina, tatuaggi e interventi odontoiatrici. Sono importanti anche le indicazioni relative al consumo di crostacei e ai viaggi in regioni endemiche per l'epatite. Verificano se il paziente sta assumendo farmaci che possono causare ittero.

Una storia di dispepsia, coliche biliari e intolleranza ai grassi suggerisce una coledocolitiasi.

Lo sviluppo di ittero dopo interventi chirurgici sui dotti biliari è possibile in caso di calcoli residui, stenosi traumatiche del dotto biliare e anche in caso di epatite. La causa dell'ittero dopo l'asportazione di neoplasie maligne può essere la presenza di metastasi al fegato.

L'ittero associato all'alcolismo è solitamente accompagnato da sintomi come anoressia, nausea mattutina, diarrea e un leggero aumento della temperatura corporea. È possibile anche avvertire dolore al fegato ingrossato.

Un peggioramento progressivo delle condizioni generali e una diminuzione del peso corporeo sono caratteristici di un tumore maligno.

La natura dell'esordio della malattia è estremamente importante. L'esordio con nausea, anoressia, avversione al fumo (nei fumatori), così come lo sviluppo di ittero entro poche ore e la sua rapida progressione, fanno sospettare un'epatite virale o un ittero indotto da farmaci. L'ittero colestatico si sviluppa più lentamente, spesso accompagnato da prurito persistente. La febbre con brividi è caratteristica della colangite associata a calcoli o stenosi dei dotti biliari.

Pochi giorni prima dello sviluppo dell'ittero epatocellulare o colestatico, l'urina diventa scura e le feci diventano chiare. In caso di ittero emolitico, il colore delle feci non cambia.

Nell'ittero epatocellulare, le condizioni generali del paziente ne risentono in modo significativo; nell'ittero colestatico, gli unici disturbi possono essere prurito o ittero, e i sintomi sono dovuti alla malattia di base che ha causato l'ostruzione.

Un ittero lieve e persistente di varia intensità suggerisce emolisi. Nella cirrosi, l'ittero è solitamente moderato, di intensità variabile e non è accompagnato da alterazioni del colore delle feci, ma con l'aggiunta di un'epatite alcolica acuta, l'ittero può essere intenso con alterazione del colore delle feci.

Il dolore nella colica biliare può durare diverse ore, meno spesso è intermittente. Il dolore alla schiena o nella regione epigastrica può essere causato dal cancro al pancreas.

Sondaggio

Età e sesso. I calcoli biliari sono più comuni nelle donne obese di mezza età che hanno partorito. La prevalenza dell'epatite virale A diminuisce con l'età, ma questo schema non si osserva con l'epatite virale B e C. La probabilità di ostruzione del dotto biliare da parte di un tumore maligno aumenta con l'età. L'ittero indotto da farmaci nei bambini è molto raro.

Esame obiettivo. L'anemia può indicare emolisi, tumore o cirrosi. In caso di significativa perdita di peso corporeo, si deve sospettare la presenza di un tumore. Nell'ittero emolitico, la pelle è di colore giallo pallido, nell'ittero epatocellulare assume una colorazione arancione e, in caso di ostruzione biliare cronica, assume un colore verde. In caso di cancro al pancreas, i pazienti spesso si curvano. Nei pazienti con alcolismo, si possono osservare stigmi di cirrosi epatica. Particolare attenzione viene prestata agli organi in cui può essere localizzata la fonte di metastasi epatiche (ghiandole mammarie, tiroide, stomaco, colon e retto, polmoni), nonché allo stato dei linfonodi regionali.

Stato mentale. Un lieve calo dell'intelligenza con minimi cambiamenti di personalità suggerisce ittero epatocellulare. La comparsa di un odore di fegato e di un tremore "a sbattimento" indica la possibilità di sviluppare coma epatico.

Alterazioni cutanee: la presenza di lividi può indicare un disturbo della coagulazione. La trombocitopenia associata alla cirrosi può manifestarsi con porpora su avambracci, ascelle o tibie. Altre alterazioni cutanee associate alla cirrosi includono vene varicose, eritema palmare, unghie bianche e perdita di capelli nelle aree di crescita secondaria dei peli.

Nella colestasi cronica si possono rilevare tracce di grattamento, pigmentazione causata da eccessiva deposizione di melanina, dita a bacchetta di tamburo, xantomi sulle palpebre (xantelasmi), sulle superfici estensorie e nelle pieghe dei palmi delle mani e ipercheratosi.

In alcune forme di anemia emolitica congenita si possono riscontrare pigmentazione e ulcere sulle tibie.

I noduli cutanei devono essere attentamente considerati in quanto potrebbero essere maligni. In caso di trombosi venose multiple, si esclude il cancro del pancreas. Le caviglie gonfie possono indicare cirrosi, così come l'ostruzione della vena cava inferiore da parte di un tumore al fegato o al pancreas.

Esame addominale. La dilatazione delle vene ombelicali è un segno di aumento della circolazione collaterale nel sistema venoso portale (solitamente dovuto a cirrosi). L'ascite può svilupparsi a seguito di cirrosi epatica o di un tumore maligno. Un fegato significativamente ingrossato e nodulare, presenta un'alta probabilità di cancro a questo organo. Un fegato piccolo indica un'epatite grave o una cirrosi epatica e permette di escludere una colestasi extraepatica, in cui il fegato è ingrossato e presenta una superficie liscia. Nei pazienti con alcolismo, la steatosi epatica e la cirrosi possono causarne un ingrossamento uniforme. Il margine epatico può essere dolente in caso di epatite, insufficienza cardiaca congestizia, alcolismo, colangite batterica e talvolta in presenza di tumori. Un soffio arterioso sul fegato indica un'epatite alcolica acuta o un tumore epatico primario.

Nella coledocolitiasi, sono possibili dolore alla cistifellea e segno di Murphy. Una cistifellea ingrossata palpabile, a volte visibile nell'ipocondrio destro, richiede l'esclusione di un tumore al pancreas.

La cavità addominale deve essere esaminata attentamente per escludere un tumore primario. L'esplorazione rettale è obbligatoria.

Urina e feci. La bilirubinuria è un segno precoce di epatite virale e ittero farmaco-indotto. L'assenza di urobilinogeno nelle urine suggerisce una completa ostruzione del dotto biliare comune. L'urobilinogenuria cronica, in cui la bilirubina è assente dalle urine, indica ittero emolitico.

Le feci acoliche persistenti a lungo confermano la diagnosi di ostruzione biliare. Un test positivo del sangue occulto esclude il cancro dell'ampolla epatopancreatica, del pancreas, dell'intestino e l'ipertensione portale.

Parametri biochimici del siero

Un aumento del livello di bilirubina sierica conferma la presenza di ittero, permettendo di valutarne l'intensità e monitorarne la dinamica. Se l'attività della fosfatasi alcalina è più di 3 volte superiore al normale, l'attività della GGT è aumentata e non vi sono segni di danno osseo, la probabilità di colestasi è molto alta; un'elevata attività della fosfatasi alcalina si osserva anche nella cirrosi non biliare.

I livelli sierici di albumina e globuline variano leggermente nell'ittero a breve termine. Nell'ittero epatocellulare a lungo termine, i livelli di albumina diminuiscono e le globuline aumentano. L'elettroforesi rivela un aumento delle α - ₂ -globuline nell'ittero colestatico e delle γ-globuline nell'ittero epatocellulare.

Nell'epatite, l'attività delle transaminasi sieriche aumenta in misura maggiore rispetto all'ittero colestatico. Un significativo aumento transitorio dell'attività delle transaminasi si osserva talvolta in caso di ostruzione acuta dei dotti biliari da parte di un calcolo.

Esame clinico del sangue

L'ittero epatocellulare è caratterizzato da una diminuzione del numero di leucociti con relativa linfocitosi. Nell'epatite alcolica e nell'epatite virale grave, è possibile la leucocitosi polimorfonucleata. Il numero di leucociti aumenta nella colangite acuta e nei tumori. Se si sospetta un'emolisi, si conta il numero di reticolociti, si esamina uno striscio di sangue, si determina la resistenza osmotica degli eritrociti, si esegue il test di Coombs e si esamina il midollo osseo.

All'aumentare del tempo di protrombina si esegue il test con la vitamina K: la sua somministrazione intramuscolare a 10 mg per 3 giorni porta alla normalizzazione del tempo di protrombina nella colestasi, mentre nell'ittero epatico non si verificano alterazioni significative.

Test diagnostici di routine

L'esame clinico dei pazienti con ittero consente di classificarli in uno dei seguenti gruppi: pazienti con ittero epatocellulare; pazienti il cui ittero è causato da un tumore maligno; pazienti in cui non si può escludere un'ostruzione biliare extraepatica; pazienti in cui la probabilità di ostruzione biliare extraepatica è elevata. Ulteriori accertamenti dipendono dal gruppo a cui il paziente viene assegnato, nonché dalle attrezzature della struttura medica, dal grado di rischio della procedura diagnostica e dal suo costo.

In un piccolo numero di pazienti con ostruzione biliare extraepatica viene diagnosticata erroneamente una colestasi intraepatica; più comunemente, nei pazienti con malattia intraepatica viene diagnosticata erroneamente un'ostruzione biliare extraepatica.

Sono stati sviluppati modelli diagnostici computerizzati basati sull'anamnesi, la visita medica, gli esami del sangue clinici e biochimici ottenuti durante le prime 6 ore dopo il ricovero. In termini di efficienza, non sono inferiori alle diagnosi eseguite da un epatologo e sono superiori a quelle eseguite da un medico di medicina generale. La frequenza di diagnosi corrette basata sull'algoritmo computerizzato è stata del 70%, il che coincide con i risultati della visita di un epatologo esperto, ma quest'ultimo richiedeva meno informazioni.

Esame radiografico

La radiografia del torace viene eseguita per individuare tumori e relative metastasi, nonché irregolarità nel contorno della cupola destra e un diaframma alto causati da un fegato ingrossato o dalla presenza di noduli.

Visualizzazione dei dotti biliari

L'indicazione all'uso dei metodi di visualizzazione delle vie biliari è la colestasi. Innanzitutto, si distingue l'ittero epatocellulare dall'ittero ostruttivo, causato dall'ostruzione del dotto biliare comune e che richiede un trattamento chirurgico. Il metodo di scelta è l'ecografia (US) o la tomografia computerizzata (TC), che consente di determinare se i dotti biliari intraepatici sono dilatati. Successivamente, a seconda delle indicazioni, viene eseguita la colangiopancreatografia retrograda endoscopica o la colangiografia transepatica percutanea.

Marcatori dell'epatite virale

I test sierologici possono rilevare i marcatori di HAV e HBV, così come di CMV ed EBV. L'anti-HCV può essere rilevato solo 2-4 mesi dopo l'infezione.

Biopsia epatica

Nell'ittero acuto, la biopsia epatica è raramente necessaria; viene eseguita principalmente nei pazienti con diagnosi incerta e sospetta genesi intraepatica dell'ittero. La presenza di ittero aumenta il rischio di biopsia. La biopsia con ago di Menghini è considerata la più sicura. L'ittero grave non è una controindicazione alla biopsia epatica.

In caso di disturbi della coagulazione del sangue, eseguire una biopsia percutanea convenzionale è pericoloso; in questi casi si ricorre alla biopsia transgiugulare o alla biopsia sotto controllo TC o ecografico con sigillatura del canale di puntura.

La diagnosi di epatite virale acuta è solitamente semplice. La diagnosi più difficile è l'ittero in caso di colestasi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, un istologo esperto è in grado di distinguere il quadro clinico della colestasi intraepatica, ad esempio in caso di danno farmacologico o cirrosi biliare primitiva, dalle alterazioni causate dall'ostruzione del dotto biliare comune. Tuttavia, la causa della colestasi stessa può essere stabilita solo con molta meno certezza.

Laparoscopia

Il colore verde scuro del fegato e la cistifellea ingrossata indicano un'ostruzione biliare extraepatica. La laparoscopia consente anche l'individuazione di linfonodi tumorali e la loro biopsia sotto controllo visivo. Nell'epatite, il fegato è giallo-verde; il fegato cirrotico ha un aspetto caratteristico. La laparoscopia non consente di distinguere tra ostruzione biliare extraepatica, soprattutto dovuta a cancro dei grandi dotti biliari, e colestasi intraepatica causata da farmaci.

Durante l'esame, è necessario acquisire immagini del fegato. In caso di ittero, la peritoneoscopia è più sicura di una biopsia epatica con puntura, ma, se necessario, questi due metodi possono essere combinati.

Test del prednisolone

Nell'ittero epatocellulare, la prescrizione di 30 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni porta a una riduzione del 40% dei livelli di bilirubina. Questo test è efficace nella diagnosi della variante colestatica dell'epatite A (la diagnosi viene posta in assenza di marcatori dell'HBV nel siero).

L'effetto "sbiancante" dei corticosteroidi non può essere spiegato da alterazioni nella durata di vita dei globuli rossi (che riflettono alterazioni nel catabolismo dell'emoglobina) o dall'escrezione di urobilinogeno nelle feci e nelle urine o di bilirubina nelle urine. È possibile che il metabolismo della bilirubina avvenga attraverso una via metabolica diversa.

Laparotomia

L'ittero raramente richiede un intervento chirurgico d'urgenza. In caso di dubbio diagnostico, è consigliabile proseguire l'esame, poiché la laparotomia diagnostica è associata a un alto rischio di sviluppare insufficienza epatica o renale acuta. Il ritardo nell'intervento chirurgico raramente causa danni al paziente.

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