Ittero subepatico (meccanico)

L'ittero sottoepatico (meccanico) è causato da un'alterazione del deflusso biliare attraverso i dotti biliari extraepatici dovuta alla compromissione della loro pervietà. Di conseguenza, si verifica un'alterazione del rilascio della bilirubina legata (coniugata) attraverso i dotti biliari extraepatici e il suo rigurgito (ritorno in circolo nel sangue). Il rigurgito biliare si verifica inizialmente a livello dei dotti biliari intraepatici a causa dell'aumento della pressione nell'albero biliare, e successivamente a livello degli epatociti.

Cause di ittero sottoepatico:

• ostruzione delle vie biliari epatiche e comuni (calcoli, tumori, parassiti, infiammazione della mucosa duttale con successiva sclerosi);
• (pressione dei dotti biliari epatici e comuni dall'esterno (tumore della testa del pancreas, cistifellea, linfonodi ingrossati, cisti pancreatiche, pancreatite cronica sclerosante);
• compressione del dotto biliare comune da parte di cicatrici e aderenze postoperatorie;
• atresia (ipoplasia) delle vie biliari;
• ostruzione dei grandi dotti biliari intraepatici nell'echinococcosi epatica, cancro epatico primario e metastatico, cisti congenite.

Le caratteristiche principali dell'ittero sottoepatico (meccanico):

• si verifica più spesso nelle persone di età superiore ai 40 anni, di norma, il più delle volte si tratta di ittero di origine tumorale (40%) e come conseguenza di calcoli biliari (30-40%);
• Lo sviluppo dell'ittero è preceduto dal dolore. Nella colelitiasi, il dolore è acuto, parossistico, localizzato nell'ipocondrio destro e irradiato alla metà destra del collo, alla spalla, al braccio e alla scapola. Spesso, il dolore di questa natura si manifesta ripetutamente, dopodiché compare l'ittero.

Nell'ittero da neoplasia, il dolore si manifesta molto prima dell'ittero, è localizzato principalmente nell'epigastrio e nell'ipocondrio, può essere meno intenso e spesso ha un carattere costante. Nel 20% dei pazienti, il dolore può essere assente;

• è caratteristica la presenza di disturbi dispeptici.

I disturbi dispeptici (nausea, vomito) sono di breve durata nell'ittero benigno, cioè si manifestano poco prima della comparsa dell'ittero; nell'ittero causato da un tumore maligno, durano a lungo nel periodo preitterico.

La mancanza di appetito nell'ittero meccanico benigno si manifesta poco prima dell'ittero, mentre nell'ittero maligno la mancanza di appetito è a lungo termine e si manifesta molto prima dell'ittero;

• la perdita di peso è più caratteristica dell'ittero subepatico maligno e meno caratteristica dell'ittero benigno;
• la temperatura corporea è elevata; nell'ittero benigno a causa dell'infezione dei dotti biliari, nell'ittero maligno - a causa del processo tumorale stesso;
• forte prurito cutaneo;
• si manifesta un'ittero pronunciato di colore verdastro;
• in caso di colestasi grave e prolungata si osserva un significativo ingrossamento del fegato;
• la milza non è ingrossata;
• l'ittero subepatico causato da un tumore della zona pancreatoduodenale è accompagnato da un ingrossamento della cistifellea (sintomo di Courvoisier), meno spesso questo sintomo si verifica anche con l'ittero benigno (un calcolo nel dotto coledoco);
• l'iperbilirubinemia è fortemente espressa a causa della bilirubina diretta (coniugata);
• l'urobilina è assente nelle urine;
• la stercobilina è assente nelle feci (feci di acolia);
• la bilirubina viene rilevata nelle urine;
• la sindrome da citolisi (aumento dei livelli ematici di ALT, enzimi epatici specifici, aldolasi) può essere assente all'inizio dell'ittero, ma può comparire in seguito, sebbene in una forma meno pronunciata rispetto all'ittero epatico;
• si registrano segni di laboratorio di colestasi: aumento dei livelli ematici di fosfatasi alcalina, γ-GTP, colesterolo, acidi biliari, 5-nucleotidasi, leucina aminopeptidasi;
• L'ecografia rivela calcoli nei dotti biliari o un tumore della zona pancreatoduodenale. In caso di colestasi, si evidenziano i segni della sindrome ecografica dell'ipertensione biliare: dilatazione del dotto biliare comune (oltre 8 mm) nella colestasi extraepatica; dilatazione dei dotti biliari intraepatici sotto forma di "laghi biliari" a forma di stella.

Le principali manifestazioni cliniche dei tumori maligni che causano ittero sottoepatico

Cancro della testa del pancreas

In caso di tumore di questa localizzazione, l'ittero si osserva nell'80-90% dei casi. I segni clinici caratteristici del tumore della testa del pancreas sono i seguenti:

• la malattia è più comune negli uomini di età superiore ai 40 anni;
• Prima della comparsa dell'ittero, i pazienti sono disturbati da una diminuzione dell'appetito, dolore nella parte superiore dell'addome (che gradualmente diventa permanente), perdita di peso e prurito della pelle;
• nel 10% dei pazienti l'ittero si manifesta senza altri sintomi soggettivi o oggettivi precedenti;
• l'ittero è intenso, presenta tutti i segni caratteristici dell'ittero sottoepatico; una volta comparso, aumenta rapidamente e acquisisce un colore grigio-verdastro o oliva scuro;
• Nel 30-40% dei pazienti il sintomo di Courvoisier è positivo: si palpa una cistifellea di grandi dimensioni e indolore, causata dalla completa chiusura del dotto biliare comune e dall'accumulo di bile nella vescica;
• si determina un ingrossamento del fegato dovuto alla stasi biliare; quando il tumore metastatizza al fegato, quest'ultimo diventa nodulare;
• nei casi avanzati, il tumore può essere palpato nella regione epigastrica;
• caratterizzato da anemia, leucocitosi, aumento della VES e aumento della temperatura corporea;
• durante un esame radiografico multiposizione dello stomaco e del duodeno vengono rilevati spostamenti, rientranze e deformazioni di questi organi, dilatazione dell'ansa del duodeno, infiltrazione e ulcerazione della parete;
• la duodenografia in condizioni di ipotensione artificiale (riempimento del duodeno tramite sondino duodenale dopo somministrazione endovenosa preliminare di 2 ml di una soluzione allo 0,1% di solfato di atropina) rivela una rientranza sulla parete interna del duodeno (dovuta all'ingrossamento della testa del pancreas), una parete mediale a doppio contorno;
• L'ecografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica rivelano un tumore nella zona della testa del pancreas;
• la scansione del pancreas con 75S-metionina radioattiva rivela un difetto focale nell'accumulo dell'isotopo nella regione della testa;
• La colangiopancreatografia retrograda è un metodo relativamente accurato per la diagnosi del cancro al pancreas. Utilizzando un duodenofibroscopio flessibile, un mezzo di contrasto viene iniettato nel dotto pancreatico principale e nelle sue diramazioni attraverso un catetere speciale, quindi vengono eseguite radiografie, che rivelano "rotture" (mancato riempimento) dei dotti e focolai di infiltrazione tumorale, con distruzione dei condotti principali del dotto pancreatico principale.

Cancro dell'ampolla di Vater

Le seguenti caratteristiche sono tipiche del cancro dell'ampolla duodenale (di Vater):

• la malattia è più comune negli uomini di età compresa tra 50 e 69 anni;
• la comparsa dell'ittero è preceduta dalla perdita di peso nei pazienti;
• L'ittero si sviluppa gradualmente, senza dolore e senza un netto peggioramento delle condizioni generali. Con l'ulteriore progressione della malattia, compare dolore nella metà superiore dell'addome;
• l'ittero ha tutte le caratteristiche dell'ittero post-epatico (meccanico), tuttavia, nel periodo iniziale può essere incompleto e l'urobilina viene determinata nelle urine insieme alla bilirubina;
• L'ittero è spesso caratterizzato da un decorso ricorrente (a onda), con periodi di aumento dell'ittero seguiti da periodi di diminuzione. Una diminuzione dell'intensità dell'ittero è spiegata dalla riduzione del gonfiore e dell'infiammazione nell'area tumorale o dalla sua disintegrazione;
• il fegato si ingrossa;
• Appare il sintomo di Courvoisier;
• un tumore ulcerato può essere complicato da emorragia intestinale;
• L'esame radiografico del duodeno rivela alterazioni caratteristiche di un tumore dell'ampolla di Vater: difetto di riempimento o deformazione persistente e grossolana della parete del duodeno;
• Il carcinoma della papilla duodenale maggiore viene rilevato tramite duodenoscopia. Durante l'endoscopia, viene eseguita una biopsia della mucosa per chiarire la diagnosi.

Per formulare una diagnosi è possibile ricorrere all'ecografia, alla tomografia computerizzata e alla risonanza magnetica.

cancro alla cistifellea

Il cancro alla cistifellea porta allo sviluppo di ittero sottoepatico quando il processo tumorale si diffonde al fegato e ai dotti biliari (dotto epatico comune, colecisti comune). Di norma, il cancro alla cistifellea si verifica sullo sfondo di una precedente colecistite cronica, sia essa calcolosa o non calcolosa. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia è asintomatica nelle fasi iniziali. In alcuni pazienti, i segni precoci possono includere dolore alla cistifellea, eruttazione amara e sensazione di amaro in bocca. Questi sintomi sono difficili da distinguere dalle manifestazioni banali della colecistite calcolosa. Anoressia, perdita di peso, ittero sottoepatico (ostruttivo) e un tumore denso palpabile nella cistifellea sono segni di un processo tumorale avanzato.

L'ecografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica svolgono un ruolo importante nella diagnosi del cancro alla cistifellea.

cancro primario al fegato

Il cancro primario del fegato è caratterizzato dai seguenti sintomi clinici e di laboratorio-strumentali:

• la malattia si sviluppa più spesso negli uomini, principalmente all'età di 40-50 anni;
• lo sviluppo del cancro è solitamente preceduto dalla cirrosi epatica;
• i pazienti sono preoccupati per l'aumento della debolezza generale, la perdita di peso, la perdita di appetito, il dolore costante nell'ipocondrio destro; temperatura corporea elevata con brividi;
• si sviluppa un ittero persistente e intenso; è più spesso di natura subepatica (meccanica) dovuto alla compressione dei dotti biliari intraepatici, accompagnato da prurito cutaneo;
• l'epatomegalia è chiaramente espressa, il fegato aumenta di volume molto rapidamente, la sua superficie è grumosa, la consistenza è molto densa ("fegato pietroso");
• ascite persistente, refrattaria alla terapia, in molti pazienti si sviluppa contemporaneamente alla comparsa di ittero;
• sono possibili episodi di ipoglicemia spontanea, spesso ricorrente, che può essere grave e può portare allo sviluppo di coma ipoglicemico;
• dati di laboratorio: anemia (tuttavia è possibile anche l'eritrocitosi, poiché il tumore può produrre eritropoietina), leucocitosi, aumento della VES; iperbilirubinemia con aumento predominante del contenuto di bilirubina coniugata nel sangue; normo- o ipoglicemia; aumento del contenuto di alanina aminotransferasi, fosfatasi alcalina, acidi biliari nel sangue, tipica è la rilevazione di alfa-fetoproteina nel sangue;
• L'ecografia, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la scintigrafia con radioisotopi del fegato rivelano danni focali al fegato.

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