Sindrome di Takayasu

La sindrome di Takayasu è un'infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami principali, che di solito esordisce prima dei 50 anni. La malattia fu descritta per la prima volta da D. Savon (1856), ma deve il suo nome al lavoro degli oftalmologi giapponesi, uno dei quali fu M. Takayasu (1908).

Epidemiologia

La sindrome di Takayasu è presente principalmente nei paesi asiatici e sudamericani, ma numerosi casi della malattia sono stati registrati anche in altre regioni geografiche del mondo, tra cui la Russia. L'incidenza annuale della sindrome di Takayasu varia da 0,12 a 0,63 casi ogni 100.000 persone. Le donne giovani e di mezza età sono le più suscettibili alla malattia.

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Come si manifesta la sindrome di Takayasu?

Il decorso della sindrome di Takayasu segue uno stadio preciso. Nella fase iniziale della malattia o durante le sue riacutizzazioni, il quadro clinico include sintomi aspecifici causati dal processo infiammatorio sistemico (perdita di peso, debolezza, sonnolenza, mialgia e artralgia, dolore addominale). Spesso, all'esordio della sindrome di Takayasu, si verificano febbre inspiegabile, aumento della VES e anemia per un lungo periodo. Durante questo periodo, fino al 10% dei pazienti non presenta alcun disturbo.

Nella fase avanzata della sindrome di Takayasu, a seguito del progressivo danno arterioso occlusivo, si manifestano segni di ischemia a carico di singoli organi e tessuti. L'assenza di reazioni infiammatorie sistemiche non esclude un'infiammazione vascolare attiva, che provoca dolore nel sito di proiezione del vaso interessato o dolorabilità alla palpazione. I segni di infiammazione vascolare si manifestano già durante il primo anno dall'esordio della malattia. Il più delle volte (40%) si osservano debolezza, affaticamento e dolore ai muscoli dell'avambraccio e della spalla, prevalentemente di natura monolaterale, la cui intensità aumenta con l'esercizio fisico. Tuttavia, nel 15-20% dei casi si osservano l'assenza del polso o una riduzione del suo riempimento e della sua tensione a livello di uno degli arti superiori, nonché un'asimmetria della pressione arteriosa sistolica sulle arterie brachiali.

Nel 7-15% dei pazienti con sindrome di Takayasu si verificano dolore al collo, vertigini, brevi momenti di deficit visivo, aumento della pressione arteriosa, dispnea e palpitazioni. Nel 70% dei casi, si può udire un soffio sistolico nelle arterie carotidi comuni e nel 15% dei pazienti si osserva dolore (carotidinia). Dati fisici simili vengono spesso rilevati durante l'auscultazione e la palpazione dell'aorta addominale, soprattutto nei tipi anatomici II e III della malattia.

Nella terza fase della sindrome di Takayasu, predominano i segni di fibrosi vascolare, si osservano stenosi vascolari e segni di insufficienza vascolare. Durante questo periodo, rispetto alla fase iniziale della malattia, si riscontrano significativamente più frequentemente (50-70%) sintomi di claudicatio intermittens degli arti superiori e inferiori, danni al sistema cardiovascolare, cerebrale e polmonare. Segni clinici di danno polmonare si riscontrano in meno di un quarto dei pazienti. Si osservano dolore toracico, dispnea, tosse improduttiva e raramente emottisi.

I pazienti riferiscono dolore ai muscoli delle braccia prossimali, più spesso a sinistra, e una diminuzione della forza della mano si verifica con un minore sforzo fisico, a riposo o durante il sonno. Talvolta il dolore si diffonde alla spalla sinistra, alla mandibola, alla zona del collo e alla metà sinistra del torace. Nell'85-90% dei pazienti con sindrome di Takayasu, il polso nelle arterie dell'avambraccio scompare e si verificano differenze nella pressione sistolica misurata nelle arterie brachiali.

Con il progredire del processo infiammatorio nei vasi, aumentano sia la frequenza che la gravità dei sintomi clinici causati da eventi ischemici in singoli organi o apparati. Tuttavia, nonostante l'occlusione delle arterie succlavia o ascellare, raramente si osserva un grado critico di ischemia del braccio, associato alla lenta progressione della stenosi e allo sviluppo di collaterali.

Classificazione

Sono state proposte diverse classificazioni delle alterazioni patologiche dei vasi sanguigni nella sindrome di Takayasu, le cui differenze non sono fondamentali. Esistono quattro tipi anatomici della malattia. Il primo tipo comporta alterazioni dell'arco aortico e delle arterie che da esso si diramano. Questa variante spesso comporta un danno simultaneo alle arterie succlavia sinistra e carotide comune. Il secondo tipo della malattia provoca un danno isolato all'aorta toracica e/o addominale e ai suoi rami. Il terzo tipo comporta un processo patologico dell'arco aortico e/o dei suoi rami combinato con alterazioni dell'aorta toracica o addominale. Il quarto tipo comporta un processo patologico localizzato nel tronco polmonare principale o nei suoi rami in combinazione (o senza di esso) con una qualsiasi delle prime tre varianti.

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Come riconoscere la sindrome di Takayasu?

Di solito si riscontrano anemia normocromica normocitica, trombocitoma moderato e ipergammaglobulinemia. Particolarmente caratteristico è l'aumento della VES, la cui entità dipende dall'attività infiammatoria della malattia. Tuttavia, in un terzo dei pazienti, nonostante i segni clinici di attività infiammatoria, la VES può rimanere entro i limiti di normalità. Nelle analisi delle urine si riscontrano proteinuria moderata (fino a 1 g/die) e microematuria. Un aumento della concentrazione di PCR si osserva nel 60-70% dei casi. All'esame oftalmologico si osserva una diminuzione dell'acuità visiva, spesso monolaterale, e una perdita del campo visivo.

Ricerca strumentale

Uno dei principali metodi strumentali per l'esame dei pazienti con sindrome di Takayasu è l'angiografia. I suoi risultati sono importanti sia per confermare la diagnosi sia per valutare la dinamica e la prevalenza del processo infiammatorio. Secondo l'angiografia, alterazioni dell'arteria polmonare si verificano in quasi il 60% dei pazienti. Predominano la stenosi e/o l'occlusione dei suoi rami lobari e subsegmentali, in particolare quelli che irrorano il lobo superiore del polmone destro. Ipertensione polmonare, dilatazione e aneurismi del tronco polmonare, così come alterazioni isolate clinicamente simili all'embolia polmonare, sono rari. I risultati dell'angiografia non consentono di differenziare la presenza o l'assenza di un processo infiammatorio attivo nella parete dell'arteria polmonare. A tal fine, è preferibile utilizzare l'angiografia TC e RM. L'angio-Dopplerografia ecografica è di maggiore importanza per l'esame.

La diagnosi della sindrome di Takayasu può essere effettuata secondo i criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology e i criteri proposti da altri autori.

Come si cura la sindrome di Takayasu?

Il trattamento della sindrome di Takayasu prevede il prednisolone (1 mg/kg di peso corporeo al giorno, non più di 60 mg/die), che consente al 60% dei pazienti di raggiungere la remissione e di ridurre la dose del farmaco. Nei pazienti refrattari al prednisolone, si utilizzano metotrexato, ciclofosfamide e azatioprina. Il metotrexato (17,5 mg/settimana) in combinazione con piccole dosi di prednisolone consente all'81% dei pazienti di raggiungere la remissione, ridurre più rapidamente la dose di glucocorticosteroidi e mantenere una remissione più lunga. Cicli mensili di terapia pulsata con metilprednisolone e ciclofosfamide vengono utilizzati per alleviare il processo infiammatorio. A causa dell'infiammazione cronica della parete arteriosa, la sua durata dovrebbe essere di almeno 6-9 mesi.

Per ridurre le alterazioni proliferative a livello arterioso, sono indicati l'acido acetilsalicilico (alla dose di 100 mg/die) e le statine. La durata della terapia di mantenimento con glucocorticosteroidi dipende dalla dinamica dei principali segni clinici e dagli indicatori di fase acuta (VES, PCR) e, di norma, è di almeno 2-5 anni.

Trattamento chirurgico della sindrome di Takayasu

L'intervento chirurgico sull'aorta e sui vasi principali è auspicabile nei primi cinque anni dalla diagnosi. Le indicazioni per l'intervento sono il restringimento del lume arterioso pari o superiore al 70% in combinazione con ischemia. Tuttavia, anche in presenza di queste condizioni, l'intervento dovrebbe essere eseguito nella fase inattiva della sindrome di Takayasu.

Previsione

Nella sindrome di Takayasu, il tasso di sopravvivenza a quindici anni raggiunge l'80-90%. Le cause di morte più comuni sono l'ictus (60%) e l'infarto miocardico (circa il 25%), meno frequentemente la rottura di un aneurisma aortico (5%). In caso di coronaropatia nei primi due anni dall'insorgenza dei sintomi della patologia cardiaca, la mortalità raggiunge il 56%. La sindrome di Takayasu ha una prognosi sfavorevole nei pazienti con complicanze come retinopatia, ipertensione arteriosa, insufficienza aortica e aneurisma aortico. Nei pazienti con due o più di questi segni, la sopravvivenza a dieci anni dalla diagnosi è del 58,6%, con la maggior parte dei decessi che si verificano nei primi cinque anni di malattia.

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