Leishmaniosi cutanea: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La leishmaniosi cutanea (sinonimi: leishmaniosi del Vecchio Mondo, malattia di Borovsky) è una malattia endemica trasmissibile, che si manifesta principalmente nei paesi con climi caldi e temperati e si manifesta principalmente con lesioni cutanee.

Cause e patogenesi della leishmaniosi cutanea. L'agente eziologico è il protozoo Leishmania tropica. I vettori della malattia sono vari tipi di zanzare. Esistono principalmente due tipi di leishmaniosi: antroponotica (di tipo urbano), causata da Leishmania tropica minor, e zoonotica (di tipo rurale), causata da Leishmania tropica major.

La fonte o il serbatoio dell'infezione della leishmaniosi cutanea di tipo rurale sono i roditori e i gerbilli, mentre quella di tipo urbano è rappresentata da una persona malata.

La leishmaniosi zoonotica cutanea è caratterizzata dalla stagionalità, cioè la malattia si manifesta in estate e in autunno, mentre quella di tipo antroponotico si manifesta tutto l'anno.

Si riscontra principalmente in Asia centrale e Azerbaigian. I principali serbatoi dell'infezione sono i roditori (gopher, gerbilli) e i vettori sono le zanzare. Esistono due tipi di malattia: rurale, o necrotizzante acuta, causata da Leishmania tropica major, e urbana, o ulcerante tardiva, causata da Leishmania tropica minor. In rari casi, si osserva una variante tubercoloide (lupoide), che di solito si manifesta nell'area di lesioni precedentemente regredite nella forma urbana di leishmaniosi a causa della riattivazione di leishmania sopravvissuta, causata da disordini immunitari generali o locali.

La forma rurale è acuta, con la formazione di foruncoli nella sede delle punture, dopo l'ulcerazione che dà origine a ulcere crateriformi, che si cicatrizzano entro 3-8 mesi. Caratteristica è la linfangite.

Nella forma urbana, si osserva lo sviluppo di elementi di dimensioni inferiori rispetto alla leishmaniosi necrotizzante acuta; questi persistono a lungo (5-6 mesi) senza ulcerazione e guariscono lentamente (in media, entro 1 anno). La durata del processo infiammatorio è associata alla predominanza di linfociti con proprietà soppressorie negli infiltrati.

Sintomi della leishmaniosi cutanea. La leishmaniosi cutanea si manifesta ciclicamente: si osservano forme primarie (stadio tubercolare, ulcerazione, cicatrizzazione), sequenziali (precoci, tardive), diffuse-infiltranti e tubercoloidi.

La leishmaniosi è una zoonosi cutanea. Il periodo di incubazione varia da una settimana a due mesi. Nel sito della puntura di zanzara si forma un tubercolo doloroso, appiattito e acutamente infiammatorio, di colore rosso vivo, di 3-5 mm di diametro. Il tubercolo si trasforma in un infiltrato foruncolare dai confini indefiniti. L'infiltrato aumenta di dimensioni, raggiungendo i 10-15 cm di diametro, e dopo 2 settimane la sua parte centrale va rapidamente incontro a necrosi, le masse necrotiche vengono rigettate e si forma una piccola ulcera craterica (5-8 mm di diametro) con secrezione purulenta, attorno alla quale si estende un'ampia zona di infiltrato con edema infiammatorio del tessuto circostante.

Successivamente, il fondo dell'ulcera viene liberato dalle masse necrotiche e compaiono escrescenze granulari papillari rosse, simili a caviale. Le ulcere sono rotonde, ovali o irregolari, con bordi a volte lisci, sfaldati, a volte smerlati, come se fossero state corrose. Nuove ulcere compaiono attorno a quella principale. Complicanze specifiche della leishmaniosi cutanea includono linfangite intorno alle ulcere e linfoadenite. Nodi densi e leggermente dolenti compaiono dal bordo superiore dell'ulcera, delle dimensioni di un piccolo pisello o di una nocciola. Successivamente, l'infiammazione in questi noduli può intensificarsi e portare a decomposizione ulcerosa. Una linfangite a granuli si osserva sulle estremità. Il processo è accompagnato da dolore e dallo sviluppo di edema a livello di piedi e tibie. Dopo 3-6 mesi, il processo si conclude con la formazione di cicatrici.

Leishmaniosi antropomorfa cutanea. Il periodo di incubazione varia da 3 a 6 mesi (raramente fino a 3 anni). Nel sito di introduzione del patogeno, il leishmanioma si presenta sotto forma di un tubercolo liscio, di colore bruno-rosso, di 1-2 mm di diametro, a lenta crescita. Gradualmente, il tubercolo cresce, sporgendo oltre il livello cutaneo, e dopo 6 mesi raggiunge 1-2 cm di diametro.

Nella parte centrale dell'elemento si osserva una depressione a forma di cratere, con squame cornee, talvolta impregnate di essudato che si trasformano in croste squamose. Dopo 6-8 mesi dal rigetto della crosta emato-purulenta, si forma un difetto ulcerativo. L'ulcera è rotonda, circondata da un infiltrato rilevato, con fondo rossastro irregolare, bordi corrosi, una scarsa secrezione sierosa-purulenta che si secca formando una crosta marrone. Nuovi tubercoli e ulcere seminali possono comparire intorno all'ulcera. Si osserva linfangite a forma di granulato alle estremità. Circa un anno dopo (a volte anche di più), l'infiltrato diminuisce, l'ulcera si schiarisce, compaiono isole di tessuto di granulazione e inizia a cicatrizzare.

Talvolta la guarigione del tessuto di granulazione avviene sotto la crosta in modo asciutto. Le condizioni generali dei pazienti non vengono compromesse.

La leishmaniosi tubercoloide è una variante della leishmaniosi che si sviluppa in individui con alterata reattività dell'organismo a seguito dell'attivazione di leishmania sopravvissuta o a seguito di superinfezione naturale. Questo tipo di leishmaniosi si riscontra spesso nei bambini o nei giovani. La malattia si sviluppa durante la regressione del leishmanioma antropofilo primario o nell'area di una cicatrice post-leishmaniale. Attorno alla lesione in via di guarigione compaiono tubercoli di 2-5 mm di dimensioni, di colore bianco-giallastro con un segno di arrossamento congestizio. Gli elementi hanno una forma emisferica piatta, con una superficie liscia, a volte squamosa. I tubercoli spesso circondano una cicatrice fresca, possono svilupparsi su una cicatrice già formata e persistere a lungo. La comparsa di nuovi elementi contribuisce all'espansione dell'area interessata, occupando nuove aree di pelle. Successivamente, durante la regressione, si atrofizzano o possono ulcerarsi, ricoprendosi di una crosta giallo-marrone. Nell'aspetto, i tubercoli assomigliano ai noduli del lupus tubercolare, motivo per cui la malattia viene spesso chiamata leishmaniosi lupoide.

Nel nostro Paese, è stata descritta anche la leishmaniosi cutanea americana, il cui agente eziologico è Leishmania brasiliens, in un paziente proveniente da una zona endemica. Questa forma di leishmaniosi si differenzia dalla malattia di Borovsky per le frequenti lesioni delle mucose delle vie respiratorie superiori e del cavo orale, la presenza di manifestazioni precoci (in corrispondenza delle punture) caratterizzate da tubercoli e noduli ulcerati e manifestazioni tardive, che si manifestano dopo diversi anni, sotto forma di lesioni granulomatose-destruenti e ulcerative.

Patomorfologia. Nella fase acuta, nel derma si riscontra un infiltrato costituito principalmente da macrofagi ricchi di patogeno, tra cui linfociti e plasmacellule. In caso di ulcerazione, nell'infiltrato si riscontrano anche granulociti neutrofili; la leishmania può essere presente non solo all'interno dei macrofagi, ma anche al loro esterno. Dopo diversi mesi, compaiono focolai di una struttura tubercoloide, con una diminuzione del numero di macrofagi e leishmania. Nel decorso cronico del processo, si riscontra un infiltrato di una struttura tubercoloide, difficile da distinguere dalla tubercolosi. Tuttavia, l'assenza di necrosi caseosa e la presenza di plasmacellule, così come di leishmania, aiutano a diagnosticare la leishmaniosi. Nella forma tubercoloide della leishmaniosi (metaleishmaniosi), il quadro istologico rivela segni sia di un processo acuto che cronico. Nel derma si riscontra un infiltrato di macrofagi con una miscela di linfociti, plasmacellule e strutture tubercoloidi. La leishmania è rara.

Esame istopatologico. Si rileva un infiltrato di grapulema costituito da cellule epitelioidi, linfociti e istiociti. Tra le cellule epitelioidi sono visibili cellule giganti tipo Pirogov-Langhans.

La diagnosi si basa sul rilevamento della leishmania nelle lesioni.

La diagnosi differenziale si effettua con tubercolosi, sifilide, piodermite, sarcoidosi.

Trattamento della leishmaniosi cutanea. Vengono prescritti antibiotici (monomicina, doxiciclina, meta-iclina), farmaci antimalarici (delagyl, plaquenil, anche per iniezione in leishmaniosi non aperta). Vengono eseguite criodistruzione e laserterapia. Sono stati segnalati casi di efficacia di lamisil (250 mg al giorno per 28 giorni).

La prevenzione individuale consiste nell'utilizzo di protezioni contro le zanzare (tettoie, zanzariere, trattamento con repellenti). La prevenzione pubblica consiste nell'eliminazione dei siti di riproduzione delle zanzare, nel trattamento delle zanzare (disinfestazione localizzata) e nella disinfestazione dei gerbilli (nel caso di specie zoonotica).

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