Leishmaniosi

La leishmaniosi è una malattia trasmissibile obbligata causata da protozoi del genere Leishmania. Il ciclo vitale della leishmania avviene con un cambio di ospite e comprende due forme morfologiche: amastigote (senza flagello) e promastigote (con flagello). Nella forma amastigote, la leishmania parassita le cellule (macrofagi) dei serbatoi naturali (vertebrati) e dell'uomo; nella forma promastigote, vive in varie parti del tratto digerente delle zanzare, che fungono da vettori e nei terreni nutritivi.

I vettori della Leishmania sono insetti ditteri: nel Vecchio Mondo, le zanzare del genere Phlebotomus, nel Nuovo Mondo, il genere Lutzomya. I principali serbatoi naturali sono roditori e rappresentanti della famiglia dei canidi.

L'area di distribuzione della leishmaniosi comprende paesi con climi caldi e temperati. Malattie umane sono state registrate in 76 paesi in Asia, Africa, Europa meridionale, America centrale e meridionale. In molti paesi, la leishmaniosi causa danni socioeconomici significativi. In Russia, attualmente non si registrano casi locali di leishmaniosi, ma ogni anno vengono registrati casi importati tra le persone infette, ovvero persone che hanno visitato paesi vicini e lontani, endemici per la leishmaniosi. Allo stesso tempo, vengono identificati pazienti tra cittadini di paesi stranieri e della Federazione Russa, che sono tornati da viaggi d'affari o turistici in aree con clima subtropicale o tropicale.

Esistono tre forme cliniche di leishmaniosi: cutanea, mucocutanea e viscerale. Nella leishmaniosi cutanea, è colpita la pelle; nella leishmaniosi mucocutanea, la pelle e le mucose, principalmente delle vie respiratorie superiori, talvolta con distruzione dei tessuti molli e della cartilagine; nella leishmaniosi viscerale, il patogeno è localizzato nel fegato, nella milza, nel midollo osseo e nei linfonodi. In Russia, le forme più frequentemente registrate sono la leishmaniosi cutanea e quella viscerale.

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Il ciclo di sviluppo della Leishmania

Il processo di infezione inizia quando i promastigoti penetrano nell'organismo ospite attraverso la saliva delle zanzare che pungono la persona sul viso o sugli arti. I parassiti vengono fagocitati dai macrofagi dermici e si trasformano presto in amastigoti o micromastigoti, che si riproducono per divisione trasversale, che porta infine alla rottura dei macrofagi. Questo processo continua a lungo, poiché gli amastigoti liberati vengono fagocitati da nuovi macrofagi, che si accumulano nella lesione e vi proliferano. I macrofagi colpiti facilitano l'ulteriore disseminazione dei parassiti. Il successivo sviluppo della lesione dipende dalle caratteristiche individuali del parassita e dallo stato delle reazioni immunitarie dell'organismo ospite. La situazione è complicata dal fatto che ogni taxon di Leishmania può includere diversi ceppi; tuttavia, di solito ogni specie o sottospecie di Leishmania causa una malattia piuttosto caratteristica, che viene inclusa in uno dei gruppi principali.

La zanzara si infetta con gli amastigoti di Leishmania succhiando il sangue da un vertebrato infetto. Nell'intestino della zanzara, la Leishmania passa allo stadio di promastigote, si moltiplica per divisione longitudinale e si sviluppa entro una settimana, trasformandosi in forme invasive che si concentrano nelle sezioni anteriori dell'intestino e nella proboscide della zanzara. Lo sviluppo dei promastigoti nelle zanzare avviene a temperature superiori a 15 °C. Quando il portatore succhia nuovamente il sangue, i promastigoti entrano nel sangue dell'ospite vertebrato, vengono fagocitati dalle cellule RES e si trasformano in amastigoti.

Le zanzare sono piccoli insetti ditteri, di dimensioni variabili da 1,2 a 3,7 mm. Sono distribuite in tutto il mondo nelle zone tropicali e subtropicali, nella fascia compresa tra 50° N e 40° S. Le zanzare vivono sia in aree antropizzate che in biotopi naturali. Nelle aree antropizzate, i luoghi di riproduzione delle zanzare sono cantine, discariche e altri luoghi in cui si accumula materia organica in decomposizione. In condizioni naturali, le zanzare si schiudono nelle tane dei roditori, nei nidi degli uccelli, nelle grotte, nelle cavità degli alberi, ecc.

Le peculiarità della distribuzione della leishmania e della sua circolazione nel territorio endemico per la leishmaniosi sono strettamente connesse alle peculiarità ecologiche dei suoi vettori: le zanzare. Pertanto, nel Vecchio Mondo la leishmaniosi è diffusa nei territori secchi (aridi) – deserti, semideserti e oasi; nel Nuovo Mondo – queste sono malattie (con rare eccezioni) della foresta tropicale umida.

Nelle aree popolate dell'Asia centrale, le zanzare solitamente volano a poche decine di metri dai loro siti di riproduzione; nelle aree aperte, si diffondono fino a 1,5 km. Nella parte settentrionale del loro areale, le zanzare hanno una sola generazione e sono attive da giugno ad agosto. In Asia centrale, si sviluppano solitamente due generazioni, con la massima concentrazione tra inizio giugno e inizio agosto. Nei paesi tropicali, le zanzare sono attive tutto l'anno. Le zanzare sono insetti crepuscolari e notturni; durante 2-3 settimane della loro vita, le femmine si nutrono di sangue e depongono le uova 2-3 volte.

Epidemiologia della leishmaniosi

La leishmaniosi è una delle malattie più importanti nella patologia tropicale. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, la leishmaniosi è diffusa in 88 paesi e in 32 paesi la malattia è soggetta a registrazione obbligatoria. Secondo stime degli esperti, il numero di persone affette da leishmaniosi nel mondo è di 12 milioni. Ogni anno si verificano 2 milioni di nuovi casi. Circa 350 milioni di persone vivono in aree endemiche per la leishmaniosi e sono a rischio di infezione.

La leishmaniosi è inclusa nel Programma Speciale dell'OMS per lo Studio e il Controllo delle Malattie Tropicali. In alcuni paesi in via di sviluppo, la leishmaniosi può rappresentare un fattore di freno allo sviluppo economico in determinate aree.

Esistono diverse specie di Leishmania patogene per l'uomo, simili nella morfologia, ma che differiscono nelle caratteristiche antigeniche, biologiche molecolari e biochimiche, nonché nel quadro clinico e nell'epidemiologia delle malattie che provocano.

Si possono distinguere tre gruppi principali di leishmaniosi:

1. Leishmaniosi cutanea.
2. Leishmaniosi mucocutanea americana.
3. Leishmaniosi viscerale.

Tuttavia, tale divisione non può essere considerata assoluta: in alcuni casi, gli agenti patogeni delle forme viscerali della malattia possono causare lesioni cutanee e gli agenti patogeni delle forme cutanee possono causare lesioni degli organi interni.

La leishmaniosi cutanea fu descritta per la prima volta dal medico inglese Rosske (1745). Il quadro clinico della malattia fu trattato nelle opere dei fratelli Russell (1756), dei medici militari russi N.A. Arendt (1862) e L.L. Reidenreich (Ulcera di Pendinsky, 1888).

Un evento importante fu la scoperta dell'agente eziologico della leishmaniosi cutanea da parte del medico militare russo P.F. Borovsky (1898). Questo agente eziologico fu scoperto anche dal medico americano J.H. Wright (1903). Nel 1990-1903, W.B. Leishman e C. Donovan scoprirono l'agente eziologico della leishmaniosi viscerale nella milza di pazienti affetti da leishmaniosi indiana, che fu descritto da A. Laveran e F. Mesnil (1903) con il nome di L. donovani, mentre l'agente eziologico della leishmaniosi cutanea fu denominato L. tropica nel 1909.

Solo nella leishmaniosi cutanea la malattia può determinare lo sviluppo di un'intensa immunità sterile e di resistenza alla reinvasione. Tuttavia, anche in questa malattia, i parassiti possono talvolta persistere nell'organismo del paziente. Ad esempio, L. brasiliense può diffondersi e colpire il rinofaringe molti anni dopo la malattia primaria. L. tropica può causare lesioni croniche ricorrenti e, in alcuni pazienti con un background premorboso complesso, può svilupparsi una forma anergica della malattia, nota come leishmaniosi cutanea diffusa, in caso di invasione da parte di L. mexicana o L. aethiopica. L'immunità alla reinvasione in presenza di un'invasione in corso è chiamata premunizione (sinonimo di immunità non sterile).

La leishmaniosi cutanea è caratterizzata da lesioni cutanee chiamate leishmaniomi. A causa della proliferazione della leishmania nel sito di introduzione da parte delle zanzare, si formano granulomi specifici, costituiti da plasmacellule, neutrofili ed elementi linfoidi. I vasi nell'area di infiltrazione e oltre risultano dilatati, con gonfiore e proliferazione dell'epitelio. Lo sviluppo del leishmanioma si articola in tre fasi: tubercolosi, ulcerazione e cicatrizzazione. È possibile la diffusione dell'infezione attraverso i vasi linfatici e lo sviluppo di linfangite e linfoadenite.

Si distingue tra leishmaniosi cutanea antroponotica e leishmaniosi cutanea zoonotica.

Caratteristiche di due tipi di leishmaniosi

Caratteristiche dell'infezione	Tipo di infezione
	Leishmaniosi cutanea urbana	Leishmaniosi cutanea rurale
	Sinonimi
	Ulcera antroponotica di Ashgabat, forma ulcerosa tardiva ("secca")	Ulcera zoonotica di Pendin, ulcera di Murgab, forma necrotizzante acuta, tipo desertico ("umida")
Periodo di incubazione	A lungo termine: 2-3-6 mesi, spesso 1-2 anni o più	Breve: di solito 1-2-4 settimane, a volte fino a 3 mesi
Fenomeni iniziali	Una piccola papula-tubercolo di colore carneo o marrone	Infiltrato infiammatorio acuto significativo, spesso simile a un foruncolo
Sviluppo del processo	Lento	Veloce
Tempo di insorgenza dell'ulcerazione	Dopo 3-6 mesi o più	Tra 1-2-3 settimane
Linfangite	Raro	Spesso
Tubercoli di semina	Relativamente raro
Localizzazione	Sul viso più spesso che sugli arti inferiori	Sugli arti inferiori più spesso che sul viso
Durata del processo fino all'epitelizzazione	Un anno o più	2-6 mesi
Stagionalità	2-6 mesi	Le malattie primarie si verificano nei mesi estivi-autunnali (giugno - ottobre)
Epidemie epidemiologiche	Raramente osservato	Si sviluppano frequentemente
Fonti di infezione	Umano (antroponosi)	Roditori selvatici del deserto (zoonosi)
Aree di distribuzione	Principalmente nelle città (Typus urbanus)	Nelle zone rurali, nelle periferie delle città e nelle zone desertiche
Numero di parassiti nei granuli	Molti	Pochi
Virulenza per i topi bianchi	Piccolo	Grande
Immunità crociata	Ad oggi si sono accumulati dati che indicano la presenza di immunità crociata tra i patogeni dei due tipi di leishmaniosi cutanea.
Eccitatore	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Test cutaneo	Dal 6° mese dall'insorgenza della malattia	Dal 2° mese
Vettore principale	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

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Quali sono le cause della leishmaniosi?

Gli agenti causali della leishmaniosi cutanea furono descritti da Cuningham (1884) e Firth (1891). Nel 1898, P.F. Borovsky determinò che questi organismi erano protozoi. Nel 1900, Wright osservò parassiti simili nella milza di un paziente affetto da leishmaniosi viscerale e nel 1903 pubblicò la prima descrizione accurata di questi parassiti e i relativi disegni.

Nel 1974, Jadin descrisse la presenza di un piccolo flagello nelle forme intracellulari di alcune Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), rivelato tramite un pattern di diffrazione di microelettroni. A questo proposito, insieme al termine "amastigote", si incontra anche il termine "micromastigote", che indica lo stesso stadio del ciclo vitale di Leishmania.

Nel corpo degli animali a sangue caldo, gli amastigoti e i micromastigoti di Leishmania si trovano nel protoplasma delle cellule del sistema reticoloendoteliale capaci di fagocitosi. Hanno l'aspetto di piccoli corpi ovali o rotondi di dimensioni comprese tra 2 e 5 µm.

Il protoplasma è colorato secondo Romanovsky-Giemsa in un colore grigio-bluastro. Nella parte centrale o laterale si trova un nucleo ovale, colorato in rosso o rosso-violetto. Vicino al nucleo si trova un cinetoplasto (un granulo rotondo o una corta asta, disposto eccentricamente e colorato più intensamente del nucleo, di un colore viola scuro). La presenza del nucleo e del cinetoplasto è la caratteristica principale che permette di distinguere la leishmania da altre formazioni (trombociti, istoplasmi, cellule di lievito, ecc.).

I promastigoti di Leishmania hanno una forma allungata, simile a un fuso; la loro lunghezza è di 10-20 μm e la loro larghezza è di 3-5 μm. Il nucleo, il protoplasma e il kinegoplasma sono colorati con gli stessi colori degli amastigoti. Nelle colture, i promastigoti si raccolgono spesso in gruppi a forma di rosette, con i flagelli rivolti verso il centro (fenomeno di agglomerazione).

Come prevenire la leishmaniosi?

Nelle aree endemiche, la prevenzione della leishmaniosi viene attuata in modo differenziato a seconda della forma della malattia e in diverse direzioni. Per le antroponosi (kala-azar, AKL), le principali misure preventive sono: l'identificazione e il trattamento dei pazienti, il controllo delle zanzare nelle aree popolate. Molto più complessa e laboriosa è la prevenzione della leishmaniosi viscerale e della ZKL, in cui i serbatoi di agenti patogeni e le fonti di infezione umana sono principalmente gli animali selvatici. Le misure preventive nei focolai di leishmaniosi viscerale includono: l'identificazione attiva e il trattamento dei pazienti, l'individuazione e la distruzione di cani malati nelle aree popolate (è possibile il trattamento di razze pregiate), la limitazione del numero di animali selvatici predatori (volpi, sciacalli, ecc.). Il controllo delle zanzare viene effettuato in prossimità delle aree popolate. Le attività nei focolai di ZKL, insieme all'identificazione e al trattamento dei pazienti, mirano a eliminare il principale serbatoio del patogeno in natura: vari tipi di roditori e alla lotta contro le zanzare scavatrici.

Inoltre, per proteggere la popolazione nei focolai di ACL e ZCL, vengono utilizzate vaccinazioni profilattiche con una coltura virulenta viva di L. major.

Una misura molto efficace per prevenire la leishmaniosi è la protezione dagli attacchi delle zanzare. A tal fine, la sera, subito prima del tramonto e per tutta la notte, è consigliabile utilizzare sostanze specifiche antizanzare (repellenti) e una rete a maglie strette.

I cittadini ucraini che viaggiano all'estero possono contrarre la leishmaniosi visitando i paesi limitrofi durante la stagione di trasmissione dell'infezione (maggio - settembre): Azerbaigian (VL), Armenia (VL), Georgia (VL), Kazakistan meridionale (VL, ZKL), Kirghizistan (VL), Tagikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Anche la Crimea dovrebbe essere considerata endemica per la leishmaniosi viscerale, dove in passato sono stati registrati casi isolati di leishmaniosi viscerale.

Tra i Paesi più remoti, l'India rappresenta il rischio maggiore per quanto riguarda il kala-azar, dove si registrano ogni anno decine di migliaia di casi di questa malattia. La leishmaniosi viscerale si contrae più frequentemente nei Paesi del Medio Oriente, del Vicino Oriente e del Mediterraneo. La leishmaniosi cutanea è pericolosa per i cittadini che viaggiano nei Paesi del Medio Oriente, del Vicino Oriente e del Nord Africa. Nei Paesi dell'America centrale e meridionale, oltre alla leishmaniosi viscerale, si riscontrano focolai di leishmaniosi cutanea-mucosa.

La principale misura preventiva per i cittadini che, anche per brevi periodi, si recano nelle regioni menzionate è la protezione dalle zanzare. Inoltre, per prevenire la leishmaniosi cutanea (ZKL), si raccomandano vaccinazioni con colture vive e chemioprofilassi con pirimetamina. È importante notare che le vaccinazioni sono controindicate per i bambini di età inferiore a 1 anno, i pazienti con malattie della pelle o croniche (tubercolosi, diabete, ecc.) e le persone che hanno precedentemente sofferto di leishmaniosi cutanea, mentre la pirimetamina è controindicata in caso di malattie degli organi emopoietici, renali e in gravidanza.