Lesioni (traumi) della laringe e della trachea - Trattamento

La probabilità di alterazioni strutturali persistenti e disturbi funzionali in caso di trauma cervicale si riduce con un'assistenza corretta e tempestiva. I metodi di trattamento utilizzati per i traumi di laringe e trachea dipendono dalla tempistica, dalla natura della lesione e dall'agente traumatico, dall'entità del danno agli organi e ai tessuti molli del collo e dalla gravità delle condizioni del paziente.

Le tattiche di trattamento per le lesioni aperte e chiuse della laringe e della trachea sono diverse. Le ferite aperte e le lesioni estese della laringe con sviluppo di un ematoma interno sono le più pericolose in termini di sviluppo di disturbi respiratori e nella maggior parte dei casi richiedono un trattamento chirurgico.

Obiettivi del trattamento delle lesioni della laringe e della trachea

Tutti gli interventi terapeutici vengono eseguiti con l'obiettivo di ripristinare l'integrità anatomica e le funzioni degli organi danneggiati.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i pazienti con traumi alla laringe e alla trachea devono essere ricoverati in un reparto di otorinolaringoiatria o di terapia intensiva per un esame approfondito e un follow-up.

Trattamento non farmacologico

Innanzitutto, è necessario garantire il riposo dell'organo leso immobilizzando il collo, prescrivendo il digiuno, il riposo a letto (posizione con la testa sollevata) e il riposo vocale. È necessario fornire ossigeno umidificato e un'osservazione intensiva per 48 ore. Il primo soccorso in caso di insufficienza respiratoria include la ventilazione con maschera e l'inserimento di un catetere venoso sul lato opposto alla lesione. Quasi tutti i pazienti necessitano dell'inserimento di un sondino nasogastrico, ad eccezione delle lesioni isolate della laringe e della trachea di lieve entità. In caso di discrepanza tra difetti dell'esofago e della trachea e le loro piccole dimensioni con lesioni penetranti, è possibile un trattamento conservativo con l'utilizzo di un sondino nasogastrico. Quest'ultimo funge da protesi isolando due orifizi lesionati. L'intubazione, se necessaria, viene eseguita con la partecipazione di un endoscopista.

Biscotti medicinali

Il trattamento conservativo include antibatterici, decongestionanti, analgesici, antinfiammatori e ossigenoterapia: a tutti i pazienti vengono prescritti antiacidi e inalazioni. Le patologie concomitanti vengono corrette. Se le condizioni del paziente sono gravi al momento del ricovero, vengono trattate per prime le patologie somatiche generali, rimandando, se possibile, l'intervento chirurgico di diverse ore.

Il trattamento delle ustioni chimiche dipende dal grado di danno. Nel primo grado di gravità, il paziente viene tenuto sotto osservazione per due settimane e gli viene somministrata una terapia antinfiammatoria e antireflusso. Nel secondo grado, vengono prescritti glucocorticoidi, antibiotici ad ampio spettro e un trattamento antireflusso per circa 2 settimane. A seconda delle condizioni dell'esofago, si decide se introdurre un sondino nasogastrico. In caso di danno circolare ai tessuti molli, il paziente deve essere tenuto sotto osservazione per 4-5 mesi o un anno. Nel terzo grado di ustioni, i glucocorticoidi non devono essere utilizzati a causa dell'elevato rischio di perforazione. Vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro e un trattamento antireflusso, viene inserito un sondino nasogastrico e il paziente viene quindi tenuto sotto osservazione per un anno.

La terapia inalatoria con glucocorticoidi, antibiotici e alcali per una media di 10 minuti tre volte al giorno offre un buon effetto clinico nei pazienti con lesioni agli organi cavi del collo. Le inalazioni alcaline possono essere prescritte più volte al giorno per idratare la mucosa.

Emorragie ed ematomi della laringe si lisano più spesso spontaneamente. La fisioterapia e il trattamento mirato al riassorbimento dei coaguli di sangue, insieme alla terapia antinfiammatoria, forniscono un buon risultato clinico.

Ai pazienti con contusioni e lesioni laringee non accompagnate da fratture della cartilagine o con tali fratture senza segni di spostamento viene somministrato un trattamento conservativo (antinfiammatorio, antibatterico, disintossicante, rafforzamento generale e fisioterapia, ossigenazione iperbarica).

Trattamento chirurgico

Indicazioni per il trattamento chirurgico:

• cambiamenti nello scheletro laringeo;
• fratture della cartilagine dislocate;
• paralisi laringea con stenosi:
• enfisema grave o in aumento;
• stenosi della laringe e della trachea;
• sanguinamento;
• danni estesi alla laringe e alla trachea.

I risultati del trattamento chirurgico dipendono dal tempo trascorso dalla lesione. Un intervento tempestivo o differito di 2-3 giorni consente di ripristinare la struttura laringea e di riabilitare completamente il paziente. Le protesi fisiologiche sono una componente obbligatoria del trattamento di un paziente con lesione laringea.

In caso di lesione da corpo estraneo, è necessario rimuoverlo per primo. In caso di significative alterazioni secondarie che ne rendano difficile la localizzazione, viene somministrata una terapia antinfiammatoria e antibatterica per due giorni. I corpi estranei vengono rimossi, se possibile, utilizzando tecniche endoscopiche o una pinza laringea durante microlaringoscopia indiretta in anestesia locale. In altre situazioni, la rimozione viene eseguita mediante laringoflessura, soprattutto in caso di corpi estranei incorporati.

Il granuloma laringeo viene rimosso dopo un trattamento preliminare, che include antireflusso, terapia antinfiammatoria locale e fononedito per escludere la fonazione tesa. L'intervento viene eseguito quando la base del granuloma è ridotta e l'infiammazione perifocale attenuata. Fanno eccezione i granulomi di grandi dimensioni che causano stenosi del lume.

In alcuni casi, quando si è formato un ematoma delle corde vocali, si ricorre all'intervento microchirurgico. Durante la microlaringoscopia diretta, viene praticata un'incisione nella mucosa sopra l'ematoma, che viene rimosso con un aspiratore, così come il nodo varicoso della corda vocale.

Per garantire la respirazione in caso di ostruzione delle vie respiratorie superiori e impossibilità di intubazione, si esegue una tracheostomia o una conicotomia. La tracheostomia è preferibile, poiché la conicotomia può essere inefficace se il livello del danno non viene specificato. Le lesioni laringee chiuse accompagnate da ostruzione delle vie aeree dovuta a edema o ematoma in crescita richiedono una tracheostomia immediata. Quando l'ematoma si risolve, la cannula tracheale viene rimossa e lo stoma si chiude successivamente da solo. In caso di emorragia interna, enfisema sottocutaneo, intermuscolare o mediastinico in crescita, la ferita chiusa deve essere convertita in una aperta, esponendo il sito di rottura dell'organo, eseguendo una tracheotomia, se possibile, 1,5-2 cm al di sotto di essa, e quindi suturando il difetto strato per strato con riposizionamento della cartilagine, risparmiando il più possibile i tessuti circostanti.

In caso di lesioni, si esegue il trattamento primario della ferita e la sutura strato per strato. La tracheostomia viene eseguita secondo le indicazioni. In caso di lesioni dell'orofaringe e dell'esofago, viene inserito un sondino nasogastrico. Le ferite incise vengono suturate strettamente con l'introduzione di piccoli drenaggi per i primi 1-2 giorni. In caso di ferite da punta della trachea cervicale, rilevate durante la fibrobroncoscopia, si esegue l'intubazione con l'inserimento di un tubo al di sotto della sede della lesione, per 48 ore, per creare le condizioni per la chiusura spontanea della ferita. Se è necessario trattare la ferita tracheale, si utilizzano approcci standard. Il difetto viene suturato in tutti gli strati con materiale di sutura assorbibile atraumatico e viene applicata una tracheostomia al di sotto della sede della lesione per un massimo di 7-10 giorni.

In caso di trauma laringotracheale, la tracheostomia può essere eseguita sia tramite l'accesso utilizzato per la revisione e il trattamento della ferita cervicale, sia tramite un accesso aggiuntivo. Si preferisce un accesso aggiuntivo, in quanto contribuisce a prevenire infezioni secondarie della superficie della ferita nel periodo postoperatorio.

Le lesioni estese, chiuse ed esterne della laringe, con danni a cute, struttura cartilaginea e mucosa richiedono un trattamento chirurgico d'urgenza, che consiste nel garantire la respirazione e ricostruire le strutture del complesso laringo-tracheale danneggiate dal trauma. In questo caso, si procede al riposizionamento dei frammenti cartilaginei e alla rimozione dei frammenti non vitali di cartilagine e mucosa. È obbligatorio il fissaggio protesico della struttura formata su un'endoprotesi rimovibile (tubi termoplastici con otturatori, tubi a T). Un intervento chirurgico precoce consente un adeguato riposizionamento e fissaggio dei frammenti, con un soddisfacente ripristino della funzionalità dell'organo.

Per la revisione della laringe e della trachea, si utilizzano approcci chirurgici standard secondo Razumovsky-Rozanov o un approccio trasversale di tipo Kocher. Se, dopo il riposizionamento delle fratture, viene rilevato un danno esteso allo scheletro cartilagineo della laringe, si esegue una sutura con materiale atraumatico. Se non è possibile ottenere l'ermeticità della sutura, i lembi della ferita vengono, se possibile, avvicinati e il difetto della ferita viene coperto con un lembo cutaneo-muscolare su un peduncolo. In caso di danno significativo alla laringe, si esegue una laringofissura con un approccio longitudinale lungo la linea mediana e si esegue la revisione delle pareti interne della laringe. L'esame obiettivo consente di identificare l'entità del danno alla mucosa e di delineare un piano per la sua ricostruzione. Per prevenire la condrite e prevenire lo sviluppo di stenosi cicatriziale, i bordi della ferita cartilaginea vengono resecati in modo economico e lo scheletro della laringe viene riposizionato con cura, quindi si esegue un intervento di chirurgia plastica della mucosa spostando le sue aree invariate.

In caso di danno aperto alla parete tracheale di lunghezza superiore a 1 cm, il paziente viene sottoposto a tracheostomia d'urgenza con revisione della zona lesa e chirurgia plastica del difetto tracheale con successiva protesizzazione con protesi laringo-tracheali rimovibili. In questo caso, i margini della trachea possono essere avvicinati per una lunghezza di 6 cm. Nel periodo postoperatorio, è necessario mantenere una determinata posizione della testa (il mento viene portato verso lo sterno) per una settimana.

Le lesioni più gravi sono accompagnate da rotture sottocutanee degli organi cavi del collo. Tali lesioni sono accompagnate da rotture del gruppo anteriore dei muscoli del collo con formazione di fistole. I margini degli organi lesionati possono divergere lateralmente, il che può successivamente portare alla formazione di stenosi, fino alla completa obliterazione del lume. In questi casi, nelle fasi precoci dopo la lesione, è indicato il ripristino dell'integrità dell'organo mediante l'applicazione di anastomosi e pessi, ovvero appendendo la parte distale su fili. In caso di fratture dell'osso ioide, accompagnate da lacerazione della laringe, si esegue la laringoioidopessi (sutura della laringe ai corni inferiori dell'osso ioide) o la tracheolaringopessi (sutura della trachea ai corni inferiori della cartilagine tiroidea) quando la laringe viene lacerata dalla trachea.

Le complicazioni del trattamento chirurgico includono lo spostamento della protesi, la restenosi dovuta a cicatrici e granulazione e la paralisi laringea.

Ulteriore gestione

L'esame viene ripetuto dopo 1 e 3 mesi.

In caso di danno all'esofago, l'esofagogastroscopia viene eseguita 1 mese dopo la lesione, poi ogni 3 mesi per un anno. La tempistica dei ripetuti interventi chirurgici volti alla decannulazione e al ripristino dell'integrità anatomica e del lume di laringe e trachea viene decisa individualmente in base alle condizioni generali del paziente e allo stato clinico e funzionale degli organi cavi del collo.

In caso di ustioni, gli esami dell'esofago, della laringe e della trachea devono essere ripetuti dopo 1 e 3 mesi, nei casi più gravi ogni 3 mesi per un anno.

Informazioni per il paziente. In caso di lesioni al collo, inclusi danni interni agli organi cavi, il primo soccorso consiste nel ripristinare la pervietà delle vie aeree, rimuovendo frammenti di denti e corpi estranei dalla cavità orale ed eliminando la retrazione linguale; in caso di ustioni chimiche, rimuovendo i residui della sostanza e risciacquando con acqua. Non somministrare sostanze neutralizzanti, poiché la reazione chimica risultante potrebbe essere esotermica. È necessario immobilizzare la colonna cervicale. È preferibile trasportare il paziente in posizione semi-seduta, poiché ciò facilita la respirazione. Un'adeguata fornitura di cure di emergenza aiuta a prevenire lo sviluppo di asfissia, emorragie e lesioni alla colonna cervicale.

Previsione

Nei casi di chirurgia plastica primaria e protesi del lume di un organo cavo, di norma non si verifica una deformazione dell'organo con grave violazione della sua funzione.

Prevenzione dei danni (lesioni) della laringe e della trachea

Le misure preventive per le lesioni secondarie della laringe e della trachea mirano a prevenire le complicazioni e le conseguenze del danno. Il ricovero ospedaliero d'urgenza, un esame clinico e di laboratorio approfondito, l'osservazione dinamica del paziente, un intervento chirurgico tempestivo, una terapia completa e la successiva gestione a lungo termine contribuiranno a evitare gravi conseguenze della lesione: la formazione di stenosi cicatriziali, fistole e paralisi, che portano a gravi alterazioni anatomiche e funzionali degli organi cavi del collo.

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