Trauma al bulbo oculare

Il trauma dell'occhio chiuso è spesso definito trauma contusivo. Le membrane corneosclerali del bulbo oculare rimangono intatte, ma possono verificarsi danni intraoculari.

Una lesione aperta al bulbo oculare implica la presenza di una ferita penetrante alla cornea o alla sclera.

La contusione del bulbo oculare è una lesione chiusa derivante da un trauma contusivo. La lesione può essere localizzata nel sito di applicazione dell'oggetto lesivo o in un segmento distante.

La rottura del bulbo oculare è una ferita penetrante causata da un trauma contundente. Il bulbo oculare si lacera nel suo punto più debole, che potrebbe non trovarsi nel punto dell'impatto.

Lesione del bulbo oculare: ferita causata da un oggetto appuntito nel sito dell'impatto.

Una ferita superficiale del bulbo oculare è una ferita non penetrante causata da un oggetto appuntito.

La lesione penetrante del bulbo oculare è una singola ferita, solitamente causata da un oggetto appuntito, senza foro d'uscita. Tale ferita può essere accompagnata dalla presenza di un corpo estraneo.

La perforazione (ferita passante) consiste in due ferite a tutto spessore, una delle quali è l'entrata, l'altra l'uscita. Solitamente causata da un oggetto lesionante con un'elevata velocità d'impatto.

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Trauma contundente al bulbo oculare

Le cause più comuni di trauma contusivo sono palline da tennis, elastici di carrelli portavaligie e tappi di champagne. Il trauma contusivo più grave è considerato la compressione anteroposteriore e la contemporanea espansione in direzione equatoriale, causate da un aumento breve ma significativo della pressione intraoculare. Sebbene tale impatto sia principalmente mitigato dal diaframma iridocristallino e dal corpo vitreo, il danno può verificarsi in una sede distante, come il polo posteriore. L'entità del danno intraoculare dipende dalla gravità della lesione e, per ragioni sconosciute, è in gran parte concentrato sia nella sezione anteriore che in quella posteriore. Oltre al danno intraoculare preesistente, il trauma contusivo è pericoloso a causa delle complicazioni a distanza, pertanto è essenziale un'osservazione dinamica.

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Lesioni al bulbo oculare nel segmento anteriore

1. L'erosione corneale è una lesione dello strato epiteliale, evidenziata con fluoresceina. Se localizzata nella proiezione pupillare, la vista può essere significativamente ridotta. Questa condizione piuttosto dolorosa viene solitamente trattata con cicloplegia per il sollievo e con la somministrazione di una pomata antibatterica. Sebbene in passato il trattamento standard fosse l'applicazione di un cerotto, ora è chiaro che la cornea guarisce più rapidamente e in modo indolore senza l'applicazione di un cerotto.
2. L'edema corneale può svilupparsi secondariamente a disfunzione locale o diffusa dell'endotelio corneale. Di solito è associato a pieghe della membrana di Descemet e ispessimento stromale, che si risolvono spontaneamente.
3. L'ifema (emorragia in camera anteriore) è una complicanza comune. L'origine dell'emorragia sono i vasi dell'iride o del corpo ciliare. I globuli rossi si depositano verso il basso, formando un livello di liquido, le cui dimensioni devono essere misurate e registrate. Di solito, l'ifema traumatico è innocuo e di breve durata, ma richiede un'osservazione quotidiana fino alla risoluzione spontanea. Il rischio immediato è l'emorragia secondaria, solitamente più grave dell'ifema primario, che può verificarsi in qualsiasi momento durante la settimana successiva alla lesione iniziale (di solito entro le prime 24 ore). Gli obiettivi principali del trattamento sono prevenire l'emorragia secondaria, controllare l'aumento della pressione intraoculare ed evitare complicanze. Vengono somministrati acido tranexanoico orale 25 mg/kg 3 volte al giorno e antibiotici. Esistono opinioni contrastanti, ma la midriasi con atropina è essenziale per prevenire ulteriori emorragie. È consigliabile il ricovero ospedaliero per diversi giorni per controllare la pressione intraoculare, con un aumento della durata del trattamento prescritto per prevenire l'imbibizione secondaria della cornea con il sangue. In caso di uveite traumatica, vengono prescritti steroidi e midriatici.
4. L'iride può presentare anomalie strutturali e/o funzionali.
   • Pupilla. Una contusione grave è spesso accompagnata da una midriasi transitoria causata dalla deposizione di pigmento sulla capsula anteriore del cristallino (anello di Vossio), che corrisponde alle dimensioni della pupilla ristretta. Un danno allo sfintere dell'iride porta a midriasi traumatica, che è permanente: la pupilla reagisce lentamente o non reagisce alla luce, l'accomodazione è ridotta o assente;
   • Iridodialisi: separazione dell'iride dal corpo ciliare alla radice. In questo caso, la pupilla è solitamente a forma di D e la dialisi appare come un'area scura biconvessa vicino al limbus. L'iridodialisi può essere asintomatica se il difetto è coperto dalla palpebra superiore; se è localizzato nel lume della fessura oculare, accompagnato da diplopia monoculare e un effetto luminoso accecante, a volte è necessario il ripristino chirurgico del difetto. L'aniridia traumatica (360 iridodialisi) è estremamente rara;
   • Il corpo ciliare può rispondere a un grave trauma contusivo bloccando temporaneamente la secrezione acquosa (shock ciliare), con conseguente ipotensione. Le lesioni che si estendono fino alla parte centrale del corpo ciliare (recessione dell'angolo) sono associate al rischio di glaucoma secondario.
5. Lente cristallina
   • La cataratta è una conseguenza comune di un trauma contusivo. Il meccanismo ipotizzato include sia il danno traumatico alle fibre del cristallino stesso, sia la rottura della capsula del cristallino con penetrazione di fluido al suo interno, idratazione delle fibre del cristallino e, di conseguenza, la sua opacità. Un'opacità sotto la capsula anteriore del cristallino, a forma di anello, può essere localizzata nella proiezione dell'anello di Vossius. Spesso, l'opacità si sviluppa sotto la capsula posteriore negli strati corticali lungo le suture posteriori (cataratta "da estrusione"), che può successivamente scomparire, rimanere stabile o progredire con l'età. In caso di opacità grave, è necessario un trattamento chirurgico;
   • La sublussazione del cristallino può derivare dalla rottura dell'apparato legamentoso di supporto. Un cristallino sublussato è solitamente dislocato in direzione della zonula di Zinn integra; se il cristallino è dislocato posteriormente, la camera anteriore si approfondisce in corrispondenza della rottura della zonula di Zinn. Il bordo del cristallino sublussato può essere visibile durante la midriasi e l'iride trema con i movimenti oculari (iridodenesi). La sublussazione causa un'afachia parziale nella proiezione della pupilla, che può portare a diplopia monoculare; inoltre, può comparire astigmatismo lenticolare a causa dello spostamento del cristallino;
   • La lussazione con rottura di 360° della zonula sottociliare è rara e il cristallino può essere dislocato nel corpo vitreo o nella camera anteriore.
6. La rottura del globo oculare è causata da un grave trauma contusivo. La rottura è solitamente localizzata nel segmento anteriore, in proiezione del canale di Schlemm, con prolasso delle strutture intraoculari, come il cristallino, l'iride, il corpo ciliare e il corpo vitreo. Talvolta la rottura si verifica nel segmento posteriore (occulta) con lievi danni visibili al compartimento anteriore. Clinicamente, una rottura occulta deve essere sospettata in presenza di asimmetria nella profondità della camera anteriore e di una diminuzione della pressione intraoculare nell'occhio leso. I principi della sutura delle rotture sclerali sono descritti di seguito.

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Danni alla parte posteriore del bulbo oculare

1. Il distacco posteriore del vitreo può essere associato a emorragia vitreale. Cellule pigmentate sotto forma di "polvere di tabacco" possono essere presenti nel vitreo anteriore.
2. La commozione cerebrale retinica comporta lo scuotimento della parte sensoriale della retina, che ne determina il rigonfiamento, simile a una nube, sotto forma di un'area grigiastra. La commozione cerebrale di solito causa alterazioni nei quadranti temporali del fondo oculare, a volte nella macula, in tal caso si parla del sintomo del "nocciolo di ciliegia". La prognosi nei casi lievi è buona, con risoluzione spontanea senza complicazioni entro 6 settimane. Un danno grave alla macula può essere associato a emorragia retinica. Alterazioni post-traumatiche remote: distrofia pigmentaria progressiva e formazione di un foro maculare.
3. Una rottura coroidale coinvolge la coroide stessa, la membrana di Bruch e l'epitelio pigmentato. La rottura può essere diretta o indiretta. Le rotture dirette si trovano nella regione anteriore del lato interessato e sono parallele alla linea seghettata, mentre le rotture indirette si trovano di fronte al sito interessato. Una rottura recente può essere parzialmente mascherata da un'emorragia sottoretinica, che può sfondare la membrana interna con successiva emorragia sotto la membrana ipoploide o nel corpo vitreo. Dopo un certo tempo, dopo la dissoluzione del sangue, compare una striscia bianca verticale di sclera esposta a forma di mezzaluna, che spesso coinvolge la macula o espone la papilla ottica. Se la macula è danneggiata, la prognosi per la vista è sfavorevole. Una rara complicanza tardiva è la neovascolarizzazione secondaria della coroide, che può portare a emorragia, cicatrici e deterioramento della vista.
4. Le rotture della retina che possono causare il distacco della retina si dividono in 3 tipi principali:
   • Un distacco di retina causato dalla trazione del corpo vitreo anelastico lungo la sua base. Un possibile distacco della base del vitreo causa il segno del "manico di cesto", che include parte dell'epitelio ciliare, la linea "dentata" e la retina adiacente, sotto la quale è incuneato il corpo vitreo adiacente. Una rottura traumatica può verificarsi in qualsiasi settore, ma è più comune nel superonasale, probabilmente perché l'impatto del fattore traumatico si verifica più spesso nella direzione temporale inferiore. Sebbene le rotture si verifichino durante un trauma, il distacco di retina si sviluppa solitamente dopo diversi mesi. Il processo è lento con un corpo vitreo intatto;
   • La rottura equatoriale è meno comune ed è causata da un trauma diretto alla retina nel sito di lesione della sclera. Talvolta tali rotture possono coinvolgere più di un segmento (rotture giganti);
   • Un foro maculare può formarsi sia durante un infortunio, sia nella fase avanzata, a seguito di una commozione cerebrale della retina.
5. nervo ottico
   • La neuropatia ottica è una complicanza rara ma grave che causa una significativa perdita della vista, causata da lesioni contusive alla testa, in particolare alla fronte. Si ritiene che un tale impatto trasmetta un'onda d'urto al canale ottico, danneggiandolo. Di norma, all'inizio la papilla ottica e il fondo oculare sono generalmente intatti. Solo studi oggettivi mostrano alterazioni emergenti nel disco ottico. Né il trattamento steroideo né la decompressione chirurgica del canale ottico prevengono lo sviluppo di atrofia ottica entro 3-4 settimane;
   • L'avulsione del nervo ottico è una complicanza rara e si verifica solitamente quando un corpo estraneo si incastra tra il globo oculare e la parete orbitaria, spostando l'occhio. Il meccanismo determinante è una rotazione improvvisa e critica o uno spostamento in avanti del globo oculare. La rottura può essere isolata o associata ad altre lesioni oculari o orbitarie. L'oftalmoscopia mostra una depressione nel punto in cui la testa del nervo ottico è stata strappata dalla sua inserzione. Non è indicato alcun trattamento: la prognosi visiva dipende dalla natura parziale o completa della rottura.

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Lesioni non accidentali al bulbo oculare

Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, le lesioni non accidentali devono essere considerate un caso di abuso fisico sul bambino (sindrome del bambino cullato). Questa sindrome può essere sospettata in presenza di sintomi oftalmologici caratteristici e in assenza di una spiegazione alternativa. La diagnosi deve essere discussa con un pediatra (gli ospedali pediatrici dovrebbero disporre di un gruppo dedicato allo studio dei casi di abuso sui bambini). Le lesioni possono essere causate da grave cinetosi, ma un esame approfondito può anche rivelare segni di effetti traumatici. Il danno cerebrale è considerato il risultato di ipossia e ischemia dovute ad apnea più spesso che a compressione o impatto.

1. Spesso si manifestano con irritabilità, sonnolenza e vomito, che inizialmente vengono erroneamente diagnosticati come gastroenterite o un'altra infezione, quindi la presenza di danni non viene registrata.
2. Patologie sistemiche: ematoma subdurale e lesioni craniche che vanno dalle fratture craniche alle contusioni dei tessuti molli. Molti dei pazienti sopravvissuti presentano patologie neurologiche.
3. I disturbi oculari sono numerosi e variabili.

L'emorragia retinica (unilaterale o bilaterale) è il segno più comune. L'emorragia di solito interessa diversi strati della retina ed è più evidente al polo posteriore, sebbene spesso si estenda alla periferia.

• Ecchimosi perioculari ed emorragia sottocongiuntivale.
• Bassa funzionalità visiva e difetti pupillari afferenti.
• Circa il 20% delle vittime subisce la perdita della vista, solitamente a causa di danni cerebrali.

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Trauma penetrante del bulbo oculare

Le lesioni penetranti sono tre volte più comuni negli uomini che nelle donne e si verificano in giovane età. Le cause più comuni sono aggressioni, incidenti domestici e infortuni sportivi. La gravità della lesione è determinata dalle dimensioni dell'oggetto che ferisce, dalla sua velocità durante l'impatto e dal materiale dell'oggetto. Oggetti appuntiti, come i coltelli, causano ferite ben adattate al bulbo oculare. Tuttavia, la gravità della lesione causata da un corpo estraneo è determinata dalla sua energia cinetica. Ad esempio, un grosso pallino di fucile ad aria compressa, sebbene si muova relativamente lentamente, ha un'elevata energia cinetica e può quindi causare danni intraoculari significativi. Al contrario, un frammento di scheggia che si muove rapidamente ha una massa ridotta e quindi causerà una rottura ben adattata con danni intraoculari inferiori rispetto a un pallino di pistola ad aria compressa.

È estremamente importante considerare il fattore infezione nelle ferite penetranti. L'endoftalmite o la panoftalmite sono spesso più gravi della ferita iniziale e possono persino portare alla perdita dell'occhio.

Distacco di retina da trazione

Il distacco di retina trazionale può essere secondario al prolasso del vitreo nella ferita e all'emoftalmo, che stimola la proliferazione fibroblastica in direzione del vitreo intrappolato. La successiva contrazione di queste membrane porta a tensione e torsione della retina periferica nel sito di fissazione del vitreo e, infine, al distacco di retina trazionale.

Tattiche

La valutazione iniziale deve essere eseguita nel seguente ordine:

• Determinare la natura e l'entità di eventuali problemi che mettono a rischio la vita.
• Anamnesi della lesione, comprese circostanze, tempistica e oggetto della lesione.
• Esame completo di entrambi gli occhi e delle orbite.

Studi speciali

• Le radiografie semplici sono indicate quando si sospetta un corpo estraneo;
• La TC è preferibile alla radiografia standard per la diagnosi e la localizzazione di corpi estranei intraoculari. Questo esame è utile anche per determinare l'integrità delle strutture intracraniche, facciali e intraoculari;
• L'ecografia può aiutare nella diagnosi di corpi estranei intraoculari, bulbi oculari rotti ed emorragie sopracoroidali.

La risonanza magnetica è controindicata in presenza di corpi estranei metallici intraoculari e distacco di retina. È inoltre utile nella pianificazione del trattamento chirurgico, come il posizionamento di port di infusione durante la vitrectomia o la necessità di drenaggio dell'emorragia sopracorionica;

• Gli studi elettrofisiologici sono necessari per valutare l'integrità della retina, soprattutto se è trascorso del tempo dalla lesione e si sospetta la presenza di un corpo estraneo intraoculare.

Principi di elaborazione primaria

Il metodo di trattamento primario dipende dalla gravità della ferita e dalle complicazioni associate, come l'impatto dell'iride, lo svuotamento della camera anteriore e il danno alle strutture intraoculari.

1. Le piccole ferite corneali con camera anteriore conservata non necessitano di sutura perché spesso guariscono spontaneamente o se coperte con una lente a contatto morbida.
2. Le ferite corneali di medie dimensioni richiedono solitamente la sutura, soprattutto se la camera anteriore è poco profonda o moderatamente profonda. Se la lacerazione si estende al limbus, è importante esporre la sclera adiacente e continuare la sutura sclerale. Una camera anteriore poco profonda può guarire spontaneamente quando la cornea viene suturata. In caso contrario, la camera deve essere riparata con una soluzione salina bilanciata. Dopo l'intervento chirurgico, è possibile utilizzare una lente a contatto come bendaggio per alcuni giorni per garantire il mantenimento di una camera anteriore profonda.
3. Ferite corneali con prolasso dell'iride. Il trattamento dipende dall'estensione e dal grado della lesione.
   • Una piccola porzione dell'iride, pizzicata per un breve periodo, viene rimessa al suo posto e la pupilla viene costretta introducendo acetilcolina nella camera.
   • Le incarcerazioni estese della porzione prolassata dell'iride devono essere asportate, soprattutto se l'incarcerazione dura da diversi giorni o se l'iride appare non vitale, poiché esiste il rischio di sviluppare endoftalmite.
4. Le ferite corneali con danni al cristallino vengono trattate suturando la ferita e rimuovendo il cristallino mediante facoemulsificazione o vitreotomo. Quest'ultimo metodo è preferibile in caso di danno al corpo vitreo. L'impianto primario di una lente intraoculare contribuisce a migliori risultati funzionali e a una bassa percentuale di complicanze successive.
5. Le ferite sclerali anteriori limitate alle inserzioni del muscolo retto (ovvero anteriormente alla spirale di Tillaux e anche alla linea seghettata) hanno una prognosi migliore rispetto alle ferite posteriori. Le ferite sclerali anteriori possono essere associate a gravi complicanze come il prolasso iridociliare e l'intrappolamento del vitreo. Se non trattato correttamente, l'intrappolamento può causare una successiva trazione vitreoretinica e distacco di retina. Ogni intervento deve essere accompagnato dal riposizionamento del tessuto uveale vitale prolassato, dalla resezione del vitreo prolassato e dalla chiusura della ferita.

Per rimuovere il vitreo non si devono usare tamponi di cellulosa, perché esiste il rischio di trazione vitrea.

6. Le ferite sclerali posteriori sono spesso associate a rotture retiniche, ad eccezione delle ferite superficiali. La ferita sclerale viene identificata e suturata, procedendo dall'anteriore verso il posteriore. Talvolta è necessario intervenire sulla rottura retinica a scopo profilattico.

Durante il trattamento è molto importante non esercitare una pressione eccessiva sull'occhio ed eliminare la trazione per prevenire o ridurre al minimo la perdita del contenuto intraoculare.

Finalità del trattamento secondario

Se necessario, il debridement secondario per traumi del segmento posteriore viene solitamente eseguito 10-14 giorni dopo il debridement primario. Questo consente non solo la guarigione della ferita, ma anche lo sviluppo del distacco di vitreo posteriore, facilitando la vitrectomia. Gli obiettivi principali del debridement secondario sono:

• Rimuove le opacità dei mezzi di contrasto, come cataratta ed emoftalmo, per migliorare la vista.
• Per stabilizzare i rapporti intraretinici alterati e prevenire complicazioni a lungo termine come il distacco trazionale della retina.