Lesioni del bulbo oculare

Il trauma chiuso del bulbo oculare è spesso definito come un trauma contusivo. I gusci corneosclerali del bulbo oculare rimangono intatti, ma possono esserci lesioni intraoculari.

Il trauma aperto del bulbo oculare implica la presenza di una ferita penetrante della cornea o della sclera.

Contusione del bulbo oculare - danno chiuso a seguito di trauma contusivo. I danni possono essere localizzati nel punto di applicazione dell'oggetto in ferimento o del segmento remoto.

Una rottura del bulbo oculare è una ferita penetrante causata da un trauma contundente. Il bulbo oculare si rompe nel punto più debole, che potrebbe non essere nel punto di esposizione.

La ferita del bulbo oculare è una ferita causata da un oggetto appuntito nel punto di impatto.

La ferita superficiale del bulbo oculare è una ferita cieca causata da un oggetto appuntito.

La ferita penetrante del bulbo oculare è una singola ferita, solitamente causata da un oggetto appuntito, senza una ferita d'uscita. Una tale ferita può essere accompagnata dalla presenza di un corpo estraneo.

La perforazione (attraverso la ferita) consiste di due ferite a tutto strato, una delle quali è l'entrata, l'altra - l'uscita. Solitamente causato da un oggetto ferito con un'elevata velocità d'impatto.

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Trauma contusivo del bulbo oculare

Le cause più comuni di trauma contusivo sono i colpi di palle da tennis, elastici da carrelli portabagagli, tappi da champagne. Il più grave è un trauma contusivo con compressione antero-posteriore e simultanea espansione in direzione equatoriale, a causa di un breve ma significativo aumento della pressione intraoculare. Sebbene questo effetto sia principalmente mitigato dal diaframma dell'obiettivo dell'iride e dal corpo vitreo, il danno può verificarsi in una posizione remota, ad esempio nel polo posteriore. Il grado di danno intraoculare dipende dalla gravità della lesione e per ragioni sconosciute è ampiamente concentrato sia nella parte anteriore che in quella posteriore. Oltre alle lesioni intraoculari esistenti, un trauma contusivo è pericoloso per le complicanze a lungo termine, quindi il monitoraggio è necessario in dinamica.

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Danneggiamento del bulbo oculare nel segmento anteriore

1. L'erosione della cornea è una violazione dello strato epiteliale, macchiato con fluorescenza. Se si trova nella proiezione della pupilla, la visione può essere significativamente ridotta. Questa condizione piuttosto dolorosa viene solitamente trattata con cicloplegia per offrire comfort e un unguento antibatterico. Sebbene in passato il trattamento standard fosse l'uso di una benda, ora è ovvio che senza una benda la cornea guarisce più velocemente e senza dolore.
2. L'edema corneale può svilupparsi in seguito a disfunzione locale o diffusa dell'endotelio corneale. Di solito è combinato con le pieghe della membrana di Descemet e un ispessimento dello stroma, che vengono risolti spontaneamente.
3. L'ifema (emorragia nella camera anteriore) è una frequente complicazione. La fonte di emorragia sono i vasi dell'iride o del corpo ciliare. Gli eritrociti sono depositati verso il basso, formando un livello di liquido, il cui valore deve essere misurato e registrato. Di solito, l'ifhe traumatico è sicuro e di breve durata, come richiesto monitoraggio giornaliero fino a quando non viene risolto spontaneamente. Il rischio immediato è un sanguinamento secondario, di solito più pronunciato rispetto all'ipema primitivo, che può verificarsi in qualsiasi momento durante la settimana successiva al trauma iniziale (di solito entro le prime 24 ore). L'obiettivo principale del trattamento è la prevenzione dell'emorragia secondaria, il controllo dell'aumento della pressione intraoculare e la prevenzione di possibili complicanze. Acido tranexan prescritto per via orale in una dose di 25 mg / kg 3 volte al giorno e antibiotici. Ci sono opinioni diverse, ma non vi è dubbio sulla necessità di mantenere la midriasi con atropina per prevenire il successivo sanguinamento. Il ricovero è auspicabile per diversi giorni per controllare la pressione intraoculare, con l'aumento del quale viene prescritto un trattamento che aiuta a prevenire l'embolizzazione coronarica secondaria della cornea. Con uveite traumatica, steroidi e midriatica vengono assegnati un posto.
4. L'iride può avere disturbi strutturali e / o funzionali.
   • pupilla. Grave concussione è spesso accompagnata da un miodo transitorio, dovuto alla deposizione di pigmento sulla capsula anteriore della lente (anello Vossius), che corrisponde alla dimensione della pupilla stretta. Danni allo sfintere dell'iride portano a midriasi traumatica, che è permanente: la pupilla reagisce leggermente alla luce, o non reagisce, la sistemazione è ridotta o assente;
   • iridodialisi - la separazione dell'iride dal corpo ciliare alla radice. In questo caso, la pupilla di solito ha una forma a D, e la dialisi sembra una regione biconvessa scura vicino al limbus. L'iridodialisi può essere asintomatica se il difetto è chiuso dalla palpebra superiore; se si trova nel lume del gap oculare, accompagnato da diplopia monoculare e dall'effetto di luce accecante, a volte è necessaria una riparazione chirurgica del difetto. L'aniridia traumatica (iridodialisi a 360 gradi) è estremamente rara;
   • il corpo ciliare può reagire a gravi traumi contundenti interrompendo temporaneamente la secrezione di umidità acquosa (shock ciliare), portando a ipotensione. Le discontinuità che raggiungono la metà del corpo ciliare (recessione dell'angolo) sono associate al rischio di sviluppare il glaucoma secondario.
5. lente
   • La cataratta è una conseguenza frequente del trauma contusivo. Il meccanismo proposto include sia il danno traumatico delle fibre stesse dell'obiettivo, sia la rottura della capsula della lente con penetrazione di fluido all'interno, l'idratazione delle fibre della lente e, di conseguenza, la sua torbidità. L'opacità sotto la capsula anteriore della lente nella forma di un anello può essere posizionata nella proiezione dell'anello di Vossius. Spesso, l'opacità si sviluppa sotto la capsula posteriore negli strati corticali lungo le suture posteriori ("cisti"), che possono successivamente scomparire, rimanere stabili o progredire con l'età. Il trattamento chirurgico è necessario in caso di grave torbidità;
   • la sublussazione della lente può essere una conseguenza della rottura dell'apparato legamentoso di supporto. L'obiettivo mezzo-curvo è solitamente spostato nella direzione del legamento zinn non danneggiato; Se la lente si sposta posteriormente, la camera anteriore si approfondisce nel punto di rottura del legamento dello zinn. Il bordo della lente sublussata può essere visto con midriasi e l'iride trema quando gli occhi si muovono (iridodenez). La sublussazione provoca un apachia parziale nella proiezione della pupilla, che può portare a diplopia monoculare; in aggiunta a ciò, l'astigmatismo della lente può apparire a causa dello spostamento dell'obiettivo;
   • la dislocazione alla rottura della banda ciliare della banda ciliare è rara 360 e la lente può essere spostata sul corpo vitreo o sulla camera anteriore.
6. La rottura del bulbo oculare si verifica a seguito di un grave trauma contusivo. La rottura è solitamente localizzata nella parte anteriore, nella proiezione del canale dell'elmetto, con la perdita delle strutture intraoculari, ad esempio la lente, l'iride, il corpo ciliare e il corpo vitreo. A volte la rottura è nella parte posteriore (nascosta) con un leggero danno visibile sulla parte anteriore del vestito. Si deve sospettare una rottura clinicamente latente quando la profondità della camera anteriore è asimmetrica e la pressione intraoculare nell'occhio ferito diminuisce. I principi di sutura delle rotture sclerali sono descritti di seguito.

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Danni nella parte posteriore del bulbo oculare

1. Il distacco posteriore dell'umor vitreo può essere associato a emorragia del vitreo. Cellule pigmentate sotto forma di "polvere di tabacco" e possono essere nella parte anteriore del vitreo.
2. Lo scuotimento della retina comporta lo scuotimento della parte sensoriale della retina, che porta al suo edema nuvoloso sotto forma di un colore grigiastro. La commozione cerebrale di solito causa cambiamenti nei quadranti temporali del fondo, a volte nella macula, quindi parlano del sintomo della "pietra di ciliegio". La prognosi per i casi lievi è buona, con una risoluzione spontanea senza complicazioni per 6 settimane. Il danno pronunciato alla macula può essere combinato con un'emorragia nella retina. Modifiche post-traumatiche a distanza: distrofia pigmentaria progressiva e formazione di una rottura maculare.
3. La rottura coroidale include la coroide vera e propria. Membrana di Bruch e epitelio pigmentato. Il divario può essere diretto o indiretto. Le discontinuità dritte sono localizzate nella regione anteriore sul lato dell'impatto e si trovano parallele alla linea "dentata", e quelle indirette sono localizzate di fronte al sito di azione. La rottura recente in alcuni casi è parzialmente mascherata da emorragia sottoretinica, che può sfondare la membrana interna, seguita da un'emorragia alla membrana iploide o al vitreo. Dopo un certo tempo dopo la dissoluzione del sangue, appare una striscia verticale bianca di sclera nuda sotto forma di una mezzaluna, spesso con il coinvolgimento della macula o con l'esposizione discale del nervo ottico. In caso di danno alla macula, la previsione della visione è scarsa. Una rara complicazione tardiva è la neovascolarizzazione secondaria della coroide, che può portare a emorragia, cicatrizzazione e visione alterata.
4. Le rotture retiniche che possono causare il suo distacco sono suddivise in 3 tipi principali:
   • distacco della retina causato dalla trazione del corpo vitreo anelastico lungo la sua base. Possibile base distacco del vitreo provoca sintomo "impugnatura del cesto" comprendente parte dell'epitelio ciliare, riga "dentato" e adiacente alla bevanda retina sotto cui incuneato accumbens vitreo. Una rottura traumatica può verificarsi in qualsiasi settore, ma più spesso nel Naso Superiore, probabilmente perché l'impatto del fattore traumatico si verifica spesso nella direzione temporale inferiore. Sebbene le rotture si verifichino durante un trauma, il distacco di retina di solito si sviluppa in pochi mesi. Il processo è lento in un corpo vitreo intatto;
   • la rottura equatoriale è meno comune ed è causata da una lesione retinica diretta nel sito della lesione sclerale. A volte tali spazi possono catturare più di un segmento (gap giganti);
   • una rottura maculare può verificarsi sia durante l'infortunio che nel periodo lontano a causa di un tremore nella retina.
5. Il nervo ottico
   • Neuropatia ottica - una complicanza rara e grave che causa una diminuzione significativa della vista, è dovuta a lesioni cerebrali alla testa, in particolare alla fronte. Si ritiene che un tale effetto trasmetta un'onda d'urto al canale del nervo ottico, danneggiandola. Di norma, all'inizio, il disco del nervo ottico e il fondo sono intatti nel loro complesso. Solo studi oggettivi mostrano i cambiamenti dei dischi emergenti. Né gli steroidi né la decompressione chirurgica del canale ottico prevengono lo sviluppo dell'atrofia ottica entro 3-4 settimane;
   • il distacco del nervo ottico è una complicanza rara e di solito si verifica quando un oggetto ferito viene inserito tra il bulbo oculare e la parete dell'orbita, spostando l'occhio. Il meccanismo determinante è l'improvvisa rotazione critica o lo spostamento del bulbo oculare in avanti. La rottura può essere isolata o in combinazione con altri danni all'occhio o all'orbita. A un oftalmoscopia è visibile un approfondimento su un posto di una testa di un nervo ottico, strappato da un posto del suo attaccamento. Il trattamento non è mostrato: la previsione della visione dipende dal fatto che la rottura sia parziale o completa.

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Danneggiamento del bulbo oculare, non correlato a un incidente

In presenza di bambini sotto i 2 anni di danni non collegati all'incidente, è necessario assumere il fatto di abuso fisico del bambino (sindrome di una sindrome "shaken baby"). Questa sindrome può essere sospettata in presenza di sintomi oftalmologici caratteristici e l'assenza di una spiegazione alternativa per loro. La diagnosi dovrebbe essere discussa con il pediatra (gli ospedali pediatrici dovrebbero avere un gruppo per studiare i fatti di pedofilia). I danni possono essere causati da una grave cinetosi, ma un esame approfondito può anche rivelare segni di effetti traumatici. Si ritiene che il danno cerebrale sia il risultato dell'ipossia e dell'ischemia dovuta all'apnea più spesso di quando viene compressa o colpita.

1. Spesso mostrano irritabilità, sonnolenza e vomito, che inizialmente vengono erroneamente diagnosticati come gastroenterite o un'altra infezione, quindi non registrano la presenza di danni.
2. Disturbi sistemici: ematoma subdurale e lesioni alla testa da fratture del cranio a lesioni dei tessuti molli. Molti dei sopravvissuti di pazienti hanno una patologia neurologica.
3. I disturbi dell'occhio sono numerosi e variabili.

L'emorragia retinica (unilaterale o bilaterale) è il segno più frequente. L'emorragia di solito colpisce vari strati della retina ed è più evidente nel polo posteriore, sebbene spesso si estenda verso la periferia.

• Lividi perioculari e emorragia subcongiuntivale.
• Funzioni visive basse e difetti pupillari afferenti.
• Di conseguenza, la perdita della vista si manifesta in circa il 20% delle persone colpite, solitamente un danno cerebrale.

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Trauma penetrante del bulbo oculare

Le ferite penetranti si verificano 3 volte più spesso negli uomini che nelle donne e in giovane età. I motivi più comuni sono l'attacco, gli incidenti a casa, i traumi sportivi. La gravità del danno è determinata dalla dimensione dell'oggetto ferito, dalla sua velocità durante l'esposizione e dal materiale dell'oggetto. Oggetti affilati, come i coltelli, causano ferite ben adattate del bulbo oculare. Tuttavia, la gravità della ferita causata da un corpo estraneo è determinata dalla sua energia cinetica. Ad esempio, lo zero di una pistola pneumatica di grandi dimensioni, sebbene si muova relativamente lentamente, ha un'elevata energia cinetica e può quindi causare un significativo danno intraoculare. Al contrario, il frammento rapido della granata ha una massa bassa e quindi provoca un gap ben adattato con meno lesioni intraoculari rispetto ai proiettili della pistola pneumatica.

È estremamente importante considerare il fattore di infezione in caso di ferite penetranti. L'endoftalmite o la panoftalmite sono spesso più gravi della ferita iniziale e possono addirittura portare alla perdita dell'occhio.

Distacco retinico da trazione

Il distacco retinico da trazione può essere secondario dopo che il corpo vitreo è entrato nella ferita e l'emoftalmia, che stimola la proliferazione fibroblastica nella direzione del corpo vitreo colorato. La successiva riduzione di tali membrane porta alla tensione e alla torsione delle parti periferiche della retina al posto della fissazione del corpo vitreo e, di conseguenza, al distacco di trazione della retina.

Tattica

La valutazione iniziale dovrebbe essere effettuata nel seguente ordine:

• Determinazione della natura e dell'estensione di qualsiasi problema potenzialmente letale.
• Anamnesi di danno, incluse circostanze, tempo e oggetto ferito.
• Un esame completo di entrambi gli occhi e le orbite.

Ricerche speciali

• radiografie semplici sono mostrate quando si sospetta un corpo estraneo;
• La TC è preferibile alla radiografia semplice per la diagnosi e la localizzazione di corpi estranei intraoculari. Questo studio è anche prezioso nel determinare l'integrità delle strutture intracraniche, facciali e intraoculari;
• l'ecografia può aiutare nella diagnosi di corpi estranei intraoculari, rottura del bulbo oculare, emorragia sopracoroidale

La RMN è controindicata in presenza di corpi estranei intraoculari metallici e distacco di retina. Aiuta anche nella pianificazione del trattamento chirurgico, ad esempio per quanto riguarda il posizionamento delle porte per infusione durante la vitrectomia o la necessità di drenare l'emorragia sopracoreale;

• sono necessari studi elettrofisiologici per valutare l'integrità della retina. Soprattutto se è trascorso un po 'di tempo dopo l'infortunio e si sospetta la presenza di un corpo estraneo intraoculare.

Principi di elaborazione primaria

Il metodo di trattamento primario dipende dalla gravità della ferita e dalle complicanze concomitanti, ad esempio la violazione dell'iride, lo svuotamento della camera anteriore, il danneggiamento delle strutture intraoculari.

1. Le ferite corneali di piccole dimensioni con una camera anteriore conservata non richiedono la sutura, poiché spesso guariscono spontaneamente o quando sono coperte da lenti a contatto morbide.
2. Le ferite corneali di media taglia di solito richiedono la sutura, soprattutto se la camera anteriore è poco profonda o di media profondità. Se la rottura colpisce l'arto, è importante esporre la sclera adiacente e continuare a suturare la ferita sulla sclera. La piccola fotocamera anteriore può essere ripristinata indipendentemente quando viene cucita la cornea. Se ciò non accade, è necessario ripristinare la fotocamera su una soluzione salina bilanciata. Dopo l'operazione, la lente a contatto può essere utilizzata come bendaggio per diversi giorni per garantire la conservazione della camera anteriore profonda.
3. Ferite corneali con la caduta dell'iride. Il trattamento dipende dalla portata e dalla portata dell'infrazione.
   • Una piccola parte dell'iride, strangolata per un breve periodo, viene provata sul posto e la pupilla viene ristretta dall'introduzione di acetilcolina nella camera.
   • Dovrebbero essere eliminate grandi violazioni della parte dell'iride caduta, soprattutto se la durata dell'infrazione è di diversi giorni o se l'iride sembra non essere valida, poiché è possibile il rischio di sviluppare endoftalmite.
4. La ferita corneale con danno della lente viene trattata suturando la ferita e rimuovendo la lente dalla facoemulsificazione o dal vitreotomo. Quest'ultimo metodo è preferibile in caso di danni al corpo vitreo. L'impianto primario della lente intraoculare contribuisce a risultati funzionali migliori e ad una bassa percentuale di complicazioni successive.
5. Le ferite sclerali della parte anteriore, delimitate dai punti di attacco dei muscoli retti (cioè anteriori alla spirale del Tillaux e anche la linea "dentata") hanno una prognosi migliore rispetto alle lesioni localizzate posteriormente. La sclera del segmento anteriore può essere combinata con gravi complicazioni come l'arresto iridociliare e la violazione dell'umore vitreo. La violazione, se non adeguatamente trattata, può comportare una successiva trazione vitreoretinica e il distacco della retina. Ogni intervento dovrebbe essere accompagnato da una riposizionamento del tessuto vitellino caduto, dalla resezione del corpo vitreo caduto e dalla sutura della ferita.

I tamponi di cellulosa non devono essere utilizzati per rimuovere il corpo vitreo a causa del pericolo di provocare trazione vitreale.

6. Le ferite sclerali della schiena sono spesso associate a rotture retiniche, ad eccezione delle ferite superficiali. La sclera viene rilevata e suturata, spostandosi in avanti dalla parte anteriore della schiena. A volte vi è la necessità di misure preventive per influenzare il divario retinico.

Durante il trattamento, è molto importante non esercitare una pressione eccessiva sull'occhio ed escludere la trazione per prevenire o minimizzare la perdita di contenuto intraoculare.

Scopo dell'elaborazione secondaria

Se necessario, il trattamento secondario per il trauma al segmento posteriore viene solitamente eseguito da 10 a 14 giorni dopo il segmento primario. Questo tempo di abbaiare non solo per la guarigione delle ferite, ma anche per lo sviluppo del distacco vitreo posteriore, che facilita l'implementazione della vitrectomia. Gli obiettivi principali dell'elaborazione secondaria sono:

• Rimuovere i mezzi di torbidità, come la cataratta e l'emoftalmia, per migliorare la vista.
• Stabilizzare le relazioni intra-retiniche disturbate per prevenire complicanze a lungo termine come il distacco di retina di trazione.