Litotrissia - frantumazione dei calcoli biliari

Per la prima volta nella pratica clinica, la litotrissia nei pazienti con colelitiasi è stata utilizzata nel 1985 da T. Sauerbruch et al.

Il metodo viene utilizzato secondo indicazioni rigorose come metodo indipendente per il trattamento della colecistolitiasi o in combinazione con la terapia litolitica orale per aumentarne l'efficacia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicazioni per la litotrissia

La litotrissia può essere eseguita se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

• decorso non complicato della colelitiasi;
• contrattilità della cistifellea conservata (60% o più) secondo colecistografia orale ed ecografia;
• calcoli radiotrasparenti (colesterolo) o calcificati solo nella periferia;
• numero di calcoli: ottimale - uno, accettabile - non più di tre;
• la dimensione della pietra non supera i 2 cm di diametro (talvolta fino a 3 cm).

La pratica clinica dimostra che la massima efficacia della litotrissia si osserva con calcoli singoli di colesterolo di dimensioni non superiori a 2 cm. In questo caso, la preservazione della funzione motoria della colecisti e la pervietà del dotto cistico (così come del coledoco) sono le condizioni determinanti per il passaggio di piccoli frammenti del calcolo distrutto con la bile.

Come si esegue la litotrissia?

L'onda d'urto viene generata con diversi metodi fisici: utilizzando un generatore elettroidraulico, piezoelettrico o magneticamente restrittivo (litotritore). Utilizzando diversi tipi di litotritori, l'onda d'urto viene generata sott'acqua e trasmessa al corpo del paziente tramite una sacca piena d'acqua a stretto contatto con la pelle trattata con uno speciale gel. Per aumentare l'efficacia dell'impatto sui calcoli e ridurre l'effetto dannoso sugli organi e sui tessuti del paziente, l'onda d'urto viene focalizzata.

Efficacia della litotripsia

L'efficacia della litotripsia viene solitamente valutata in base al numero di pazienti con colecisti esente da calcoli dopo 6 e 12 mesi (con ecografie ripetute). Quando si osservano condizioni ottimali per la litotripsia e la metodica viene associata al successivo utilizzo di agenti litolitici, l'efficacia del trattamento varia, secondo diversi autori, dal 45 all'80%.

Allo stesso tempo, indicazioni piuttosto limitate, la presenza di un certo numero di controindicazioni e complicazioni rendono l'uso della litotrissia extracorporea a onde d'urto molto limitato. È tuttavia utile sottolineare che, nel caso della litotrissia, gli sforzi degli specialisti sono mirati a eliminare le conseguenze della patologia e non a eliminarne la causa; inoltre, una frammentazione efficace non esclude la recidiva della calcolosi con una frequenza fino al 10% annuo, come avviene con la terapia litolitica.

Le situazioni in cui permangono concrezioni nel dotto biliare comune dopo la colecistectomia devono essere considerate separatamente. Se i tentativi di litoestrazione endoscopica sono falliti o impossibili, la litotrissia può essere pienamente giustificata.

Controindicazioni alla litotripsia

Le controindicazioni assolute al metodo sono:

• disturbi della coagulazione del sangue o assunzione di farmaci che agiscono sul sistema emostatico;
• la presenza di aneurismi vascolari o cisti lungo il percorso dell'onda d'urto;
• colecistite, pancreatite, ulcera peptica;
• ostruzione dei dotti biliari, cistifellea “disconnessa”;
• la presenza di un pacemaker cardiaco artificiale;
• tre o più calcoli, il cui diametro totale supera i 2 cm (calcoli di calcio);
• gravidanza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicanze della litotripsia

Tra le complicazioni che accompagnano l'uso della litotrissia, è opportuno segnalare quanto segue:

• colica biliare (in circa il 30-50% dei pazienti), colecistite acuta, pancreatite (nel 2-3% dei pazienti);
• aumento transitorio dei livelli di bilirubina e transaminasi (1-2% dei pazienti);
• micro- e macroematuria (3-5% delle osservazioni);
• dolore nella regione lombare;
• coledocolitiasi con sviluppo di ittero meccanico;
• ematomi del fegato, della cistifellea, del rene destro (1% dei casi).

Un problema particolare è il rilascio di piccoli frammenti di calcoli dai dotti biliari formatisi a seguito di litotrissia a onde d'urto. Alcuni autori discutono l'opportunità di una papillosfinterotomia aggiuntiva (necessaria in circa l'1% dei pazienti). Viene descritto l'uso della litotrissia per frantumare i calcoli di grandi dimensioni "spinti" nel CBD prima della papillosfinterotomia. Data la possibilità, seppur rara, di sviluppare colangite e sepsi biliare (nel 2-4% dei casi), è indicato l'uso di una profilassi antibiotica prima della seduta di litotrissia e di una terapia antibiotica successiva. Per aumentare l'efficacia della litotrissia, la metodica dovrebbe essere accompagnata da un successivo trattamento con farmaci litolitici.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]