Dolore alla schiena

Nella letteratura nazionale, il termine "lombalgia" è talvolta utilizzato per il dolore nella parte bassa della schiena, "lombosciatica" per il dolore localizzato nella regione lombare e nella gamba e "radicolite lombosacrale" (radicolopatia) in presenza di segni di danno alle radici lombari.

Inoltre, spesso quando il dolore è localizzato in qualsiasi area della schiena, ad eccezione della zona cervicale-spalla o di una combinazione di diverse aree dolenti della schiena, si può incontrare il termine "dorsalgia" o "dorsopatia". In questo caso, il termine "dorsopatia" definisce una sindrome dolorosa al tronco e agli arti a eziologia non viscerale associata a patologie degenerative della colonna vertebrale.

Con il termine "dolore lombare" si intende dolore, tensione o rigidità muscolare localizzata nella zona della schiena tra il dodicesimo paio di costole e le pieghe glutee, con o senza irradiazione agli arti inferiori.

Quali sono le cause del dolore lombare?

Il dolore lombare, come manifestazione clinica, si riscontra in quasi un centinaio di patologie e, forse per questo motivo, non esiste una classificazione generalmente accettata delle sensazioni dolorose in questa sede. La fonte degli impulsi dolorifici in quest'area può essere quasi tutte le strutture anatomiche della regione lombosacrale, della cavità addominale e degli organi pelvici.

Sulla base dei meccanismi patofisiologici si distinguono i seguenti tipi di lombalgia.

• Il dolore nocicettivo nella parte bassa della schiena si verifica quando i recettori del dolore - nocicettori - vengono eccitati a causa di un danno ai tessuti in cui sono localizzati. Di conseguenza, l'intensità delle sensazioni di dolore nocicettivo dipende, di norma, dal grado di danno tissutale e dalla durata dell'esposizione al fattore lesivo, e la sua durata dalle caratteristiche dei processi di guarigione. Il dolore nella parte bassa della schiena può anche verificarsi in caso di danno o disfunzione delle strutture del sistema nervoso centrale e/o periferico coinvolte nella conduzione e nell'analisi dei segnali dolorifici, ovvero in caso di danno alle fibre nervose in qualsiasi punto, dal sistema di conduzione afferente primario alle strutture corticali del sistema nervoso centrale. Persiste o si manifesta dopo la guarigione delle strutture tissutali danneggiate, quindi è quasi sempre cronico e non ha funzioni protettive.
• Il dolore neuropatico è un dolore nella parte bassa della schiena che si manifesta quando le strutture periferiche del sistema nervoso sono danneggiate. Il dolore centrale si manifesta quando le strutture del sistema nervoso centrale sono danneggiate. Talvolta il dolore neuropatico alla schiena viene distinto in radicolare (radicolopatia) e non radicolare (neuropatia del nervo sciatico, plessopatia lombosacrale).
• Il dolore lombare psicogeno e somatoforme si manifesta indipendentemente da danni somatici, viscerali o neurologici ed è determinato principalmente da fattori psicologici.

Nel nostro Paese, lo schema più diffuso è quello che divide il dolore lombare in due categorie: primario e secondario.

La lombalgia primaria è una sindrome dolorosa alla schiena causata da alterazioni degenerative e funzionali dei tessuti dell'apparato muscolo-scheletrico (faccette articolari, dischi intervertebrali, fascia, muscoli, tendini, legamenti) con possibile coinvolgimento delle strutture adiacenti (radici, nervi). Le principali cause della lombalgia primaria sono fattori meccanici, riscontrabili nel 90-95% dei pazienti: disfunzione dell'apparato muscolo-legamentoso; spondilosi (in letteratura straniera sinonimo di osteocondrosi della colonna vertebrale); ernia del disco intervertebrale.

Il dolore lombare secondario è causato dai seguenti motivi:

• anomalie congenite (lombarizzazione, spina bifida, ecc.);
• lesioni (fratture vertebrali, protrusioni dei dischi intervertebrali, ecc.);
• artrite (morbo di Bechterew, artrite reattiva, artrite reumatoide, ecc.);
• altre patologie della colonna vertebrale (tumori, infezioni, disturbi metabolici, ecc.);
• dolore da proiezione nelle patologie degli organi interni (stomaco, pancreas, intestino, aorta addominale, ecc.);
• malattie degli organi genitourinari.

D'altro canto, AM Wayne ha suddiviso le cause in due grandi gruppi: vertebrogeniche e non vertebrogeniche.

Le cause vertebrogeniche del dolore lombare, in ordine decrescente di frequenza, includevano:

• prolasso o protrusione del disco intervertebrale;
• spondilosi;
• osteofiti;
• sacralizzazione, lombalizzazione;
• sindrome delle faccette;
• spondilite anchilosante;
• stenosi spinale;
• instabilità del segmento motorio vertebrale;
• fratture vertebrali;
• osteoporosi (dovuta a fratture);
• tumori;
• disturbi funzionali.

Tra le cause non vertebrogeniche si citano:

• sindrome del dolore miofasciale:
• dolore psicogeno;
• dolore riflesso nella parte bassa della schiena dovuto a malattie degli organi interni (cuore, polmoni, tratto gastrointestinale, organi genitourinari);
• ascesso epidurale;
• tumori metastatici;
• siringomielia;
• tumori retroperitoneali.

In base alla durata, il dolore lombare si divide in:

• acuta (fino a 12 settimane);
• cronico (oltre 12 settimane).

Di seguito sono riportati i punti che spiccano separatamente:

• dolore lombare ricorrente che si verifica a intervalli di almeno 6 mesi dopo la fine della precedente riacutizzazione;
• esacerbazione del dolore lombare cronico, se l'intervallo specificato è inferiore a 6 mesi.

In base alla specificità, il dolore lombare viene suddiviso in:

• specifico;
• non specifico.

In questo caso, il mal di schiena aspecifico è solitamente un dolore così acuto che è impossibile formulare una diagnosi esatta e non è necessario impegnarsi per ottenerla. A sua volta, il mal di schiena specifico è definito nei casi in cui le sensazioni dolorose sono un sintomo di una specifica forma nosologica, spesso mettendo a repentaglio la salute futura e/o persino la vita del paziente.

Epidemiologia

Il mal di schiena è uno dei disturbi più comuni dei pazienti che si rivolgono alla medicina generale. Secondo diversi ricercatori, il 24,9% delle richieste attive di cure ambulatoriali da parte di persone in età lavorativa è associato a questa condizione. Il particolare interesse per il problema del mal di schiena è dovuto principalmente alla sua diffusa prevalenza: almeno l'80% della popolazione adulta mondiale soffre di questo dolore almeno una volta nella vita; circa l'1% della popolazione è cronicamente disabile e il doppio è temporaneamente disabile a causa di questa sindrome. Allo stesso tempo, oltre il 50% dei pazienti nota una riduzione della capacità lavorativa in presenza di dolore. La totale disabilità dei pazienti – principalmente persone in età lavorativa – comporta a sua volta significative perdite materiali e costi per diagnosi, trattamento e riabilitazione e, di conseguenza, ingenti costi sanitari e un impatto negativo sull'economia nazionale.

Attualmente, sono stati condotti solo pochi studi epidemiologici sul mal di schiena, per lo più riguardanti gruppi organizzati. Ad esempio, uno studio condotto su lavoratori e impiegati di un'azienda meccanica di medie dimensioni nel 1994-1995 ha mostrato che il 48% degli intervistati lamentava mal di schiena nel corso della propria vita, il 31,5% nell'ultimo anno e l'11,5% al momento dell'indagine, senza differenze significative tra uomini e donne. Un'elevata prevalenza di mal di schiena è stata riscontrata tra i lavoratori del settore dei trasporti (2001) e di un'azienda metallurgica (2004): rispettivamente il 43,8% e il 64,8%. Il problema del mal di schiena non riguarda solo la popolazione adulta, ma colpisce anche il 7-39% degli adolescenti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Come si manifesta il dolore lombare?

Il dolore lombare non presenta praticamente alcuna differenza nelle sue caratteristiche rispetto ad altri tipi di dolore, fatta eccezione per la localizzazione. Di norma, la natura del dolore è determinata dagli organi o tessuti la cui patologia o lesione ne ha determinato la comparsa, dai disturbi neurologici e dallo stato psico-emotivo del paziente.

Dal punto di vista clinico si possono distinguere tre tipi di mal di schiena:

• locale:
• proiettato;
• riflessa.

Il dolore localizzato si manifesta nel sito del danno tissutale (cute, muscoli, fascia, tendini e ossa). Di solito è diffuso e costante. Il più delle volte, si manifesta con sindromi dolorose muscoloscheletriche, tra cui:

• sindrome muscolo-tonica;
• sindrome del dolore miofasciale;
• sindrome artropatica:
• sindrome da instabilità segmentale della colonna vertebrale.

Sindrome tonica muscolare

Di solito si verifica dopo una tensione muscolare prolungata e isometrica dovuta a un certo stereotipo motorio, all'esposizione al freddo o a patologie degli organi interni. Uno spasmo muscolare prolungato, a sua volta, porta alla comparsa e all'intensificazione del dolore, che a sua volta intensifica la reazione spastica, che a sua volta intensifica ulteriormente il dolore, ecc., innescando così il cosiddetto "circolo vizioso". La sindrome muscolo-tonica si verifica più spesso nei muscoli che raddrizzano la colonna vertebrale, ovvero nel muscolo piriforme e nel muscolo medio gluteo.

Sindrome del dolore miofasciale

È caratterizzata da dolore muscolare locale aspecifico causato dalla presenza di focolai di aumentata irritabilità (punti trigger) nel muscolo e non è associata a danni alla colonna vertebrale stessa. Le sue cause possono essere, oltre ad anomalie scheletriche congenite e tensione muscolare prolungata in posizioni antifisiologiche, traumi o compressione diretta dei muscoli, il loro sovraccarico e allungamento, nonché patologie degli organi interni o fattori psichici. La caratteristica clinica della sindrome, come già accennato, è la presenza di punti trigger corrispondenti a zone di compattazione muscolare locale - aree nel muscolo la cui palpazione provoca dolore in un'area lontana dalla pressione. I punti trigger possono essere attivati da un movimento "non preparato", da una lesione minore in quest'area o da altri effetti esterni e interni. Si presume che la formazione di questi punti sia dovuta a iperalgesia secondaria sullo sfondo della sensibilizzazione centrale. Nella genesi dei punti trigger, non si esclude un danno ai tronchi nervosi periferici, poiché è stata notata una prossimità anatomica tra questi punti miofasciali e i tronchi nervosi periferici.

Per diagnosticare la sindrome si utilizzano i seguenti criteri.

Criteri principali (tutti e cinque devono essere presenti):

• lamentele di dolore regionale nella parte bassa della schiena;
• fascia "tesa" palpabile nel muscolo;
• un'area di aumentata sensibilità all'interno del cordone “teso”;
• schema caratteristico di dolore riflesso o disturbi sensoriali (parestesia);
• limitazione dell'ampiezza del movimento.

Criteri minori (uno su tre è sufficiente):

• riproducibilità delle sensazioni di dolore o dei disturbi sensoriali durante la stimolazione (palpazione) dei punti trigger;
• contrazione locale alla palpazione del punto trigger da parte loro durante l'iniezione nel muscolo di interesse;
• riduzione del dolore causato da stiramenti muscolari, blocchi terapeutici o agopuntura a secco.

Un esempio classico di sindrome del dolore miofasciale è la sindrome del piriforme.

Sindrome artropatica

L'origine del dolore in questa sindrome è a carico delle faccette articolari o articolazioni sacroiliache. Solitamente questo dolore è di natura meccanica (aumenta con lo sforzo, diminuisce a riposo, la sua intensità aumenta verso sera), in particolare si accentua con la rotazione e l'estensione della colonna vertebrale, il che porta a un dolore localizzato nella zona dell'articolazione interessata. Il dolore lombare può irradiarsi all'inguine, al coccige e alla superficie esterna della coscia. Un effetto positivo è dato dai blocchi con un anestetico locale nella proiezione dell'articolazione. Talvolta (fino al 10% circa dei casi) il dolore artropatico lombare è di natura infiammatoria, soprattutto in presenza di spondiloartrite. In questi casi, i pazienti lamentano, oltre a un dolore "sfocato" nella regione lombare, limitazione del movimento e rigidità nella regione lombare, più accentuata al mattino.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sindrome da instabilità segmentale della colonna vertebrale

Il dolore lombare in questa sindrome è dovuto allo spostamento del corpo di una vertebra rispetto all'asse della colonna vertebrale. Si manifesta o si intensifica con un carico statico prolungato sulla colonna vertebrale, soprattutto in posizione eretta, e spesso ha una connotazione emotiva, definita dal paziente come "affaticamento lombare". Spesso questo dolore lombare si riscontra in persone con sindrome da ipermobilità e in donne di mezza età con segni di obesità moderata. Di norma, con l'instabilità segmentale della colonna vertebrale, la flessione non è limitata, ma l'estensione è difficoltosa, per cui i pazienti spesso ricorrono all'aiuto delle mani, "arrampicandosi da soli".

Il dolore riflesso è un dolore nella parte bassa della schiena che si manifesta in caso di danno (patologico) agli organi interni (somatogeno viscerale) ed è localizzato nella cavità addominale, nella piccola pelvi e talvolta nel torace. I pazienti avvertono questo dolore nella parte bassa della schiena nelle aree che innervano lo stesso segmento del midollo spinale dell'organo interessato, ad esempio nella regione lombare in caso di ulcera della parete posteriore dello stomaco, aneurisma dissecante dell'aorta addominale, pancreatite, ecc.

I dolori proiettati sono di natura diffusa o precisamente localizzata e, in base al meccanismo con cui si manifestano, sono classificati come neuropatici. Si verificano quando le strutture nervose che conducono gli impulsi ai centri del dolore del cervello vengono danneggiate (ad esempio, dolori fantasma, dolori in aree del corpo innervate dal nervo compresso). Il dolore radicolare, o radicolo, nella parte bassa della schiena è un tipo di dolore proiettato, solitamente di natura lancinante. Può essere sordo e doloroso, ma i movimenti che aumentano l'irritazione delle radici aumentano significativamente il dolore: diventa acuto, tagliente. Quasi sempre, il dolore radicolare nella parte bassa della schiena si irradia dalla colonna vertebrale a una parte dell'arto inferiore, il più delle volte sotto l'articolazione del ginocchio. Piegare il corpo in avanti o sollevare le gambe dritte, altri fattori provocatori (tosse, starnuti), che portano a un aumento della pressione intravertebrale e allo spostamento delle radici, aumentano il dolore radicolare nella parte bassa della schiena.

Tra i dolori proiettati, la radicolopatia da compressione riveste particolare importanza: una sindrome dolorosa nella regione lombosacrale con irradiazione alla gamba (conseguenza della compressione delle radici nervose da parte di un'ernia del disco o di un restringimento del canale spinale). Tale dolore lombare, causato dalla compressione delle radici lombosacrali, presenta diverse caratteristiche. Oltre alla marcata colorazione emotiva tipica del dolore neuropatico (bruciore, irritazione, lancinanza, formicolio, ecc.), è sempre associato a sintomi neurologici nelle aree prevalentemente innervate dalla radice interessata: disturbi della sensibilità (ipalgesia), diminuzione (perdita) dei riflessi corrispondenti e sviluppo di debolezza nei muscoli "indicatori". Allo stesso tempo, se la compressione della radice si verifica a livello del corrispondente foro intervertebrale, il dolore non si manifesta solo durante la deambulazione o il movimento, ma persiste anche a riposo, non si intensifica con la tosse o gli starnuti ed è monotono.

Talvolta, a causa di alterazioni degenerative delle strutture ossee e dei tessuti molli dei canali radicolari, si verifica un restringimento del canale spinale (stenosi laterale). Le cause più comuni di questo processo sono l'ipertrofia del legamento giallo, delle faccette articolari, gli osteofiti posteriori e la spondilolistesi. Poiché la radice L5 è più spesso colpita, la claudicatio intermittens neurogena (caudogenica) con manifestazioni cliniche sotto forma di dolore a una o entrambe le gambe durante la deambulazione, localizzato sopra o sotto l'articolazione del ginocchio o in tutto l'arto inferiore e, talvolta, una sensazione di debolezza o pesantezza alle gambe è considerata caratteristica di questa patologia. Quasi sempre, è possibile rilevare una diminuzione dei riflessi tendinei e un aumento della paresi. Una diminuzione del dolore insorto durante la flessione in avanti è caratteristica e la limitazione dell'estensione della colonna lombare con un normale range di flessione è diagnosticamente importante.

Come viene diagnosticato il mal di schiena?

Talvolta è necessario differenziare la radicolopatia compressiva dal morbo di Bechterew, che può anch'esso manifestarsi con dolore ai glutei, che si diffonde alla parte posteriore delle cosce e limita i movimenti della parte bassa della schiena. Come accennato in precedenza, il dolore lombare si divide in specifico e aspecifico.

Il dolore lombare aspecifico è solitamente di natura locale, ovvero può essere chiaramente definito dal paziente stesso. In termini di durata, è solitamente (fino al 90%) acuto o subacuto. Il benessere generale dei pazienti può risentirne solo in caso di intensità del dolore pronunciata, principalmente a causa del deterioramento dello stato psico-emotivo.

Nella stragrande maggioranza dei casi, il mal di schiena acuto è causato da disturbi muscoloscheletrici ed è una condizione benigna e autolimitante che non richiede particolari esami diagnostici di laboratorio e strumentali. Di norma, questi pazienti hanno una buona prognosi: in oltre il 90% dei casi si osserva una completa guarigione entro 6 settimane. Tuttavia, è opportuno sottolineare che la sindrome lombare, come illustrato sopra, è causata da molteplici cause: sia gravi, che mettono a rischio la salute del paziente, sia transitorie, funzionali, dopo la cui scomparsa (eliminazione) la persona torna praticamente in salute. Pertanto, già alla prima visita del paziente, è necessario identificare i segni che indicano la presenza di una patologia sia non vertebrogena (ovvero patogeneticamente non associata a danni alla colonna vertebrale) sia vertebrogena "grave" che ha causato il mal di schiena acuto. Le cause "gravi" vertebrogeniche di mal di schiena includono neoplasie maligne (incluse le metastasi) della colonna vertebrale, lesioni infiammatorie (spondiloartropatie, inclusa la SA) e infettive (osteomielite, ascesso epidurale, tubercolosi), nonché fratture da compressione dei corpi vertebrali dovute all'osteoporosi. Le sindromi dolorose non vertebrogeniche possono essere causate da patologie degli organi interni (patologie ginecologiche, renali e altre patologie retroperitoneali), herpes zoster, sarcoidosi, vasculite, ecc. Sebbene l'incidenza di cause "gravi" di mal di schiena acuto durante la prima visita medica sia inferiore all'1%, tutti i pazienti dovrebbero sottoporsi a una visita medica volta a identificare una possibile patologia grave e potenzialmente letale. Attualmente, questo gruppo di patologie include:

• malattie oncologiche (inclusa la storia);
• fratture vertebrali;
• infezioni (inclusa la tubercolosi);
• aneurisma dell'aorta addominale;
• sindrome della cauda equina.

Per sospettare queste condizioni patologiche, durante l'esame clinico è necessario prestare attenzione alla presenza di febbre, dolore localizzato e aumento della temperatura locale nella regione paravertebrale, che sono caratteristici di una lesione infettiva della colonna vertebrale. Il rischio è aumentato nei pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, infusioni endovenose, affetti da infezione da HIV e tossicodipendenza. La presenza di un tumore primario o metastatico può essere indicata da una perdita di peso inspiegabile, una storia di neoplasia maligna di qualsiasi localizzazione, dolore persistente a riposo e di notte, nonché dall'età del paziente superiore a 50 anni. La frattura da compressione della colonna vertebrale si verifica più spesso a seguito di trauma, con l'uso di glucocorticoidi e in pazienti di età superiore a 50 anni. In presenza di una formazione pulsante nell'addome, segni di lesioni vascolari aterosclerotiche e dolore lombare persistente di notte e a riposo, c'è un'alta probabilità che il paziente abbia sviluppato un aneurisma aortico addominale. Se il paziente lamenta debolezza nei muscoli delle gambe e ridotta sensibilità nella zona anogenitale ("anestesia da sella") e disturbi pelvici, si deve sospettare una compressione delle strutture della coda equina.

La conseguenza delle neoplasie è inferiore all'1% (0,2-0,3%) di tutte le sensazioni dolorose acute, mentre circa l'80% dei pazienti con tumori maligni ha un'età superiore ai 50 anni. La presenza di un tumore nell'anamnesi è un fattore altamente specifico dell'eziologia neoplastica delle sensazioni dolorose, che deve essere escluso in primo luogo. Altri segni importanti che permettono di sospettare la natura tumorale del dolore lombare sono:

• perdita di peso inspiegabile (più di 5 kg in 6 mesi):
• nessun miglioramento entro un mese di trattamento conservativo;
• durata della sindrome del dolore grave superiore a un mese.

Nei pazienti di età inferiore ai 50 anni senza storia di cancro e con perdita di peso inspiegabile che sono stati aiutati da una terapia conservativa per 4-6 settimane, il cancro come causa del mal di schiena può essere escluso con una certezza quasi del 100%.

La febbre con dolore acuto viene rilevata con una frequenza inferiore al 2%. La probabilità di una sindrome dolorosa di natura infettiva aumenta se:

• storia recente di manipolazione endovenosa (inclusa la tossicodipendenza);
• soffre di infezioni del tratto urinario, dei polmoni o della pelle.

La sensibilità della sindrome febbrile per le infezioni della schiena varia dal 27% per l'osteomielite tubercolare all'83% per l'ascesso epidurale. È stato dimostrato che l'aumento della sensibilità e della tensione nella regione lombare durante la percussione raggiunge l'86% per le infezioni batteriche, sebbene la specificità di questo test non superi il 60%.

La sindrome della cauda equina è una condizione patologica molto rara, la cui frequenza è inferiore a 4 casi ogni 10.000 pazienti con lombalgia. Le sindromi cliniche più comuni sono:

• disfunzione urinaria; debolezza nei muscoli delle gambe;
• riduzione della sensibilità nella zona anogenitale (“anestesia a sella”).

In assenza di essi, la probabilità che si manifesti questa sindrome si riduce a meno di 1 su 10.000 pazienti affetti da lombalgia.

Una frattura da compressione vertebrale può essere sospettata in un paziente con dolore che ha subito una recente lesione spinale significativa, o che soffre di osteoporosi conclamata, o che ha più di 70 anni. È importante notare che la maggior parte dei pazienti con frattura osteoporotica non ha una storia di lesioni alla schiena.

La forma più comune di aneurisma vascolare è l'aneurisma aortico addominale. La sua incidenza all'autopsia è dell'1-3% e si riscontra 5 volte più frequentemente negli uomini che nelle donne. La sindrome dolorosa può essere un segno di crescita dell'aneurisma, preannunciando un'imminente rottura dell'aorta. Il dolore lombare associato a un aneurisma si manifesta spesso a riposo e può diffondersi alle superfici anteriore e laterale dell'addome; inoltre, è possibile palpare una formazione pulsante in tale sede.

Se aumenta la debolezza muscolare degli arti, il paziente deve consultare immediatamente un neurochirurgo, poiché questo sintomo potrebbe indicare una grave ernia del disco, nel qual caso un trattamento chirurgico tempestivo porta a un esito più favorevole.

Di seguito sono elencati i segnali di una patologia grave, denominati "red flag" nella letteratura in lingua inglese e che indicano una possibile natura secondaria del dolore lombare.

Dati anamnestici:

• tumori maligni, perdita di peso inspiegabile:
• immunosoppressione, compreso l'uso a lungo termine di glucocorticoidi;
• tossicodipendenza per via endovenosa;
• infezioni del tratto urinario;
• dolore che aumenta o non si attenua con il riposo;
• febbre o sintomi costituzionali:
• coagulopatia-trombocitopenia, uso di anticoagulanti (possibilità di sviluppo di ematoma retroperitoneale, epidurale, ecc.);
• un paziente anziano con insorgenza di dolore lombare di recente insorgenza;
• disturbi metabolici delle ossa (ad esempio, osteoporosi):
• trauma significativo (caduta dall'alto o contusione grave in un paziente giovane, caduta dalla posizione eretta o sollevamento di oggetti pesanti in un paziente anziano con probabile osteoporosi).

Stato attuale:

• età inferiore a 20 anni o superiore a 50 anni;
• la presenza di dolore nella parte bassa della schiena, che si intensifica di notte, quando si è sdraiati sulla schiena, e non si attenua in nessuna posizione;
• sospetto di sindrome della cauda equina o compressione del midollo spinale (disturbi della minzione e della defecazione, ridotta sensibilità del perineo e del movimento delle gambe);
• altra patologia neurologica progressiva.

Esame fisico e risultati di laboratorio:

• formazione pulsante nella cavità addominale;
• febbre:
• disturbi neurologici che non rientrano nel quadro della radicolopatia normale e persistono (aumentano) nel corso di un mese:
• tensione, rigidità della colonna vertebrale;
• VES elevata, livelli di PCR elevati, anemia inspiegabile.

Un'immagine che non rientra nell'idea di un dolore meccanico benigno nella parte bassa della schiena.

Mancanza di qualsiasi effetto positivo del trattamento conservativo generalmente accettato sul paziente entro un mese.

Tenendo conto di quanto sopra, l'algoritmo per la ricerca diagnostica e la gestione di un paziente con dolore può essere presentato come segue.

• Esame del paziente tenendo conto dei segni clinici della malattia e con particolare attenzione alla presenza di “segni di pericolo”.
• In assenza di “segni di pericolo”, al paziente viene prescritta una terapia sintomatica per alleviare il dolore.
• L’identificazione dei “segni di minaccia” richiede ulteriori esami di laboratorio e strumentali, nonché consulenze con specialisti.
• Se ulteriori esami non rivelano segni di malattie che minacciano la condizione del paziente, viene prescritta una terapia antidolorifica non specifica.
• Quando viene identificata una condizione potenzialmente pericolosa, vengono prescritte specifiche misure terapeutiche, neurologiche, reumatologiche o chirurgiche.

È opportuno sottolineare ancora una volta che, secondo gli standard accettati a livello internazionale, se il paziente non mostra alcun “segno di pericolo”, non è necessario effettuare esami di laboratorio e strumentali, compresa una radiografia della colonna vertebrale.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Se in un paziente che lamenta dolore nella parte bassa della schiena si riscontrano "segni di minaccia", è necessario sottoporsi a ulteriori esami, a seconda della natura della sospetta patologia, e farsi osservare da specialisti.

Come trattare il dolore lombare?

Il trattamento del mal di schiena può essere suddiviso in due categorie.

• La prima si usa in presenza di una patologia potenzialmente pericolosa e dovrebbe essere eseguita solo da specialisti.
• La seconda, quando si manifesta un dolore aspecifico nella parte bassa della schiena senza “segni di pericolo”, può essere effettuata da terapisti e medici di base e deve mirare ad alleviare la sindrome dolorosa il più rapidamente possibile.

I FANS sono i principali farmaci prescritti per alleviare il mal di schiena. Tuttavia, è importante sottolineare che non vi sono prove che un FANS sia nettamente più efficace di altri, e non vi sono prove sufficienti che siano efficaci nel trattamento del mal di schiena cronico.

Un altro aspetto è l'uso dei miorilassanti. Questi farmaci sono classificati come analgesici ausiliari (co-analgesici). Il loro uso è giustificato nelle sindromi miofasciali dolorose e nella spasticità di varia origine, soprattutto nel dolore acuto. Inoltre, nelle sindromi miofasciali, consentono di ridurre la dose di FANS e di ottenere l'effetto terapeutico desiderato in tempi più rapidi. Se il dolore lombare è diventato cronico, l'efficacia della prescrizione di miorilassanti non è stata dimostrata. Questo gruppo di farmaci comprende principalmente farmaci ad azione centrale: tizanidina, tolperisone e baclofene.

Va inoltre notato che quasi tutti i tipi di intervento fisico, inclusa la terapia elettrica, sono considerati discutibili e la loro efficacia clinica nel ridurre l'intensità del dolore non è stata dimostrata. L'unica eccezione è l'esercizio terapeutico, che contribuisce effettivamente ad accelerare la guarigione e a prevenire le ricadute nei pazienti con lombalgia cronica.

Prescrivere il riposo a letto per il dolore lombare acuto è dannoso. È necessario convincere il paziente che mantenere l'attività fisica quotidiana non è pericoloso e consigliargli di tornare al lavoro il prima possibile. L'unica eccezione sono i pazienti con radicolopatia compressiva, per i quali è necessario raggiungere il massimo scarico della colonna lombosacrale nella fase acuta, cosa più facile da ottenere con il riposo a letto (per 1-2 giorni) e la contemporanea prescrizione, oltre alla terapia analgesica, di diuretici con farmaci vasoattivi per ridurre il gonfiore e migliorare la microcircolazione.

Ulteriore gestione

Il dolore lombare non complicato è solitamente un processo patologico relativamente benigno che può essere facilmente alleviato con antidolorifici convenzionali e non richiede ulteriori esami di laboratorio o strumentali. Questi pazienti devono essere monitorati da terapisti o medici di base.

Codice ICD-10

Il mal di schiena è un sintomo, non una diagnosi, che è stato incluso nell'ICD-10 come categoria di registrazione M54.5 "Mal di schiena" a causa della sua elevata prevalenza e della frequente incapacità di stabilire una causa nosologica specifica del dolore.