Malattia da calcoli biliari - Trattamento chirurgico

Nella colelitiasi asintomatica, così come in caso di un singolo episodio di colica biliare e di episodi dolorosi poco frequenti, è più giustificato un approccio attendista. Se indicato, in questi casi può essere eseguita la litotrissia orale.

Indicazioni per il trattamento chirurgico della colecistolitiasi:

• la presenza di calcoli grandi e piccoli nella cistifellea, che occupano più di 1/3 del suo volume;
• il decorso della malattia con frequenti attacchi di colica biliare, indipendentemente dalle dimensioni dei calcoli;
• cistifellea disabile;
• colelitiasi complicata da colecistite e/o colangite;
• combinazione con coledocolitiasi;
• colelitiasi complicata dallo sviluppo della sindrome di Mirizzi;
• colelitiasi complicata da idropisia, empiema della colecisti;
• colelitiasi complicata da perforazione, penetrazione, fistole;
• colelitiasi complicata da pancreatite biliare;
• colelitiasi accompagnata da ostruzione della cistifellea comune
• dotto biliare.

Metodi di trattamento chirurgico: colecistectomia laparoscopica o aperta, papillosfinterotomia endoscopica (indicata per la coledocolitiasi), litotrissia extracorporea ad onde d'urto.

Colecistectomia. Non è indicata nei portatori asintomatici di calcoli, poiché il rischio dell'intervento chirurgico supera quello di sviluppare sintomi o complicanze. Tuttavia, in alcuni casi, la colecistectomia laparoscopica è considerata giustificata anche in assenza di manifestazioni cliniche.

In presenza di sintomi di calcolosi biliare, soprattutto se frequenti, è indicata la colecistectomia. L'opzione laparoscopica dovrebbe essere preferita nel maggior numero possibile di casi (sindrome dolorosa meno grave, degenza ospedaliera più breve, minore trauma, periodo postoperatorio più breve, migliore risultato estetico).

La questione del momento opportuno per la colecistectomia nella colecistite acuta rimane tutt'oggi controversa. Il trattamento chirurgico differito (6-8 settimane) dopo la terapia conservativa con antibiotici obbligatori per alleviare l'infiammazione acuta è considerato tradizionale. Tuttavia, sono stati ottenuti dati che indicano che la colecistectomia laparoscopica precoce (entro pochi giorni dall'insorgenza della malattia) è accompagnata dalla stessa frequenza di complicanze, ma consente una significativa riduzione dei tempi di trattamento.

L'operazione rimuove i calcoli biliari e i fattori che contribuiscono alla loro formazione. Negli Stati Uniti vengono eseguite circa 500.000 colecistectomie all'anno, il che equivale a un giro d'affari multimilionario.

La maggior parte dei pazienti viene sottoposta a colecistectomia endoscopica, introdotta alla fine degli anni '80 e che ha sostituito la chirurgia "a cielo aperto". La colecistectomia tradizionale viene utilizzata quando la chirurgia endoscopica non è possibile, quindi il chirurgo deve avere competenze specifiche in questa tecnica.

Nella colecistectomia tradizionale pianificata, il tasso di mortalità nei pazienti di età inferiore ai 65 anni è dello 0,03%, in quelli di età superiore ai 65 anni è dello 0,5%. La colecistectomia tradizionale è un metodo affidabile ed efficace per il trattamento della colelitiasi. La revisione del dotto biliare comune, l'età avanzata (oltre i 75 anni) e gli interventi chirurgici d'urgenza, spesso eseguiti per perforazione della colecisti e peritonite biliare, aumentano il rischio di intervento. Per ridurre il rischio, vengono proposte strategie di intervento chirurgico precoce pianificato per le manifestazioni cliniche della colelitiasi, soprattutto nei pazienti anziani.

Per una colecistectomia efficace sono necessari assistenti esperti, un accesso agevole, una buona illuminazione e la capacità di eseguire una colangiografia intraoperatoria. Quest'ultima viene eseguita solo in presenza di segni clinici, radiografici e anatomici di calcoli nel dotto biliare comune (coledocolitiasi). Dopo l'apertura del dotto biliare comune, è consigliabile eseguire una coledocoscopia, che riduce la probabilità di lasciare calcoli.

Caratteristiche comparative di diversi interventi sulla cistifellea per la colelitiasi.

Metodo	Descrizione	Vantaggi	Screpolatura
Colecistectomia	Rimozione della cistifellea e dei calcoli	Porta alla completa guarigione della malattia, previene le ricadute e la possibilità di sviluppare un cancro alla cistifellea. Il metodo è ottimale per il trattamento della colecistite acuta.
Papillosfinterotomia endoscopica	Accesso ai dotti biliari tramite un endoscopio inserito attraverso la bocca; utilizzando strumenti speciali, si esegue una sfinterotomia e si rimuove il calcolo dal dotto biliare comune	Standard diagnostico per la coledocolitiasi; riduzione della degenza ospedaliera; periodo di recupero più breve; può essere utilizzato anche per la colangite acuta
Litotrissia ad onde d'urto	L'applicazione locale di onde ad alta energia provoca la frantumazione delle pietre	Metodo di trattamento non invasivo	Complicanze: colica biliare, colecistite acuta, pancreatite, coledocolitiasi con sviluppo di ittero meccanico, micro e macroematuria. Ematomi del fegato, della cistifellea.

Non vi sono praticamente controindicazioni assolute alle manipolazioni laparoscopiche. Le controindicazioni relative includono colecistite acuta di durata superiore a 48 ore, peritonite, colangite acuta, ittero ostruttivo, fistole biliari interne ed esterne, cirrosi epatica, coagulopatia, pancreatite acuta irrisolta, gravidanza, obesità patologica, grave insufficienza cardiaca polmonare.

Colecistectomia laparoscopica

In anestesia generale, dopo aver iniettato anidride carbonica nella cavità addominale, vengono inseriti un laparoscopio e dei trocar strumentali.

Il dotto cistico e i vasi della colecisti vengono accuratamente isolati e clippati. Per l'emostasi si utilizza l'elettrocoagulazione o il laser. La colecisti viene isolata dal suo letto e rimossa completamente. Se sono presenti calcoli di grandi dimensioni che rendono difficile l'estrazione del preparato attraverso la parete addominale anteriore, questi vengono frantumati all'interno della colecisti.

Efficienza

La colecistectomia laparoscopica è efficace nel 95% dei pazienti. Negli altri casi, l'intervento viene completato con la tecnica tradizionale. Questa metodica è utilizzata più spesso nella colecistite acuta (34%), soprattutto se complicata da empiema della colecisti (83%). In questi pazienti, è consigliabile eseguire prima una laparoscopia e poi, se necessario, procedere immediatamente alla laparotomia. Nella colecistite acuta, è necessario l'intervento di un endoscopista altamente qualificato.

Risultati

La maggior parte degli studi che hanno confrontato la colecistectomia laparoscopica e la "mini" colecistectomia ha dimostrato una significativa riduzione della durata della degenza ospedaliera, dei tempi di recupero e del tempo di ritorno alle normali attività dopo la colecistectomia laparoscopica. I primi due indicatori per la colecistectomia laparoscopica erano rispettivamente 2-3 giorni e 2 settimane, mentre per la chirurgia tradizionale erano 7-14 giorni e fino a 2 mesi. Tuttavia, in altri studi, questi indicatori per la colecistectomia laparoscopica e la "mini" colecistectomia erano approssimativamente gli stessi. Il costo della tecnica laparoscopica è più elevato, ma grazie ai vantaggi elencati, sta diventando la tecnica di scelta. I risultati clinici per entrambe le tecniche sono gli stessi.

Complicazioni

Le complicanze si verificano nell'1,6-8% dei casi di colecistectomia laparoscopica e includono infezione della ferita, lesioni del dotto biliare (0,1-0,9%, 0,5% in media) e ritenzione di calcoli. L'incidenza di lesioni del dotto biliare diminuisce con l'aumentare dell'abilità del chirurgo, sebbene questa complicanza possa verificarsi anche in chirurghi esperti. La mortalità con colecistectomia laparoscopica è inferiore allo 0,1%, un dato favorevole rispetto a quella della tecnica tradizionale.

La litotrissia ad onde d'urto è utilizzata molto limitatamente, poiché ha una gamma di indicazioni piuttosto ristretta e numerose controindicazioni e complicazioni.

I calcoli biliari possono essere frammentati utilizzando generatori di onde d'urto extracorporee elettroidrauliche, elettromagnetiche o piezoelettriche, simili a quelli utilizzati in urologia. Le onde d'urto vengono focalizzate in un unico punto in vari modi. La posizione ottimale del paziente e del dispositivo, in modo che la massima energia colpisca il calcolo, viene selezionata tramite ultrasuoni. Le onde attraversano i tessuti molli con una minima perdita di energia, ma il calcolo, grazie alla sua densità, assorbe l'energia e si frammenta. Grazie ai miglioramenti nella progettazione dei litotritori, l'anestesia generale non è necessaria per il successo della procedura. Piccoli frammenti sono in grado di passare attraverso le vie biliari cistiche e comuni fino all'intestino, mentre il resto può essere dissolto dagli acidi biliari per via orale. Le onde d'urto causano emorragia ed edema della parete della colecisti, che regrediscono nel tempo.

Risultati

Attualmente, sono numerose le osservazioni sulla litotrissia biliare a onde d'urto, i cui risultati variano a seconda del modello di litotritore, della clinica e dell'organizzazione dello studio. Secondo i dati, solo il 20-25% dei pazienti ha soddisfatto i criteri di selezione, che includono la presenza di non più di tre calcoli biliari radiotrasparenti con un diametro totale fino a 30 mm, una colecisti funzionante (secondo la colecistografia), sintomi caratteristici e l'assenza di patologie concomitanti. Il litotritore viene puntato sui calcoli tramite un ecografo. Il tessuto polmonare e le strutture ossee non devono trovarsi nel percorso delle onde d'urto.

Nella maggior parte dei casi, le onde d'urto sono efficaci nella frantumazione dei calcoli, sebbene alcuni dispositivi, in particolare quelli piezoelettrici, possano richiedere più sedute. Tuttavia, la litotrissia con dispositivo piezoelettrico è meglio tollerata dai pazienti e può essere utilizzata in regime ambulatoriale. Con l'aggiunta di somministrazione orale di acidi biliari (acido ursodesossicolico alla dose di 10-12 mg/kg al giorno), l'efficacia del trattamento a 6 mesi è aumentata dal 9 al 21%. In altri studi, la terapia adiuvante con acido ursodesossicolico o una combinazione dei due acidi è stata iniziata diverse settimane prima della procedura e interrotta 3 mesi dopo l'evacuazione di tutti i frammenti.

A 6 e 12 mesi dalla procedura, la distruzione e la completa evacuazione dei calcoli sono state raggiunte rispettivamente nel 40-60% e nel 70-90% dei casi. Questa percentuale è risultata ancora più elevata per calcoli singoli fino a 20 mm di diametro, litotrissia ad alta energia e terapia farmacologica aggiuntiva. Anche la normale contrazione della colecisti dopo i pasti (frazione di eiezione superiore al 60%) è stata accompagnata da migliori risultati terapeutici. Come la colecistectomia, la litotrissia biliare ad onde d'urto non elimina i disturbi dispeptici (flatulenza, nausea). Entro 5 anni dalla fine della terapia con acidi biliari, i calcoli sono ricomparsi nel 30% dei casi e nel 70% dei casi le recidive erano clinicamente evidenti. La recidiva della colelitiasi è associata allo svuotamento incompleto della colecisti e a una percentuale sproporzionatamente elevata di acido desossicolico nel pool degli acidi biliari.

In alcune cliniche la presenza di calcificazioni sulle radiografie non è considerata una controindicazione alla litotrissia, ma in questi casi l'efficacia della procedura è inferiore.

Complicazioni

Le complicazioni della litotrissia biliare ad onde d'urto includono coliche epatiche (30-60%), petecchie cutanee, ematuria e pancreatite (2%) associate all'ostruzione del dotto biliare comune da parte di frammenti di calcoli.

La litotrissia extracorporea ad onde d'urto viene utilizzata nei seguenti casi:

• Presenza di non più di tre calcoli nella cistifellea con un diametro totale inferiore a 30 mm.
• Presenza di calcoli che “galleggiano” durante la colecistografia orale (segno caratteristico dei calcoli di colesterolo).
• Cistifellea funzionante come dimostrato dalla colecistografia orale.
• Contrazione della cistifellea del 50% secondo la scintigrafia.

Va tenuto presente che, senza un trattamento aggiuntivo con acido ursodesossicolico, la frequenza di recidiva della formazione di calcoli raggiunge il 50%. Inoltre, il metodo non previene la possibilità di sviluppare un cancro alla cistifellea in futuro.

Colecistolitotomia percutanea

Il metodo è stato sviluppato per analogia con la nefrolitotomia percutanea. La colecistografia orale viene eseguita immediatamente prima della manipolazione. In anestesia generale e sotto controllo fluoroscopico ed ecografico, la colecisti viene cateterizzata per via transperitoneale; dopo aver allargato il tratto, viene inserito un cistoscopio chirurgico rigido e i calcoli vengono rimossi, se necessario, distruggendoli mediante litotrissia elettroidraulica a contatto o laser. Il metodo consente la rimozione dei calcoli da una colecisti non funzionante dopo la sua cateterizzazione sotto controllo ecografico. Dopo la rimozione dei calcoli, un catetere con palloncino viene lasciato nella colecisti, che viene gonfiato. Ciò garantisce il drenaggio con un rischio minimo di fuoriuscita di bile nella cavità addominale. Il catetere viene rimosso dopo 10 giorni.

Risultati

Il metodo è stato efficace nel 90% dei 113 pazienti. Complicanze si sono verificate nel 13% dei casi, ma non si sono verificati esiti fatali. Con un periodo di osservazione medio di 26 mesi, la recidiva dei calcoli è avvenuta nel 31% dei pazienti.

La papillosfinterotomia endoscopica è indicata principalmente per la coledocolitiasi.

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