Malattia da calcoli biliari: trattamento chirurgico

Nel corso asintomatico della colelitiasi, così come con un singolo episodio di colica biliare e episodi dolorosi poco frequenti, la tattica di attesa e giustificazione più giustificata. Se ci sono prove in questi casi, la litotripsia orale è possibile.

Indicazioni per il trattamento chirurgico per colecistolitiasi:

• presenza di grandi e piccoli concrementi nella cistifellea, che occupano più di 1/3 del suo volume;
• il decorso della malattia con frequenti attacchi di colica biliare, indipendentemente dalle dimensioni delle pietre;
• cistifellea disconnessa;
• colelitiasi complicata da colecistite e / o colangite;
• combinazione con coledocolitiasi;
• malattia da calcoli biliari, complicata dallo sviluppo della sindrome di Mirizzi;
• colelitiasi, complicata da idropisia, empiema della cistifellea;
• colelitiasi complicata da perforazione, penetrazione, fistola;
• malattia da calcoli biliari, complicata da pancreatite biliare;
• malattia di calcoli biliari, accompagnata da una violazione della pervietà del generale
• dotto biliare.

Terapie chirurgiche: laparoscopica o aperto colecistectomia, sfinterotomia endoscopica (mostrata con coledocolitiasi), extracorporeo onda d'urto litotripsia.

Colecistectomia. Quando è asintomatico, non è indicato, poiché il rischio di un intervento chirurgico supera il rischio di sviluppare sintomi o complicanze. Tuttavia, in alcuni casi, la condotta della colecistectomia laparoscopica è considerata giustificata anche in assenza di manifestazioni cliniche.

In presenza di sintomi di colelitiasi, particolarmente frequente, è indicata la colecistectomia. La variante laparoscopica deve essere preferita nel massimo numero possibile di casi (meno sindrome del dolore, degenza ospedaliera più breve, meno traumi, minore periodo postoperatorio, migliore risultato estetico).

La questione dei tempi di colecistectomia con colecistite acuta rimane fino ad oggi controverso. Il trattamento chirurgico tradizionale differito (dopo 6-8 settimane) dopo terapia conservativa con prescrizione obbligatoria di antibiotici per il sollievo dell'infiammazione acuta. Tuttavia, è stata ottenuta la prova che precocemente (entro pochi giorni dall'inizio della malattia) la colecistectomia laparoscopica è accompagnata dalla stessa frequenza di complicanze, ma consente di ridurre significativamente la durata del trattamento.

A seguito di un intervento chirurgico, vengono rimossi i calcoli biliari e i fattori che contribuiscono alla loro formazione. Negli Stati Uniti, una produzione annua di circa 500.000 colecistectomie equivale a un'attività multimilionaria.

La maggior parte dei pazienti esegue la colecistectomia endoscopica, introdotta alla fine degli anni '80, che ha sostituito l'operazione "aperta". La colecistectomia tradizionale viene utilizzata quando la chirurgia endoscopica non è possibile, quindi il chirurgo deve avere le competenze della colecistectomia tradizionale.

Con una colecistectomia tradizionale pianificata, la mortalità nei pazienti di età inferiore ai 65 anni è dello 0,03%, in pazienti di età superiore a 65 anni, 0,5%. La colecistectomia tradizionale è un metodo affidabile ed efficace per il trattamento della colelitiasi. La revisione del dotto biliare comune, l'età avanzata (oltre 75 anni), la chirurgia d'urgenza, spesso intrapresa per quanto riguarda la perforazione della cistifellea e la peritonite biliare, aumentano il rischio di intervento. Per ridurre il rischio, è stata suggerita una tattica di un'operazione programmata in anticipo per manifestazioni cliniche della colelitiasi, specialmente nei pazienti anziani.

Il successo della colecistectomia richiede la presenza di assistenti esperti, un accesso conveniente, una buona illuminazione e opportunità per la colangiografia intraoperatoria. Quest'ultimo viene eseguito solo con segni clinici, radiologici e anatomici di pietre nel dotto biliare comune (coledocolitiasi). Dopo aver aperto il dotto biliare comune, è consigliabile eseguire una coledocoscopia, che riduce la probabilità di lasciare pietre.

Caratteristiche comparative di vari interventi sulla colecisti nella colelitiasi.

Metodo	Descrizione	Vantaggi	Carenze
Colecistectomia	Rimozione della cistifellea e delle pietre	Porta a una cura completa della malattia, previene le ricadute, la possibilità di sviluppare un cancro alla colecisti. Il metodo è ottimale per il trattamento della colecistite acuta
Papillosfinterotomia endoscopica	Accesso al tratto biliare attraverso l'endoscopio, introdotto attraverso la bocca; con l'aiuto di strumenti speciali eseguono sfinteromiomi ed estrazione della pietra dal dotto biliare comune	Standard diagnostico per coledocolitiasi; riduzione della durata del soggiorno in ospedale; un periodo di recupero più breve: può essere utilizzato anche per la colangite acuta
Litotripsia ad onde d'urto	La sommatoria locale delle onde ad alta energia porta allo schiacciamento delle pietre	Trattamento non invasivo	Complicazioni: colica biliare, colecistite acuta, pancreatite, coledocolite con sviluppo di ittero meccanico, micro e macroembruria. Ematoma del fegato, cistifellea

Non ci sono praticamente controindicazioni assolute alla manipolazione laparoscopica. Per controindicazioni relative rientrano colecistite acuta con durata di malattia superiore a 48 ore, peritonite, colangite acuta, ittero ostruttiva, fistola biliare interna ed esterna, cirrosi epatica, coagulopatia, pancreatite acuta insolubile, gravidanza, obesità morbosa, insufficienza cardiaca pesante-polmonare.

Colecistectomia laparoscopica

In anestesia generale, dopo l'iniezione nella cavità addominale di anidride carbonica, vengono iniettati un laparoscopio e trocar strumentali.

Il condotto della vescica e i vasi della cistifellea sono accuratamente isolati e tagliati. Per l'emostasi viene utilizzata l'elettrocoagulazione o un laser. La colecisti è isolata dal letto e completamente rimossa. In presenza di grandi concrezioni, che rendono difficile estrarre il farmaco attraverso la parete addominale anteriore, vengono macinati all'interno della cistifellea.

efficacia

La colecistectomia laparoscopica è efficace nel 95% dei pazienti. In altri casi, l'operazione viene terminata nel modo tradizionale. Questo metodo è più spesso utilizzato per la colecistite acuta (34%), soprattutto se è complicata dall'empiaema della colecisti (83%). In questi pazienti, è consigliabile eseguire prima laparoscopia e poi, se necessario, passare direttamente alla laparotomia. A cholecystitis affilato è necessaria l'alta qualificazione dell'endoscopista.

risultati

La maggior parte degli studi che hanno confrontato la colecistectomia laparoscopica e "mini" hanno mostrato una diminuzione significativa della degenza ospedaliera, della durata del recupero e dei tempi di recupero della normale attività dopo colecistectomia laparoscopica. I primi due parametri per la colecistectomia laparoscopica sono stati 2-3 giorni e 2 settimane, rispettivamente, nell'operazione tradizionale - 7-14 giorni e fino a 2 mesi. Tuttavia, in altri studi, questi indicatori per la laparoscopia e la "mini" -colecistectomia erano approssimativamente gli stessi. Il costo della tecnica laparoscopica è più alto, ma grazie ai vantaggi sopra elencati, diventa un metodo di scelta. I risultati clinici nell'applicazione di entrambi i metodi sono gli stessi.

complicazioni

Le complicanze sono state osservate nell'1,6-8% dei casi di colecistectomia laparoscopica e comprendono infezioni della ferita, danni ai dotti biliari (0,1-0,9%, 0,5% in media) e l'abbandono delle pietre. La frequenza del danno ai dotti biliari diminuisce con le capacità del chirurgo, sebbene questa complicanza possa verificarsi in un chirurgo esperto. La mortalità con colecistectomia laparoscopica è inferiore allo 0,1%, favorevolmente diversa da quella del metodo tradizionale.

La litotripsia ad onde d'urto è usata in modo molto ristretto, poiché ha uno spettro di indicazioni piuttosto ristretto, una serie di controindicazioni e complicanze.

I calcoli biliari possono essere frammentati da generatori di onde d'urto extracorporea elettro-idraulici, elettromagnetici o piezoelettrici, simili a quelli usati in urologia. In diversi modi, le onde d'urto sono focalizzate su un punto. La posizione ottimale del paziente e del dispositivo, in modo che la massima energia sia sulla pietra, viene selezionata con l'aiuto degli ultrasuoni. Le onde passano attraverso i tessuti molli con una minima perdita di energia, ma la pietra, in virtù della sua densità, assorbe energia e viene schiacciata. Grazie al miglioramento della progettazione dei litotritori, l'anestesia generale non è necessaria per una procedura di successo. Piccoli frammenti sono in grado di passare attraverso il dotto biliare cistico e comune nell'intestino, il resto può essere sciolto dagli acidi biliari orali. Le onde d'urto causano l'emorragia e l'edema della parete della cistifellea, che alla fine subiscono uno sviluppo inverso.

risultati

V'è ora un sacco di osservazioni biliare onda d'urto litotripsia, i cui risultati variano a seconda del modello litotritore, cliniche e organizzazione di ricerca. Riferito, solo il 20-25% dei pazienti criteri di selezione, che includono la presenza di non più di tre pietre cistifellea roentgen diametro totale di 30 mm, funzionanti cistifellea riunito (colecistografia secondo) sintomi caratteristici e senza malattie concomitanti. Il litotritore è guidato alle pietre con uno scanner ad ultrasuoni. Il percorso delle onde d'urto non dovrebbe essere il tessuto polmonare e le strutture ossee.

Nella maggior parte dei casi, le onde d'urto distruggono con successo le rocce, anche se l'uso di alcuni dispositivi, specialmente quelli piezoelettrici, può richiedere diverse sessioni. Tuttavia, la litotripsia con un dispositivo piezoelettrico è più facilmente tollerabile dai pazienti e può essere utilizzata in ambito ambulatoriale. Con un'assunzione orale supplementare di acidi biliari (acido ursodesossicolico alla dose di 10-12 mg / kg nell'urto), l'efficacia del trattamento a 6 mesi è stata aumentata dal 9 al 21%. In altri studi, la terapia adiuvante con acido ursodesossicolico o una combinazione di due acidi è iniziata diverse settimane prima della procedura e si è conclusa 3 mesi dopo l'evacuazione di tutti i frammenti.

A 6 e 12 mesi dopo la procedura, la distruzione e la completa evacuazione delle pietre sono state raggiunte rispettivamente nel 40-60 e nel 70-90% dei casi. Questa cifra era ancora più elevata per le singole pietre con un diametro fino a 20 mm, un'alta energia di litotripsia e una terapia farmacologica aggiuntiva. La normale contrazione della colecisti dopo aver mangiato (la frazione di eiezione superiore al 60%) è stata anche accompagnata da risultati di trattamento migliori. Come la colecistectomia, la litotripsia a onde d'urto biliare non elimina i disordini dispeptici (flatulenza, nausea). Entro 5 anni dopo la fine della terapia con acidi biliari nel 30% dei casi le pietre sono ricomparse e nel 70% dei casi le recidive si sono manifestate clinicamente. La recidiva della colelitiasi è associata all'evacuazione incompleta della cistifellea e ad una proporzione sproporzionatamente elevata di acido desossicolico nella bile dell'acido biliare.

In alcune cliniche, il bordo della calcificazione sulle radiografie non è considerato una controindicazione alla litotripsia, ma l'efficacia della procedura è inferiore in questi casi.

complicazioni

Complicazioni di biliare litotrissia includono coliche epatiche (30-60%), petecchie sulla pelle, ematuria e pancreatite (2%), associato con occlusione delle biliare comune frammenti condotto pietra.

La litotripsia extracorporea ad onde d'urto è utilizzata nei seguenti casi:

• La presenza nella cistifellea di non più di tre pietre con un diametro totale inferiore a 30 mm.
• La presenza di concrezioni, "pop-up" durante la colecistografia orale (un segno caratteristico di calcoli di colesterolo).
• Cistifellea funzionante secondo colecistografia orale.
• Riduzione della colecisti del 50% secondo la scintigrafia.

Va tenuto presente che senza un trattamento aggiuntivo con l'acido ursodesossicolico, la frequenza delle recidive della formazione di calcoli raggiunge il 50%. Inoltre, il metodo non impedisce la possibilità di sviluppare il cancro alla cistifellea in futuro.

Colecistolytomy percutaneo

Il metodo è stato sviluppato per analogia con la nefrolitotomia percutanea. Immediatamente prima della manipolazione, viene eseguita la colecistografia orale. In anestesia generale e sotto transperitoneale cannulato cistifellea fluoroscopia e ultrasuoni, dopo la corsa di espansione viene introdotto cystoscope ea pietre dure operative rimossi distruggendole tramite contatto o elettroidraulico laser litotripsia se necessario. Il metodo permette di rimuovere le pietre da una colecisti non funzionante dopo incannulamento sotto guida ecografica. Dopo aver rimosso le pietre nella cistifellea, lasciare un catetere con una lattina, che viene gonfiata. Ciò fornisce drenaggio con un rischio minimo di perdita di bile nella cavità addominale. Dopo 10 giorni, il catetere viene rimosso.

risultati

Nel 90% dei 113 pazienti il metodo era efficace. Complicazioni sono emerse nel 13%, non ci sono risultati letali. Con un follow-up medio di 26 mesi, le pietre si sono ripresentate nel 31% dei pazienti.

La papillosfinterotomia endoscopica è indicata principalmente nella coledocolitiasi.

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