Malattie delle vene

La sindrome flebitica è un complesso di sintomi che si sviluppa con lo sviluppo di una malattia venosa.

Le vene varicose sono tutte malattie delle vene caratterizzate da un aumento irregolare del loro lume, da un decorso distorto dei vasi con sviluppo di noduli e sporgenze di pareti assottigliate, dalla loro insufficienza funzionale e da un flusso sanguigno vizioso.

Il processo può interessare vene superficiali, perforanti e profonde. La classificazione delle vene varicose si basa su questo principio.

1. Vene varicose solo superficiali;
2. Vene varicose superficiali e perforanti;
3. Vene varicose superficiali, perforanti e profonde:
   • senza insufficienza venosa cronica;
   • con insufficienza venosa cronica:
     • senza segni di scompenso;
     • con segni di scompenso.

La diagnosi di vene varicose non è difficile, poiché i vasi venosi superficiali dilatati e tortuosi sono visibili a occhio nudo, aumentano con lo sforzo fisico e la stazione eretta prolungata, diminuiscono in posizione sdraiata e possono generalmente scomparire sollevando un arto. La sensazione di affaticamento alle gambe è fastidiosa e il gonfiore compare la sera.

Per identificare i segni della malattia venosa e dell'insufficienza venosa cronica sono state proposte numerose tecniche, che possono essere suddivise in 3 gruppi.

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Tecniche per la diagnosi di malattie venose e insufficienza valvolare

Test di Troyanov-Trendelenburg: il paziente, sdraiato sulla schiena, solleva la gamba per svuotare i vasi venosi. All'altezza della bocca, si preme la vena superficiale con un dito e si chiede al paziente di alzarsi. Il dito viene rimosso rapidamente e si osserva il riempimento dei vasi; possono apparire tre immagini:

1. i vasi vengono riempiti dal lato distale per più di 2 s - il sistema valvolare è preservato;
2. i vasi si riempiono dal lato distale in meno di 2 s - si ha insufficienza delle valvole dei vasi collaterali;
3. il riempimento dei vasi avviene dall'alto - si verifica l'insufficienza delle valvole.

Test di McCulling e Heyerdahl: in posizione eretta, si posizionano delle dita "ascoltatrici" sulle vene varicose, sui noduli della coscia, del collo, della tibia e si applicano dei leggeri colpi al vaso nella zona della fossa ovale: la trasmissione di un impulso ondulatorio indica un'insufficienza valvolare.

Test di Hackenbruch: in posizione eretta, posizionare la mano nel punto in cui la vena sottocutanea entra nella vena femorale, chiedere al paziente di tossire: se le valvole sono insufficienti, l'impulso della tosse viene trasmesso attraverso il vaso.

Tecniche per la rilevazione delle vene varicose e dell'insufficienza valvolare

Test di Burrow-Sheinis (è possibile utilizzare tre o cinque lacci emostatici) - consente di rilevare l'insufficienza valvolare non solo dei vasi venosi superficiali, ma anche di quelli perforanti - in posizione supina con l'arto sollevato e i vasi svuotati, vengono applicati 3 lacci emostatici venosi (al terzo superiore, inferiore della coscia e al terzo medio dello stinco). Il paziente si alza. Il rapido riempimento dei vasi prima della rimozione del laccio emostatico in una di queste aree indica insufficienza valvolare. Con la rimozione graduale dei lacci emostatici, tramite il flusso sanguigno retrogrado, vengono individuate le aree del vaso venoso superficiale con insufficienza valvolare. Test di Talman - in posizione supina con la gamba sollevata, l'arto viene bendato con un tubo di gomma dall'alto verso il basso fino al piede, lasciando una distanza di 5-6 cm tra i lacci emostatici. Il paziente si alza, la comparsa di aree varicose tra i lacci emostatici indica aree con vene perforanti che presentano insufficienza valvolare.

Tecniche per la determinazione delle vene varicose e della pervietà dei vasi profondi

Il test di Delbe-Perthes (marcia) consente di determinare la pervietà di una vena profonda: in posizione eretta, si applica un laccio emostatico alla coscia e il paziente cammina per 5-10 minuti. Se le vene profonde sono pervie e le valvole funzionano normalmente, la vena superficiale si svuota. In caso di vene varicose persistenti, sono necessari accertamenti diagnostici; è più semplice eseguire un test a cinque lacci emostatici.

• i lacci emostatici venosi vengono applicati al terzo superiore e inferiore della coscia, al terzo superiore, medio e inferiore della tibia in posizione eretta e si esegue la marcia - se almeno una delle zone tra i lacci emostatici ha fatto collassare i vasi superficiali
• La vena profonda è percorribile e, nelle aree in cui non si è verificato collasso, si riscontra un'insufficienza delle valvole delle vene perforanti. Test di Mayo: in posizione supina con l'arto sollevato, si applica un laccio emostatico venoso alla coscia, quindi si fascia la gamba dalle dita dei piedi all'inguine con una benda di gomma per comprimere i vasi superficiali. Se dopo una lunga camminata (almeno mezz'ora) compaiono dolore alla gamba, gonfiore e cianosi delle pieghe, la vena profonda è impraticabile. Test di Pratt: dopo aver misurato la circonferenza dello stinco, il paziente viene disteso sulla schiena con la gamba sollevata, che viene fasciata con una benda elastica per una compressione affidabile della vena sottocutanea. Viene chiesto al paziente di camminare attivamente per 10 minuti. Se durante questo periodo compare dolore allo stinco e la circonferenza dello stinco aumenta dopo la rimozione del laccio emostatico, la vena profonda è impraticabile. La flebografia viene eseguita per confermare e documentare la diagnosi.

I segni di scompenso delle vene varicose, a seconda della gravità del disturbo della microcircolazione e dei processi metabolici, sono:

1. dermatite, che è un'area iperpigmentata di pelle secca e atrofica nel terzo inferiore della gamba, a forma di anello;
2. ulcera trofica locale del terzo inferiore della gamba;
3. un'ulcera trofica estesa, solitamente anulare, della gamba.

Le vene varicose possono essere accompagnate da complicazioni sotto forma di tromboflebite e flebotrombosi, emorragia intratissutale dovuta all'assottigliamento delle pareti dei vasi e sanguinamento erosivo da ulcere, a cui si aggiungono infezioni.

La flebite è una malattia infiammatoria acuta o subacuta delle vene, che si manifesta fino alla formazione di un trombo e al successivo passaggio in tromboflebite o flebosclerosi. A seconda della localizzazione, si distinguono:

L'endoflebite è una malattia delle vene, la cui causa principale è il trauma della parete venosa o la presenza prolungata di aghi, cateteri, l'introduzione di farmaci sclerosanti, che di solito termina con la sclerosi della vena; la periflebite si sviluppa principalmente quando l'infiammazione passa alla vena dai tessuti circostanti, più spesso dagli ascessi, solitamente il processo si trasforma in flebotrombosi; la panflebite ha varie etimologie, ma è più spesso lo stadio iniziale della tromboflebite.

Il quadro clinico della malattia venosa può essere osservato solo nelle fasi iniziali del processo, soprattutto quando localizzato negli arti inferiori: dolore acuto lungo la vena, la pelle sopra di essa è iperemica, la vena è palpata come un cordone denso e dolente, con periflebite, si rileva un infiltrato doloroso lungo la vena.

Sindrome di Mondor - si manifesta come una forma subacuta della malattia delle vene della superficie laterale del torace, che si manifesta con la formazione di uno o più fasci venosi cordoformi dolorosi, lungo il cui decorso si determina una sensazione di bruciore, mentre la pelle sovrastante non subisce alterazioni. La malattia dura 3-4 settimane, dopodiché tutti i fenomeni scompaiono, ma possono persistere pigmentazione cutanea e iperestesia.

La flebite degli organi interni forma determinati complessi di sintomi: Chiari - malattia delle vene epatiche, che termina con la loro obliterazione e lo sviluppo di ipertensione portale; metrotromboflebite - malattia delle vene uterine, più spesso dopo il parto; pileflebite - trombosi o tromboflebite della vena porta, come complicazione di appendicite e colecistite, con sviluppo di ittero e insufficienza epatica.

La tromboflebite è una malattia venosa caratterizzata da infiammazione delle pareti venose e trombosi del vaso. A seconda della causa primaria, si distinguono: tromboflebite, quando l'infiammazione si sviluppa prima, seguita dalla trombosi, e flebotrombosi, quando la trombosi è primaria e poi si aggiunge l'infiammazione. Fondamentalmente, questo è importante solo nelle fasi iniziali dello sviluppo della malattia venosa, poiché successivamente il processo è uniforme.

Le cause dello sviluppo della tromboflebite sono molteplici: stato di reattività dell'organismo, patologie endocrine, autoimmuni e neurotrofiche, danni vascolari, rallentamento del flusso sanguigno e stasi venosa, esposizione a infezioni, ecc. Spesso si sviluppa in concomitanza con vene varicose. Le vene degli arti inferiori e della piccola pelvi sono più spesso colpite, ma può svilupparsi anche tromboflebite delle vene degli arti superiori, del cervello, della vena porta, ecc.

La tromboflebite si distingue solo in acuta, il cui esito è la sclerosi della vena e lo sviluppo di insufficienza venosa cronica (sindrome post-tromboflebitica), sullo sfondo della quale possono verificarsi ricadute della malattia venosa. Non esiste il concetto di tromboflebite cronica. La durata della fase acuta della malattia è fino a 20 giorni, mentre quella subacuta varia dai 21 ai 30 giorni dall'esordio della malattia venosa.

La tromboflebite dei vasi superficiali (sottocutanei) si sviluppa nella maggior parte dei casi sullo sfondo di vene varicose con la consueta localizzazione a piede, tibia, coscia o con interessamento di tutte le vene sottocutanee. Il dolore nella zona della vena trombizzata compare improvvisamente; esaminando l'arto, la cute sovrastante appare iperemica e lucida, è visibile un infiltrato lungo la vena e la vena viene palpata come un cordone denso e dolente. Non vi è edema dell'arto. Le condizioni generali variano di poco, la febbre è rara.

La tromboflebite venosa profonda della parte inferiore della gamba inizia con dolore ai muscoli del polpaccio che si intensifica e si diffonde retrogradamente, compare una sensazione di distensione. All'esame obiettivo, la pelle è invariata o presenta una colorazione cianotica; entro il 2°-3° giorno di malattia si rilevano vene sottocutanee dilatate: è caratteristico un edema della parte inferiore della gamba che aumenta lentamente, il che lo distingue dalla tromboflebite dei vasi superficiali. La palpazione del muscolo gastrocnemio è fortemente dolorosa in profondità, ma l'addome stesso è leggermente dolente. La temperatura cutanea dell'arto è elevata. Le condizioni generali sono alterate, procede con febbre purulenta-riassorbibile. Si rivelano i sintomi caratteristici della malattia venosa: Sindrome di Homans: comparsa o aumento del dolore al muscolo gastrocnemio con dorsiflessione del piede; Sintomo di Moses: dolore quando si stringe la parte inferiore della gamba in direzione anteroposteriore e assenza quando si stringe lateralmente (ha un significato differenziale con la miosite); test di Lowenberg positivo: il manicotto di un tonometro viene posizionato sul terzo medio della tibia; normalmente, il dolore al muscolo del polpaccio si manifesta a una pressione superiore a 180 mm Hg; in caso di tromboflebite, il dolore acuto si manifesta già a una pressione di 60-150 mm Hg.

La forma più grave di malattia venosa è la tromboflebite dei principali vasi del bacino e della vena femorale, fino alla sua suddivisione in superficiale e profonda (tromboflebite ileo-femorale). Nel corso di questa malattia venosa si distinguono due stadi: compenso (prodromico) e scompenso (con manifestazioni cliniche marcate). Lo stadio di compenso si sviluppa con un flusso venoso conservato nell'arto, o con un piccolo trombo parietale, o con una rete venosa collaterale sviluppata. Le manifestazioni cliniche della malattia venosa sono scarsamente evidenti: si sviluppa una sindrome dolorosa caratteristica, un dolore sordo e lancinante nella regione lombosacrale, nel basso addome e nell'arto inferiore del lato interessato. Le condizioni generali sono poco compromesse. La durata di questo stadio varia da 1 a 28 giorni e, a seconda dello stato della rete collaterale, il processo può concludersi in questa fase. Con lo scompenso della malattia venosa, si verificano marcati disturbi emodinamici nell'arto. I dolori aumentano bruscamente, localizzati nella zona inguinale, nei muscoli della coscia e del polpaccio. Il gonfiore è pronunciato e si diffonde a tutto l'arto, al perineo e alla parete addominale anteriore (si distingue da quello anaerobico per un decorso più lento e l'assenza di crepitio). La pelle è cianotico-violacea, fredda o può essere bianco lattea con drenaggio linfatico gravemente compromesso. Si sviluppa un quadro di psoriasi: dolore nella regione iliaca alla massima flessione dell'anca, contrattura in flessione nell'articolazione dell'anca. Se il flusso sanguigno non viene ripristinato entro 1-2 giorni, può svilupparsi una gangrena venosa, il cui segno è un aumento di volume dell'arto di 2-3 volte, l'assenza di pulsazione dei vasi arteriosi del piede dovuta alla compressione, lo sviluppo di una sindrome da intossicazione, fino allo shock settico.

La sindrome di Paget-Schroetter è una trombosi della vena succlavia associata a trauma e compressione nello spazio costoclavicolare. La sindrome di Paget-Schroetter deve essere distinta dalla tromboflebite della vena succlavia di altra genesi: cateterizzazione, trombosi ascendente dell'arto superiore, invasione e compressione tumorale, ecc.

Queste patologie venose si sviluppano spesso in uomini giovani con muscoli sviluppati e sono più spesso localizzate sul lato destro. Patogeneticamente, le patologie sono associate a stress fisico sul cingolo scapolare, improvviso e una tantum, in caso di trauma diretto al suo rivestimento interno con sviluppo di spasmo e trombosi, o a movimenti ripetuti e monotoni associati al lavoro o allo stress. La malattia esordisce in modo acuto. Il sintomo più precoce della patologia venosa è la comparsa di un edema pronunciato dell'intero arto superiore, che raggiunge il massimo entro la fine del primo giorno, ma l'intensità del suo aumento non è la stessa della gangrena gassosa: l'intero braccio è teso, si nota un forte ispessimento del tessuto; premendo con un dito, non si forma alcuna rientranza, poiché l'edema non è determinato dall'essudazione di plasma nel tessuto, ma dal traboccamento dei vasi venosi e linfatici. La cianosi dell'arto è più pronunciata nelle parti distali dell'arto superiore, le vene sono significativamente dilatate e tese, e si evidenzia una rete collaterale. Nelle prime ore dopo la trombosi, il dolore è acuto, a volte urente, poi si attenua leggermente e si intensifica con l'attività fisica e i movimenti. La durata della fase acuta è di 3 settimane, dopodiché tutti i fenomeni si attenuano, ma le riacutizzazioni sono chiaramente associate all'attività fisica. La diagnosi di malattia venosa è confermata dalla flebografia.

Considerato il rischio di tromboflebite acuta dovuta al distacco del trombo e allo sviluppo di tromboembolia dei tronchi arteriosi, in particolare dell'arteria polmonare, tutti i pazienti, almeno per le prime 2 settimane, devono essere ricoverati in un ospedale chirurgico.

Sindrome post-tromboflebitica: si sviluppa in pazienti con tromboflebite dei vasi profondi, ma con flusso sanguigno venoso non recuperato e circolazione collaterale insufficiente. Si sviluppa un quadro di insufficienza venosa cronica, principalmente a causa del fallimento delle valvole dei vasi perforanti e dello sviluppo di reflusso dai vasi profondi a quelli sottocutanei, con formazione di vene varicose secondarie. La disfunzione della pompa muscolo-venosa è accompagnata da stasi venosa e linfostasi, aumento della pressione venosa, che porta all'apertura di shunt artero-venosi, desolazione dei capillari, ischemia tissutale con alterazioni atrofiche.

Il quadro clinico della malattia venosa dipende dallo stato di compensazione del flusso sanguigno. I pazienti sono disturbati da dolori lancinanti, sensazione di affaticamento, pesantezza alla tibia, gonfiore del piede e della tibia, che si intensificano la sera, e vene varicose delle vene sottocutanee. Nella fase di scompenso della malattia venosa, compaiono pigmentazione bruna e indurimento della pelle, localizzati nel terzo inferiore della tibia, inizialmente lungo la superficie mediale, poi acquisendo progressivamente una forma ad anello, acquisendo l'intera superficie della tibia: la pelle è assottigliata, immobile, non si raccoglie in una piega ed è priva di peli. Dopo un piccolo trauma, come il grattamento, si forma un'ulcera, inizialmente di piccole dimensioni sulla superficie mediale della tibia, suscettibile di trattamento conservativo. Con l'aumentare dell'insufficienza venosa, l'ulcera trofica diventa cronica, si espande, acquisendo una forma ad anello; È difficile da trattare in modo conservativo, recidiva rapidamente dopo la guarigione, spesso diventa purulenta e causa sanguinamento erosivo. Tattica: il trattamento della malattia venosa è a lungo termine, conservativo, ambulatoriale, da parte di un chirurgo generale o vascolare.