Malattie setticemiche suppurative post-partum - Diagnosi

I dati di laboratorio mostrano leucocitosi marcata, spostamento a sinistra della formula, anemia e aumento della VES. Si notano alterazioni nella funzione di formazione delle proteine del fegato (diminuzione delle proteine totali, disproteinemia con deficit di albumina, forte riduzione del coefficiente albumina-globulina - a 0,6). Il livello di molecole medie è 3-4 volte superiore al normale.

Il decorso prolungato del processo purulento compromette la funzionalità renale: quasi tutti i pazienti presentano proteinuria (fino all'1%), leucocituria (fino a 20 nel campo visivo), ematuria e cilindrouria.

Uno dei metodi diagnostici più informativi per le complicanze dopo taglio cesareo è l'ecografia. L'analisi degli ecogrammi nelle pazienti con complicanze tardive del taglio cesareo ci ha permesso di identificare una serie di segni caratteristici comuni a tutte le pazienti, che indicano la presenza di endometrite e l'interruzione dei processi di riparazione nell'area della sutura o della cicatrice uterina:

• subinvoluzione dell'utero;
• ingrandimento ed espansione della cavità uterina;
• la presenza di inclusioni di dimensioni ed ecogenicità variabili nella cavità uterina (fluido sieroso intracavitario, pus); la presenza di strutture ecopositive lineari sulle pareti dell'utero (sotto forma di contorno intermittente o continuo), che riflettono la deposizione di fibrina;
• eterogeneità del miometrio (nella zona della cicatrice, delle pareti anteriore e posteriore dell'utero);
• cambiamenti locali nella struttura del miometrio nella zona delle suture sotto forma di aree di ridotta ecogenicità a forma di farfalla o di cono (zona di infiltrazione);
• disturbo circolatorio locale nella zona cicatriziale, espresso da una diminuzione del flusso sanguigno volumetrico e da un aumento degli indici di resistenza vascolare.

L'indicatore principale dell'esame ecografico, tipico solo delle pazienti con sutura uterina incompetente, è stata la deformazione della cavità nella zona della cicatrice (sia i contorni esterni che quelli interni), è stata determinata una retrazione locale ed è stata visualizzata una "nicchia" nella zona della cicatrice postoperatoria.

Nei pazienti con complicanze purulente del taglio cesareo, il seguente complesso diagnostico ha una prognosi favorevole:

• ingrandimento ed espansione della cavità uterina da 0,5 a 1,0 cm;
• deformazione della cavità nella zona della cicatrice (presenza di una retrazione locale profonda non più di 0,5 cm);
• la presenza di inclusioni di dimensioni ed ecogenicità variabili nella cavità uterina (liquido sieroso intracavitario, pus); la presenza di strutture ecopositive lineari sulle pareti dell'utero (sotto forma di contorno intermittente o continuo) con uno spessore di 0,2-0,3 cm, che riflettono la deposizione di fibrina;
• cambiamenti locali nella struttura del miometrio sotto forma di aree di ridotta ecogenicità nella zona delle suture (zona di infiltrazione) di dimensioni non superiori a 1,5) 4,5 cm;
• disturbo circolatorio locale nella zona cicatriziale, che si manifesta con una diminuzione del flusso sanguigno volumetrico e un aumento degli indici di resistenza vascolare a S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (segni di ischemia locale) con indici S/D di 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 nella zona della metà superiore della parete anteriore e della parete posteriore dell'utero.

Le due serie di dati ecografici seguenti nei pazienti con complicazioni del taglio cesareo sono prognosticamente sfavorevoli, indicando la presenza di panmetrite locale o totale e la necessità di un trattamento chirurgico.

La panmetrite locale è caratterizzata da:

• subinvoluzione dell'utero;
• ingrandimento ed espansione della cavità uterina da 1,0 a 1,5 cm;
• deformazione della cavità nella zona cicatriziale, presenza di una “nicchia” con una profondità da 0,5 a 1,0 cm (difetto tissutale parziale);
• presenza di molteplici inclusioni ecopositive eterogenee (contenuto purulento) nella cavità uterina, presenza di ecostrutture lineari di 0,4-0,5 cm di spessore sulle pareti della cavità uterina; alterazioni locali della struttura del miometrio nell'area della cicatrice di 2,5X5 cm sotto forma di inclusioni multiple di ridotta densità eco con contorni sfocati;
• disturbo circolatorio locale nella zona della cicatrice: assenza della componente diastolica del flusso sanguigno, che indica una brusca interruzione dell'afflusso di sangue al tessuto, con conseguente necrosi focale.

Il seguente complesso diagnostico ecografico indica una panmetrite totale:

• subinvoluzione dell'utero;
• dilatazione della cavità uterina in tutta la sua lunghezza di oltre 1,5 cm;
• deformazione netta della cavità nella zona della cicatrice: si determina una “nicchia” a forma di cono, il cui apice raggiunge il contorno esterno della parete anteriore dell'utero (divergenza completa delle suture);
• nella cavità uterina sono determinate molteplici strutture ecopositive eterogenee, sulle pareti della cavità uterina - strutture ecopositive con uno spessore superiore a 0,5 cm;
• si osserva un cambiamento diffuso nella struttura del miometrio della parete anteriore dell'utero sotto forma di inclusioni multiple di ridotta ecogenicità e dai contorni poco chiari (aree di microascessi);
• nella zona della cicatrice tra la parete anteriore dell'utero e la vescica urinaria si può determinare una formazione eterogenea con una capsula densa (ematoma o ascesso);
• si nota una forte diminuzione dell'afflusso sanguigno alla parete anteriore dell'utero (non è possibile visualizzare le curve di velocità del flusso sanguigno) con aumento del flusso sanguigno nella zona della parete posteriore S/D inferiore a 2,2 e IR superiore a 0,5;
• È possibile determinare segni ecografici di ematomi, ascessi o infiltrati nel parametrio, nella pelvi e nella cavità addominale.

Il metodo di contrasto aggiuntivo della cavità uterina durante l'ecografia consente di integrare il quadro ecografico.

Per eseguire l'esame, un catetere con un palloncino di lattice all'estremità viene inserito nella cavità uterina. Per raddrizzare la cavità uterina, a seconda del suo volume, vengono iniettati 5-50 ml di una soluzione sterile a scelta nel palloncino attraverso il catetere, sotto controllo ecografico. Il metodo si confronta favorevolmente con metodi precedentemente noti (isteroscopia, isterosalitografia) per la sua semplicità, accessibilità e sicurezza, poiché il fluido sterile nella cavità uterina si trova in uno spazio chiuso (nel palloncino). In caso di difetto nella sutura postoperatoria, si esclude il reflusso del fluido oltre la cavità infetta, ovvero si previene la possibilità di generalizzazione dell'infezione.

In presenza di fallimento della sutura uterina, viene individuato un difetto della parete uterina nell'area del segmento inferiore con dimensioni da 1,5x1,0 cm fino alla divergenza totale delle suture sull'utero dovuta alla fuoriuscita del palloncino dalla cavità uterina verso la vescica. È importante sottolineare che la qualità degli ecogrammi è sempre migliore, poiché la "zona di interesse" - la parete anteriore dell'utero - si trova tra due mezzi acquosi - una vescica piena e un palloncino con liquido nella cavità uterina - e vengono visualizzate anche singole legature nell'area della sutura sull'utero. Il metodo consente di determinare in modo affidabile le indicazioni per l'intervento chirurgico.

Isteroscopia

Se vengono rilevati segni clinici o ecografici di endometrite dopo un parto spontaneo, e soprattutto dopo un parto operativo, si raccomanda a tutte le pazienti di sottoporsi a isteroscopia. L'informatività dell'isteroscopia nella diagnosi di endometrite postpartum e postoperatoria è del 91,4%, la più alta tra tutti i metodi di ricerca, escludendo quello patomorfologico (100%).

È stata sviluppata una tecnica di isteroscopia che può essere eseguita già a partire dal secondo giorno del periodo postpartum, indipendentemente dal metodo di parto. L'esame viene eseguito utilizzando un dispositivo seriale che utilizza un mezzo liquido sterile (soluzione di glucosio al 5%, soluzione fisiologica).

Caratteristiche dell'esecuzione dell'isteroscopia nelle pazienti ostetriche:

1. Per una migliore visualizzazione della parete anteriore dell'utero, è consigliabile posizionare la paziente su una sedia ginecologica con l'estremità pelvica sollevata di 40 gradi.
2. Per esaminare al meglio la sutura postoperatoria dell'utero è necessario utilizzare un isteroscopio con ottica smussata a 70 gradi.
3. Dopo il trattamento dei genitali esterni in anestesia endovenosa, la cervice viene fissata con una pinza a proiettile, quindi il canale cervicale (se necessario) viene espanso con dilatatori di Hegar (fino al n. 9). L'esame e le manipolazioni vengono eseguite sotto un flusso continuo di liquido nella quantità di 800-1200 ml. È consigliabile, e in caso di segni di infiammazione, aggiungere un antisettico: soluzione di diossidina all'1% nella quantità di 10 ml per ogni 500 ml di soluzione.

Vantaggi dell'isteroscopia: durante l'isteroscopia viene chiarita la diagnosi di endometrite e la sua forma, viene valutata la condizione delle suture sull'utero, viene eseguita un'attenta rimozione chirurgica (preferibilmente aspirazione sotto vuoto o biopsia mirata) del tessuto necrotico, del materiale di sutura tagliato, dei coaguli di sangue, dei resti di tessuto placentare, la cavità uterina viene disinfettata con soluzioni antisettiche (clorexidina, diossina).

L'esperienza delle principali cliniche nazionali, dove sono concentrate le pazienti con gravi complicazioni purulento-settiche del taglio cesareo, ha dimostrato che con il curettage totale delle pareti della cavità uterina, la barriera protettiva – la cresta di granulazione nella membrana basale – viene violata e si apre la strada alla generalizzazione dell'infezione. Il metodo più delicato attualmente dovrebbe essere riconosciuto come la rimozione mirata del tessuto necrotico distruttivo, ovvero dei resti dell'ovulo, sotto controllo isteroscopico.

Il rischio di reflusso di liquido dalla cavità uterina attraverso le tube di Falloppio nella cavità addominale è praticamente inesistente. Ciò è dovuto al fatto che il reflusso di liquido nella cavità addominale avviene a causa di una pressione nella cavità uterina superiore a 150 mm H₂O. È impossibile creare tale pressione durante un esame isteroscopico, poiché il deflusso di liquido dal canale cervicale supera significativamente il suo afflusso attraverso l'isteroscopio.

Il quadro isteroscopico dell'endometrite è caratterizzato dai seguenti segni generali:

• dilatazione della cavità uterina;
• un aumento della lunghezza della cavità uterina che non corrisponde al normale periodo di involuzione postpartum;
• presenza di acqua di lavaggio torbida;
• la presenza di depositi fibrinosi non solo nella zona della placenta, ma anche in altre zone dell'utero, compresa la zona della cicatrice;
• formando aderenze nella cavità uterina.

Esistono segni isteroscopici caratteristici per vari tipi di endometrite postpartum (endometrite, endometrite con necrosi del tessuto decidua, endometrite causata da residui di tessuto placentare).

Pertanto, nell'endometrite fibrinosa, il quadro isteroscopico è caratterizzato dalla presenza di una patina biancastra sulle pareti dell'utero, più pronunciata nell'area della placenta e nella zona di sutura, nonché da scaglie di fibrina nelle acque di lavaggio (quadro della "tempesta di neve").

Nell'endometrite purulenta, la cavità uterina contiene pus, l'endometrio è lasso, di colore pallido e assomiglia a un favo da cui fuoriesce il pus; l'acqua del lavaggio è torbida e ha un odore sgradevole.

L'endometrite con necrosi del tessuto decidua è caratterizzata dalla presenza di una piccola quantità di liquido emorragico "icoroso" nella cavità uterina; alcune aree dell'endometrio sono di colore scuro o nero, in netto contrasto con il resto della superficie endometriale.

L'endometrite con ritenzione di tessuto placentare si differenzia da quelle descritte sopra per la presenza, nell'area della placenta, di una formazione volumetrica di colore bluastro, di aspetto spugnoso, pendente nella cavità uterina.

I seguenti segni indicano la presenza di un fallimento della sutura sull'utero sullo sfondo di un'endometrite:

• la presenza di segni generali di endometrite (dilatazione della cavità uterina, placca fibrinosa sulle sue pareti, formazione di aderenze, natura torbida o purulenta dell'acqua di lavaggio) o segni specifici (vedi sopra) di endometrite;
• gonfiore della cicatrice, curvatura dell'utero lungo la cicatrice e, di conseguenza, lochio o piometra;
• fissaggio di una bolla di gas nella zona del difetto di saldatura;
• legature cadenti, nodi pendenti nella cavità uterina, libera presenza di fili nella cavità uterina e acque di lavaggio;
• rilevamento di aree scure o nere dell'endometrio nella zona della sutura, in netto contrasto con il resto della superficie endometriale, che è un segno prognostico negativo che indica cambiamenti purulento-necrotici irreversibili nel segmento inferiore associati sia a una violazione della tecnica chirurgica (un'incisione molto bassa senza mantenere la nutrizione della parte inferiore della cervice, emostasi non sistematica - applicazione di suture massicce o frequenti, "tiro" dei linfonodi quando si adattano ai bordi della ferita, legatura dell'arteria uterina) sia come conseguenza di un'infiammazione necrobiotica (flora anaerobica o putrefattiva);
• visualizzazione del difetto della sutura postoperatoria, che si presenta come una "nicchia" o delle "nicchie", cioè una "retrazione" imbutiforme di dimensioni e profondità variabili; di norma, la zona del difetto è sempre "coperta", cioè delimitata dalla cavità addominale libera dalla parete posteriore della vescica e dalla piega vescico-uterina, pertanto, inserendo un isteroscopio nella "nicchia", è possibile visualizzare la parete posteriore della vescica o la piega vescico-uterina;
• a volte viene determinato un tratto fistoloso formato (nel caso di fistole utero-vescicali), in questo caso, quando il blu di metilene viene introdotto nella vescica, quest'ultima viene determinata nella cavità uterina (e viceversa); l'esecuzione di una cistoscopia specifica la posizione e la dimensione dell'apertura della fistola nella vescica (di solito, la parete posteriore è lesionata) e la sua relazione con l'imboccatura degli ureteri.

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