Massa eritrocitaria

La massa eritrocitaria (RBC) è un componente del sangue costituito da globuli rossi (70-80%) e plasma (20-30%), con una miscela di globuli bianchi e piastrine (ematocrito: 65-80%). In termini di contenuto eritrocitario, una dose di massa eritrocitaria (270 ± 20 ml) equivale a una dose (510 ml) di sangue.

Esistono 6 tipi di massa dei globuli rossi (massa dei globuli rossi filtrata; massa dei globuli rossi irradiata con raggi gamma; massa dei globuli rossi privata di leucociti e piastrine; massa dei globuli rossi con buffy coat rimosso; massa dei globuli rossi filtrata con buffy coat rimosso; massa dei globuli rossi irradiata con raggi gamma con buffy coat rimosso) e diversi tipi di massa dei globuli rossi autologhi (auto-EM; autoEM filtrata; autoEM irradiata con raggi gamma, ecc.).

La sospensione eritrocitaria (ES) è una massa di eritrociti risospesa in una soluzione speciale di cloruro di sodio e un emoconservante contenente preparati di gelatina e alcuni altri componenti. Di norma, il rapporto tra sospensione eritrocitaria e soluzione è di 1:1. La sospensione eritrocitaria, acquisendo maggiore fluidità e, di conseguenza, migliori proprietà reologiche, presenta contemporaneamente un valore di ematocrito inferiore (40-50%).

Esistono 5 tipi di sospensione di eritrociti (sospensione di eritrociti con soluzione fisiologica, sospensione di eritrociti con soluzione di risospensione, sospensione di eritrociti con soluzione di risospensione, sospensione di eritrociti filtrata con soluzione di risospensione, sospensione di eritrociti irradiata con raggi gamma, sospensione di eritrociti scongelata e lavata).

La massa di globuli rossi depleta di leucociti e piastrine (globuli rossi lavati - WRBC) è una massa di globuli rossi privata di plasma, nonché di leucociti e piastrine, mediante aggiunta ripetuta da 1 a 5 volte di soluzione fisiologica e rimozione del surnatante dopo centrifugazione. La massa di globuli rossi lavata viene conservata fino al momento dell'uso in una sospensione di 100-150 ml di soluzione fisiologica con un ematocrito di 0,7-0,8 (70-80%).

Per rimuovere i leucociti dal sangue intero conservato o dalla massa dei globuli rossi, vengono utilizzati attivamente filtri speciali che consentono di rimuovere oltre il 99% dei leucociti, il che consente una forte riduzione del numero di reazioni post-trasfusionali di tipo non emolitico e quindi aumenta l'efficacia delle procedure terapeutiche.

Sospensione eritrocitaria scongelata e lavata: un metodo di congelamento e conservazione degli eritrociti a basse temperature (fino a 10 anni) consente di ottenere eritrociti funzionalmente completi dopo lo scongelamento e il lavaggio con crioprotettore (glicerolo). Allo stato congelato, gli eritrociti possono durare fino a 10 anni.

Come per il sangue del donatore, è più conveniente, sia dal punto di vista medico che economico, procurarsi i suoi componenti anziché il sangue intero autoconservato: emocomponenti autologhi (autogeni): massa eritrocitaria, plasma fresco congelato (PFC) e, in alcuni casi, tromboconcentrato. Con un'adeguata preparazione farmacologica del paziente (preparati a base di ferro, terapia vitaminica, eritropoietina), 2-3 settimane prima dell'intervento, è possibile procurarsi da 600-700 a 1500-18.000 ml di plasma fresco congelato (PFC) e 400-500 ml di plasma ematico autologo (EM).

In alcuni casi, da autoEM si ottiene autoEV con una soluzione fisiologica o, con filtrazione aggiuntiva, autoEV con una soluzione risospendente, filtrata.

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Massa dei globuli rossi: posto in terapia

La massa di globuli rossi viene prescritta per alleviare l'anemia e migliorare la funzione ossigenante del sangue. A differenza del sangue in scatola, l'uso di EM riduce significativamente la probabilità di immunizzazione del paziente con proteine plasmatiche, leucociti e piastrine del sangue del donatore.

Nei pazienti con valori iniziali normali di emoglobina, ematocrito e proteine plasmatiche e con perdita di sangue entro il 10-15% del BCC, non è necessario ricorrere alla microscopia elettronica. È sufficiente mantenere un'emodinamica stabile e compensare la perdita di sangue con sostituti del sangue.

Con una perdita di sangue superiore al 15-20% del BCC, di norma, si osservano i primi segni di una compromissione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue, che richiede un'adeguata reintegrazione della carenza di globuli rossi, ovvero l'uso di EM. Le trasfusioni di EM ed EV possono essere eseguite per fleboclisi o jet.

È impossibile e poco consigliabile stabilire criteri di laboratorio assoluti per la prescrizione di trasfusioni di sangue periferico (EM). Innanzitutto, è necessario considerare le condizioni cliniche del paziente, la patologia concomitante, il grado e la sede della lesione, la causa dell'anemia, il tempo di sanguinamento e molti altri fattori. È noto, quindi, che i pazienti con anemia cronica sono più adatti a un basso livello di emoglobina. Allo stesso tempo, i pazienti con ipotensione arteriosa, grave insufficienza cardiopolmonare, malattie infettive, ecc. necessitano di trasfusioni di EM anche con valori più elevati di indici eritrocitari.

In caso di emorragia cronica o di insufficienza emopoietica, la base per la trasfusione di globuli rossi è, nella maggior parte dei casi, un calo del livello di emoglobina nel sangue al di sotto di 80 g/l e dell'ematocrito al di sotto del 25% (0,25 l/l). Per migliorare le proprietà reologiche dell'EM (o EC), è possibile aggiungere 50-100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% al contenitore immediatamente prima della trasfusione, convertendolo efficacemente in EV con soluzione fisiologica. Le indicazioni per la trasfusione di EV, OE e OE scongelato sono simili a quelle per la massa eritrocitaria:

• shock traumatico e chirurgico complicato da perdita di sangue;
• ipossia anemica in condizioni normo-ipovolemiche;
• anemia postemorragica;
• durante il periodo di preparazione dei pazienti con indicatori emografici criticamente bassi per interventi chirurgici estesi;
• anemia post-termica (nelle ustioni).

La massa eritrocitaria lavata viene utilizzata nei pazienti sensibilizzati da precedenti trasfusioni di sangue a fattori plasmatici o ad antigeni leucocitari e piastrinici. La causa della maggior parte delle reazioni trasfusionali di tipo non emolitico nei pazienti con una storia di trasfusioni multiple di emocomponenti, così come nelle donne che hanno avuto gravidanze, sono gli isoanticorpi contro gli antigeni leucocitari (in particolare, HLA), che senza dubbio riducono l'efficacia non solo del componente trasfuso, ma anche dell'intera procedura terapeutica. Il lavaggio della massa eritrocitaria elimina quasi completamente il plasma e gli elementi delle cellule del sangue periferico distrutte, le piastrine e riduce drasticamente il contenuto leucocitario (< 5 x 109).

Indicazioni per l'uso degli eritrociti lavati:

• anemie di varia eziologia, accompagnate da sensibilizzazione del ricevente agli antigeni delle proteine plasmatiche, dei leucociti e delle piastrine a seguito di ripetute trasfusioni di sangue o gravidanza;
• sindrome del sangue omologo (come elemento di terapia complessa);
• compensazione della perdita di sangue nei pazienti allergici (asma bronchiale, ecc.) al fine di prevenire reazioni anafilattiche.

Se indicato, vengono eseguite trasfusioni AutoEM nel periodo intra e postoperatorio allo scopo di correggere l'anemia.

Nei pazienti immunocompromessi si raccomanda l'autoEM irradiato con raggi gamma o l'autoEV irradiato con raggi gamma con soluzione di risospensione.

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Proprietà fisiologiche della massa dei globuli rossi

I componenti del sangue autologo sono parti del sangue del paziente, che ne determinano le proprietà fisiologiche: forniscono ossigeno ai tessuti e alle cellule del corpo e trasportano anidride carbonica ai polmoni. Dopo 8-10 giorni di conservazione, è possibile rilevare una lieve emolisi nella massa eritrocitaria, il che non costituisce una controindicazione per il suo uso clinico. Più lungo è il periodo di conservazione, minore è la capacità di trasporto dell'ossigeno da parte dei globuli rossi. I componenti eritrocitari contengono meno conservanti rispetto al sangue intero, e questi sono completamente assenti nell'OE. La massa eritrocitaria lavata contiene tracce di componenti proteiche plasmatiche, piastrine e leucociti.

Farmacocinetica

I componenti contenenti eritrociti del donatore funzionano nell'organismo dopo la trasfusione di sangue per diversi giorni o diverse settimane, il che è determinato in gran parte dal momento in cui gli eritrociti vengono preparati, dal tipo di conservante e dalle condizioni di conservazione (nativi, scongelati, lavati). Nell'organismo, gli eritrociti del donatore distrutti vengono utilizzati dalle cellule del sistema reticoloendoteliale degli organi parenchimatosi.

Controindicazioni

Controindicazioni all'uso di EM ed EV: emorragia massiva (oltre il 40% del volume ematico circolante), stati di ipocoagulazione, tromboembolia di varia origine, anemia non emolitica acquisita.

L'emolisi di autosangue o autoEM (EV) (emoglobina libera > 200 mg%) è una controindicazione alla trasfusione di sangue. Tale massa di globuli rossi viene lavata prima della trasfusione.

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Tollerabilità ed effetti collaterali

Se le regole per l'approvvigionamento, la lavorazione, la conservazione e l'uso degli eritrociti del donatore vengono rispettate e sono adeguate alle condizioni cliniche del paziente, il rischio di reazioni e complicazioni è ridotto al minimo.

Il riscaldamento degli emocomponenti riduce il rischio di ipotermia durante le trasfusioni massive di emocomponenti refrigerati. La temperatura minima raccomandata per il sangue trasfuso e i suoi componenti è di +35 °C. Durante la trasfusione di sangue non riscaldato o dei suoi componenti, a volte si possono osservare aritmie ventricolari (che di solito non si sviluppano fino a quando la temperatura corporea non scende sotto i +28 °C).

Esistono reazioni trasfusionali di sangue di tipo pirogeno, allergico, anafilattico e febbrile (non emolitico).

Le reazioni post-trasfusionali, di norma, non sono accompagnate da disfunzioni gravi e prolungate di organi e apparati e non rappresentano un pericolo immediato per la vita del paziente. Si manifestano, di norma, 10-25 minuti dopo l'inizio della trasfusione di sangue, in alcuni casi si manifestano anche dopo la sua conclusione e, a seconda della gravità, possono durare da alcuni minuti a diverse ore.

Le reazioni pirogene (ipertermia) si verificano a seguito dell'infusione di pirogeni nel flusso sanguigno del ricevente insieme al sangue conservato o ai suoi componenti. I pirogeni sono proteine aspecifiche, prodotti dell'attività vitale di microrganismi. Reazioni pirogene post-trasfusionali possono verificarsi anche in pazienti isosensibilizzati da ripetute trasfusioni di sangue o in donne con una storia di gravidanze multiple in presenza di anticorpi antileucocitari, antipiastrinici o antiproteine. La filtrazione del sangue attraverso leucofiltri e il lavaggio consentono di ridurre notevolmente il rischio di isosensibilizzazione nei pazienti sottoposti a trasfusioni multiple.

Quando si verificano reazioni pirogene, compaiono brividi e la temperatura sale a +39 o 40 °C, di solito 1-2 ore dopo la trasfusione di sangue, meno frequentemente durante la stessa. La febbre è accompagnata da mal di testa, mialgia, fastidio al torace e dolore nella regione lombare. Il quadro clinico può avere diversi gradi di gravità. Le trasfusioni di sangue si verificano spesso con febbre subfebbrile, che di solito scompare rapidamente. La prognosi per le reazioni pirogene è favorevole. I segni clinici scompaiono dopo poche ore.

Reazioni allergiche di varia gravità si osservano nel 3-5% dei casi di trasfusione di sangue. Di norma, si verificano in pazienti sensibilizzati da precedenti trasfusioni di sangue o che hanno avuto una storia di gravidanze ripetute con anticorpi contro antigeni di proteine plasmatiche, leucociti, piastrine e persino Ig. In alcuni pazienti, le reazioni allergiche si osservano già alla prima trasfusione di emocomponenti e non sono associate a una precedente isosensibilizzazione. Si ritiene che in questi casi queste reazioni siano causate dalla presenza di anticorpi "spontanei" contro le Ig e dalla risposta IgE dei mastociti del ricevente all'antigene specifico del donatore trasfuso, spesso associato a piastrine o proteine plasmatiche.

Le reazioni allergiche possono verificarsi sia durante la trasfusione di sangue o dei suoi componenti, sia successivamente, 1-2 ore dopo la procedura. Un segno caratteristico di una reazione allergica post-trasfusionale è un'eruzione cutanea allergica, spesso accompagnata da prurito. In caso di reazioni più gravi, si possono manifestare brividi, mal di testa, febbre, dolori articolari e diarrea. È importante tenere presente che una reazione allergica può manifestarsi con sintomi di natura anafilattica, come insufficienza respiratoria, cianosi e, a volte, con il rapido sviluppo di edema polmonare. Una delle complicanze più gravi della trasfusione di sangue è la reazione anafilattica, che a volte evolve rapidamente in shock anafilattico.

In base alla gravità del decorso clinico (temperatura corporea e durata della manifestazione), si distinguono tre gradi di reazioni post-trasfusionali: lieve, moderata, grave.

Le reazioni lievi sono caratterizzate da un leggero aumento della temperatura, mal di testa, lievi brividi e malessere, dolore ai muscoli delle estremità. Questi fenomeni sono solitamente di breve durata - 20-30 minuti. Di solito, non è necessario alcun trattamento speciale per arrestarli.

Reazioni moderate: aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, aumento della temperatura di 1,5-2 °C, brividi intensi, talvolta orticaria. Nella maggior parte dei casi, la terapia farmacologica non è necessaria.

Reazioni gravi: cianosi delle labbra, vomito, forte mal di testa, dolore lombare e alle ossa, respiro corto, orticaria o edema (tipo Quincke), aumento della temperatura corporea superiore a 2°C, forti brividi, leucocitosi. È necessario iniziare la correzione farmacologica delle complicanze emotrasfusionali il prima possibile.

Poiché gli autocomponenti sono immunoidentici al sangue del paziente, sono assenti reazioni e complicazioni associate alla trasfusione di componenti del sangue del donatore, a condizione che vengano rispettate tutte le regole della trasfusione di sangue.

Interazione

Si sconsiglia l'uso di soluzioni di glucosio (la soluzione di glucosio al 5% o i suoi analoghi causano aggregazione ed emolisi degli eritrociti) e soluzioni contenenti ioni calcio (causano coagulazione del sangue e formazione di coaguli) per la preparazione di EV.

La massa eritrocitaria viene diluita con soluzione fisiologica. L'uso di soluzione EM in una soluzione di destrano a basso peso molecolare in un rapporto di 1:1 o 1:0,5 preserva in modo affidabile il BCC, riducendo l'aggregazione e il sequestro degli elementi figurati durante l'intervento e il giorno successivo.

La massa di globuli rossi in una soluzione di gelatina all'8% con citrato di sodio, cloruro e bicarbonato è essenzialmente un componente originale del sangue: la trasfusione di globuli rossi, che non solo reintegra le perdite ematiche e ripristina la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue, ma ha anche un effetto disaggregante emodinamico con un effetto volemico piuttosto pronunciato. L'uso di gelatina all'8% con citrato di sodio, cloruro e bicarbonato come conservante consente di prolungare la durata di conservazione dell'OE fino a 72 ore.

Precauzioni

La massa eritrocitaria viene conservata per 24-72 ore (a seconda della soluzione conservante) a una temperatura di +4 °C. L'ematocrito EV pronto all'uso, scongelato e lavato, dovrebbe avere un ematocrito compreso tra 0,7 e 0,8 (70-80%). La durata di conservazione dell'EM lavato prima dell'uso, a causa del rischio di contaminazione batterica, non può superare le 24 ore a +1-6 °C.

La somministrazione di quantità eccessive di EM o EV può provocare emoconcentrazione, che riduce la CO e peggiora quindi l'emodinamica in generale.

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