Mastectomia profilattica: chi ne ha bisogno, quanto riduce il rischio di cancro al seno e come decidere

La mastectomia profilattica, o mastectomia di riduzione del rischio, è un intervento chirurgico per rimuovere uno o entrambi i seni prima che si sviluppi un tumore, oppure in assenza di tumore nell'altro seno se il rischio di sviluppare la malattia in futuro è molto elevato. Questo intervento chirurgico non è una "prevenzione di routine" per tutte le donne: viene preso in considerazione solo per quelle con un rischio significativamente aumentato, come quelle con varianti ereditarie dannose nei geni BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN e altri geni associati a un alto rischio di tumore al seno. [1]

L'obiettivo primario della mastectomia profilattica è ridurre drasticamente il rischio di cancro al seno, ma non eliminarlo. Il National Cancer Institute stima che la mastectomia profilattica bilaterale riduca il rischio di cancro al seno di almeno il 95% nelle donne con una variante dannosa BRCA1 o BRCA2 e fino al 90% nelle donne con una forte familiarità, ma è impossibile eliminare completamente il rischio perché è tecnicamente impossibile rimuovere ogni singola cellula del seno. [2]

La decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico non dovrebbe essere presa sulla base dell'emozione o semplicemente di una storia familiare di cancro, ma piuttosto dopo una valutazione del rischio individuale. Vengono presi in considerazione i risultati dei test genetici, l'età, la storia familiare, la storia di precedenti tumori, la densità del seno, la precedente radioterapia toracica, la disponibilità a sottoporsi a un follow-up a lungo termine, l'atteggiamento nei confronti della ricostruzione, la sessualità, la paura del cancro e le potenziali complicanze chirurgiche. [3]

È importante distinguere tra mastectomia profilattica bilaterale in una paziente senza tumore e mastectomia profilattica controlaterale in una paziente con tumore già riscontrato in un seno. In quest'ultimo caso, il seno controlaterale sano viene rimosso per ridurre il rischio di un secondo tumore primario, ma nelle persone senza una storia familiare ad alto rischio, questo intervento chirurgico in genere non migliora la sopravvivenza e può aumentare il rischio di complicanze o ritardare il trattamento del tumore esistente. [4]

L'approccio moderno non si limita a uno slogan "da fare" o "da non fare". La mastectomia profilattica è un'opzione per la gestione dell'alto rischio, insieme a uno screening più accurato, alla profilassi farmacologica in alcuni individui, alle modifiche dello stile di vita, alla consulenza genetica, al supporto psicologico e, per alcune sindromi ereditarie, alla rimozione profilattica delle tube di Falloppio e delle ovaie. [5]

La domanda chiave	Risposta breve
Che cos'è questa operazione?	Rimozione di uno o entrambi i seni per ridurre il rischio di futuri tumori.
Per chi è adatto?	Le persone ad altissimo rischio, in particolare quelle con varianti dannose dei geni BRCA1, BRCA2 e di altri geni
Di quanto riduce il rischio?	Almeno il 95% con mutazioni BRCA1 o BRCA2 e fino al 90% con una forte familiarità.
Elimina completamente il rischio?	No, perché è impossibile rimuovere tutto il tessuto potenzialmente pericoloso.
È necessario che tutti coloro che hanno una storia familiare di questo tipo ne siano a conoscenza?	No, prima sono necessari una valutazione del rischio e una consulenza genetica.
È possibile scegliere la ricostruzione?	Sì, è possibile sia la ricostruzione immediata che quella differita, così come la chiusura piatta.

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, American Cancer Society. [6]

Chi può essere un candidato per una mastectomia profilattica?

Il gruppo più evidente è costituito da persone con una variante ereditaria dannosa confermata nei geni BRCA1 o BRCA2. Il National Cancer Institute statunitense indica che oltre il 60% delle donne con una variante dannosa BRCA1 o BRCA2 svilupperà un tumore al seno nel corso della propria vita, rispetto a circa il 13% della popolazione femminile generale. [7]

La mastectomia profilattica può essere considerata anche per altre sindromi ereditarie se una mutazione aumenta notevolmente il rischio di cancro al seno. Il National Cancer Institute statunitense elenca specificamente le varianti dannose di TP53 e PTEN tra le alterazioni ereditarie per le quali la chirurgia di riduzione del rischio può essere un'opzione per le persone ad altissimo rischio. [8]

La chirurgia può essere presa in considerazione anche per le persone senza una mutazione rilevata se l'anamnesi familiare è così forte che il rischio rimane molto elevato. Ad esempio, ciò potrebbe includere diversi parenti stretti con cancro al seno, un'età precoce di insorgenza della malattia nei parenti, una combinazione di cancro al seno e alle ovaie in famiglia, cancro al seno maschile o casi ricorrenti di cancro bilaterale. [9]

Un altro gruppo comprende le persone che hanno ricevuto radioterapia nella zona del torace in giovane età, soprattutto prima dei 30 anni. Il National Cancer Institute statunitense consiglia a tali pazienti di discutere con il proprio medico i benefici e i rischi della mastectomia profilattica se il loro rischio complessivo di cancro al seno diventa molto elevato. [10]

La mastectomia profilattica non è generalmente una buona opzione per le persone con un rischio medio o solo leggermente aumentato. L'American Cancer Society sottolinea che, a causa dei rischi chirurgici e dell'impatto sulla qualità della vita, la chirurgia profilattica non è generalmente adatta alle donne con un rischio medio di cancro al seno. [11]

Situazione	È possibile discutere di un intervento chirurgico?
Variante dannosa di BRCA1 o BRCA2	Sì, questo è uno dei principali gruppi di discussione.
Variante dannosa di TP53 o PTEN	Sì, a un rischio individuale molto elevato
Anamnesi familiare molto forte, senza riscontro di alcuna mutazione.	Sì, dopo la valutazione del rischio e la consulenza genetica.
Radioterapia toracica prima dei 30 anni	Sì, con un rischio stimato elevato
Carcinoma lobulare in situ senza altri fattori	Solitamente, la valutazione viene effettuata caso per caso, e spesso si discute prima del monitoraggio e delle terapie farmacologiche.
rischio medio della popolazione	Di solito no
Tumore di un solo seno senza un alto rischio ereditario	La mastectomia profilattica controlaterale generalmente non offre un comprovato beneficio in termini di sopravvivenza.

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, American Cancer Society. [12]

Test genetici e valutazione del rischio

Prima di una mastectomia profilattica, è importante non solo "fare un test BRCA", ma sottoporsi a una consulenza genetica completa. Un consulente o un medico specializzato in genetica medica valuterà l'albero genealogico, l'età dei casi di cancro in famiglia, i tipi di tumore, l'ascendenza e le mutazioni note nei parenti, e spiegherà le specificità di un risultato del test positivo, negativo o indeterminato. [13]

La US Preventive Services Task Force raccomanda l'utilizzo di brevi strumenti di valutazione del rischio familiare per le donne con una storia personale o familiare di cancro al seno, alle ovaie, alle tube di Falloppio o al peritoneo, o un albero genealogico associato a una maggiore probabilità di varianti BRCA1 e BRCA2. Se lo strumento rivela un rischio aumentato, la donna dovrebbe essere indirizzata alla consulenza genetica e, se indicato dopo la consulenza, al test. [14]

I test genetici dovrebbero essere significativi: i risultati dovrebbero aiutare a guidare le decisioni sulla sorveglianza, la chirurgia profilattica, la profilassi farmacologica, il trattamento del cancro esistente o lo screening dei parenti. Lo stesso gruppo di lavoro non raccomanda la valutazione di routine e i test genetici nelle donne la cui storia personale, familiare o ascendenza non è associata alla probabilità di varianti dannose BRCA1 e BRCA2. [15]

Per le donne con tumore al seno già diagnosticato, le indicazioni per i test genetici si sono ampliate. Le linee guida aggiornate del 2024 dell'American Society of Clinical Oncology e della Society of Surgical Oncology raccomandano di offrire i test BRCA1 e BRCA2 a tutte le pazienti con diagnosi recente di tumore al seno di età pari o inferiore a 65 anni e a quelle di età superiore a 65 anni con determinati fattori, tra cui tumore al seno triplo negativo, anamnesi personale o familiare, sesso maschile alla nascita o idoneità al trattamento con inibitori della poliadenosina difosfato-ribosio polimerasi. [16]

La decisione sulla mastectomia profilattica non dovrebbe essere presa sulla base di una variante di significato incerto. Il National Cancer Institute spiega che un risultato del genere indica una mancanza di dati sull'impatto del cambiamento sul rischio e tali varianti vengono spesso riclassificate come benigne man mano che si accumulano informazioni. [17]

Risultato del test	Che cosa significa?	In che modo influenza la decisione?
Variante patogena o probabilmente patogena	È stata scoperta una mutazione che aumenta il rischio di cancro.	Si possono discutere interventi chirurgici preventivi, screening più approfonditi ed esami dei familiari.
Risultato negativo in presenza di una nota mutazione familiare.	La persona non ha ereditato la variante dannosa familiare	In genere il rischio è più vicino al rischio della popolazione, a meno che non intervengano altri fattori.
Risultato negativo, in assenza di mutazioni familiari note.	Non esclude sempre il rischio ereditario	La decisione dipende dall'anamnesi familiare e dalla completezza del test.
Variante di valore indefinito	Non è noto se il cambiamento aumenti il rischio	Non può essere utilizzato come base per la mastectomia profilattica
Test del pannello multigenico	I test non riguardano solo BRCA1 e BRCA2	Richiede un'attenta interpretazione e una consulenza genetica.
Test diretti al consumatore	Potrebbe non visualizzare tutte le opzioni pertinenti	Non dovrebbero sostituire i test medici in situazioni ad alto rischio

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, US Preventive Services Task Force, American Society of Clinical Oncology e Society of Surgical Oncology. [18]

In che misura l'intervento chirurgico riduce il rischio e cosa non garantisce?

Il beneficio più comprovato della mastectomia profilattica è una drastica riduzione del rischio di cancro al seno nelle persone con un rischio di base molto elevato. Il National Cancer Institute statunitense cita una linea guida di almeno il 95% di riduzione del rischio nelle donne con varianti dannose BRCA1 o BRCA2 e fino al 90% nelle donne con una forte storia familiare. [19]

L'American Cancer Society offre una dichiarazione simile: la mastectomia profilattica può ridurre il rischio di cancro al seno del 90% o più, ma non garantisce che il cancro non si manifesterà mai. Questo perché, anche con l'intervento chirurgico più accurato, alcune cellule del seno possono rimanere nella pelle, nell'ascella, nella parete toracica o nel complesso areola-capezzolo. [20]

L'impatto sulla mortalità è più complesso della semplice riduzione del rischio di diagnosi. Uno studio di Kelly Metcalfe et al. su portatori di varianti patogene BRCA1 e BRCA2 ha dimostrato che la mastectomia profilattica riduceva il rischio di cancro al seno e che la probabilità di morire di cancro al seno dopo tale intervento chirurgico era bassa. [21]

Nelle persone a cui è già stato diagnosticato un tumore in un seno, la rimozione profilattica dell'altro seno riduce il rischio di un futuro tumore in quel secondo seno, ma non sempre migliora la sopravvivenza complessiva. Il National Cancer Institute osserva che nelle persone senza alto rischio, i medici spesso sconsigliano la mastectomia profilattica controlaterale perché il rischio di un secondo tumore è solitamente basso, l'intervento chirurgico aumenta il rischio di complicazioni e non vi sono prove che riduca la mortalità. [22]

La chirurgia non elimina tutti gli altri rischi associati alla sindrome ereditaria. Ad esempio, le varianti dannose di BRCA1 e BRCA2 aumentano il rischio non solo di cancro al seno, ma anche di cancro alle ovaie, cancro alle tube di Falloppio, cancro peritoneale, cancro al pancreas, cancro alla prostata negli uomini e altri tumori; pertanto, un piano di prevenzione dovrebbe essere più ampio della sola chirurgia mammaria. [23]

Quali cambiamenti si verificano dopo l'intervento chirurgico?	Ciò che resta
Il rischio di cancro al seno diminuisce drasticamente	Il rischio non si annulla
Si riduce la necessità di temere costantemente il cancro più probabile.	Le preoccupazioni relative ad altri rischi ereditari potrebbero persistere.
Alcune persone presentano un rischio ridotto di sviluppare un tumore al seno nell'altro seno.	La sopravvivenza complessiva non sempre migliora nelle persone con un tumore già presente.
È possibile eseguire la ricostruzione contemporaneamente	Sono possibili interventi chirurgici ripetuti e complicazioni della ricostruzione.
È possibile ridurre l'intensità del controllo visivo del tessuto mammario	È necessario esaminare la parete toracica, la ricostruzione e altre aree.
Le persone portatrici di mutazioni BRCA1 o BRCA2 rimangono a rischio di sviluppare cancro ovarico e altri tumori.	È necessario un piano di monitoraggio genetico separato

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, American Cancer Society, studio di Metcalfe et al. [24]

Tipi di mastectomia profilattica e ricostruzione

La mastectomia profilattica può prevedere diversi approcci chirurgici. Il National Cancer Institute descrive la mastectomia totale, che prevede la rimozione dell'intero seno insieme al capezzolo e all'areola, e la mastectomia con conservazione del capezzolo, che preserva il complesso capezzolo-areola. La mastectomia totale offre una riduzione del rischio leggermente maggiore, mentre la mastectomia con conservazione del capezzolo può portare a un risultato dall'aspetto più naturale dopo la ricostruzione. [25]

La mastectomia con conservazione del capezzolo non significa rimuovere il tessuto meno importante "a discrezione della paziente". Il chirurgo deve valutare l'anatomia, le dimensioni e la forma del seno, l'apporto di sangue alla pelle, la presenza di cicatrici, il fumo, l'obesità, il diabete, il piano di ricostruzione e il rischio di cancro della paziente, perché la pelle e il capezzolo conservati devono guarire in modo sicuro. [26]

La ricostruzione può iniziare immediatamente durante la mastectomia o essere eseguita in seguito, dopo la guarigione e il completamento di altri trattamenti. Il National Cancer Institute spiega che la ricostruzione immediata inizia durante l'intervento chirurgico di rimozione del seno, mentre la ricostruzione ritardata può avvenire mesi o addirittura anni dopo. [27]

Le principali opzioni di ricostruzione sono gli impianti, il tessuto autologo o una combinazione di entrambi. La ricostruzione con impianti spesso richiede almeno due interventi chirurgici, a volte con un espansore tissutale prima, seguito da un impianto permanente; la ricostruzione con tessuto autologo è più complessa, ma può essere preferita in alcuni pazienti per la sua durata, l'aspetto naturale e la tollerabilità alla radioterapia. [28]

Alcune persone scelgono consapevolmente la chiusura piatta rispetto alla ricostruzione. Il National Cancer Institute afferma esplicitamente che dopo la mastectomia, alcune persone preferiscono la chiusura piatta rispetto alla ricostruzione del seno, e questa scelta dovrebbe essere rispettata come un'opzione valida, non come un "sacrificio della bellezza". [29]

Opzione	Che cosa significa?	Vantaggi	Restrizioni
Mastectomia profilattica totale	Rimozione della ghiandola, del capezzolo e dell'areola	Massima riduzione del rischio residuo	Ulteriori cambiamenti nell'aspetto e perdita del capezzolo
Mastectomia con conservazione del capezzolo	Rimozione del tessuto ghiandolare con conservazione del capezzolo e dell'areola	Aspetto più naturale dopo la ricostruzione	Tessuto residuo leggermente più abbondante, è necessaria una selezione rigorosa
Ricostruzione con impianti	Ripristino della forma con un impianto	Minor numero di zone donatrici sul corpo	Possibili sostituzioni, contrattura capsulare, infezioni
Ricostruzione con tessuti propri	Utilizzando tessuto prelevato dall'addome, dalla schiena o da altre zone.	Tessuto più naturale, a volte più resistente	Intervento chirurgico e periodo di recupero più lunghi
Ricostruzione combinata	Impianto più tessuto proprio	La forma e la copertura possono essere migliorate	La pianificazione è più difficile
Chiusura piatta	Senza ripristino del volume del seno	Minor numero di fasi ricostruttive	Richiede l'accettazione di un'immagine corporea modificata

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, American Cancer Society. [30]

Rischi, complicazioni e limitazioni della chirurgia

La mastectomia profilattica è un intervento chirurgico importante, non una "semplice procedura estetica". Il National Cancer Institute osserva che sanguinamento, infezione, irreversibilità, cambiamenti nell'immagine corporea, perdita della normale funzione del seno e perdita della sensibilità del capezzolo sono possibili dopo una mastectomia totale.[31]

I rischi chirurgici comuni includono dolore, sieroma, ematoma, guarigione compromessa, necrosi della pelle o del complesso areola-capezzolo, cicatrici, limitazione del movimento della spalla e necessità di un intervento chirurgico di revisione. La Mayo Clinic elenca anche sanguinamento, accumulo di liquidi, infezione, dolore, problemi di guarigione e rischi legati all'anestesia come possibili complicazioni della chirurgia mammaria. [32]

La ricostruzione comporta dei rischi. L'American Cancer Society osserva che dopo la ricostruzione sono possibili problemi di anestesia, sanguinamento, coaguli di sangue, accumulo di liquidi, infezioni, problemi di cicatrizzazione e forte affaticamento, mentre con gli impianti sono possibili complicazioni tardive, tra cui spostamento, rottura o contrattura capsulare. [33]

Gli impianti richiedono un consenso informato separato. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha collegato gli impianti a una rara forma di linfoma associato agli impianti mammari e segnala anche rari casi di carcinoma a cellule squamose e vari linfomi nella capsula peri-impianto; tuttavia, l'agenzia non raccomanda di modificare la sorveglianza di routine o di rimuovere gli impianti asintomatici semplicemente perché sono presenti. [34]

Gli effetti psicologici possono essere contrastanti. Molte persone provano sollievo e una riduzione dell'ansia dopo l'intervento chirurgico, ma possono anche insorgere preoccupazioni riguardo alle cicatrici, alla perdita di sensibilità, ai cambiamenti nella sessualità, alla necessità di ulteriori interventi chirurgici, all'asimmetria e a un senso di perdita. Il National Cancer Institute sottolinea che anche i pazienti soddisfatti della loro decisione possono provare ansia e preoccupazioni riguardo all'immagine corporea. [35]

Rischio o conseguenza	Ciò che può manifestarsi	Come ridurre il rischio
Sanguinamento e sieroma	Gonfiore, dolore, necessità di puntura o reintervento	Équipe chirurgica esperta e monitoraggio post-operatorio.
Infezione	Arrossamento, dolore, febbre, a volte rimozione dell'impianto	Prevenzione e trattamento precoce dei sintomi
Disturbo della guarigione	Necrosi cutanea o del capezzolo, divergenza della sutura	Smettere di fumare, gestire il diabete e scegliere l'attrezzatura giusta
Perdita di sensibilità	Intorpidimento della pelle o del capezzolo	Discussione preliminare sulle aspettative realistiche
contrattura capsulare	Durezza, dolore, deformazione dell'impianto	Selezione del metodo di ricostruzione e osservazione
Operazioni accelerate	Sostituzione di impianti, correzione della forma, trattamento delle complicanze	Pianificare a lungo termine, non come singola operazione
Stress psicologico	Ansia, cambiamenti nell'immagine corporea, difficoltà sessuali	Supporto psicologico e processo decisionale informato

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, American Cancer Society, US Food and Drug Administration. [36]

Alternative alla mastectomia profilattica

La principale alternativa per le persone ad alto rischio è una sorveglianza intensificata. Il National Cancer Institute statunitense descrive un'opzione che prevede mammografie annuali e risonanza magnetica annuale, che possono essere alternate in modo che il seno venga valutato circa ogni 6 mesi, oltre a regolari esami clinici con uno specialista. [37]

L'American College of Radiology raccomanda di valutare il rischio di cancro al seno entro i 25 anni per determinare chi dovrebbe iniziare lo screening prima dei 40 anni. Alle donne con un rischio geneticamente elevato, un rischio stimato a vita pari o superiore al 20% o una storia di radioterapia toracica in giovane età si raccomanda di iniziare lo screening con risonanza magnetica (RM) tra i 25 e i 30 anni e con mammografia annuale tra i 25 e i 40 anni, a seconda del loro profilo di rischio. [38]

La profilassi farmacologica può essere un'opzione per alcune donne ad alto rischio, ma non sostituisce la mastectomia profilattica nelle portatrici di mutazioni ad altissimo rischio. Il National Cancer Institute statunitense osserva che il tamoxifene e il raloxifene sono approvati dalla Food and Drug Administration statunitense per ridurre il rischio di cancro al seno nelle donne ad alto rischio, ma non è chiaro quanto siano efficaci nel prevenire il cancro nelle donne con varianti dannose ereditarie di BRCA1, BRCA2 e altri geni.[39]

Le scelte di stile di vita non eliminano il rischio ereditario, ma sono comunque importanti. L'American Cancer Society raccomanda alle persone preoccupate per il rischio di cancro al seno di discutere una valutazione del rischio personale con il proprio medico, nonché di mantenere l'attività fisica, un peso sano e di limitare o eliminare l'alcol come misure generali di riduzione del rischio. [40]

Per le varianti dannose BRCA1 e BRCA2, il rischio di cancro ovarico, delle tube di Falloppio e del peritoneo viene discusso separatamente. Il National Cancer Institute statunitense osserva che non esistono metodi efficaci noti per lo screening del cancro ovarico in tali individui e che la rimozione profilattica delle tube di Falloppio e delle ovaie viene spesso utilizzata per ridurre il rischio di cancro ovarico e delle tube di Falloppio nelle persone con un alto rischio ereditario. [41]

Alternativa	Per chi è adatto?	Restrizioni
Risonanza magnetica annuale	Persone con un alto rischio genetico o calcolato	Non previene il cancro, ma aiuta a individuarlo precocemente.
Mammografia	Parte dello screening per età e rischio	Meno sensibile nei tessuti spessi e nelle giovani donne
Esami alternati ogni 6 mesi	Spesso utilizzato in situazioni ad altissimo rischio	Richiede disciplina e accesso a diagnostica di qualità
Tamoxifene o raloxifene	Alcune donne sono a maggior rischio	Ruolo non chiaro per BRCA1 e BRCA2, sono presenti effetti collaterali
Stile di vita	A tutti	Non elimina il rischio ereditario
Rimozione profilattica delle tube di Falloppio e delle ovaie	Portatrici di determinate varianti ereditarie dopo la fine dell'età fertile	Provoca menopausa chirurgica e richiede una soluzione separata

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, American College of Radiology, American Cancer Society. [42]

Come viene presa la decisione

Prendere la decisione giusta inizia con la valutazione del rischio. Se c'è una storia familiare di cancro al seno, cancro alle ovaie, cancro alle tube di Falloppio, cancro peritoneale, cancro al seno maschile, cancro al pancreas o cancro alla prostata ad alto rischio, si dovrebbe discutere di una consulenza genetica piuttosto che pianificare immediatamente un intervento chirurgico. [43]

Il secondo passo consiste nel comprendere il rischio assoluto. Per una donna, una variante dannosa del gene BRCA1 significa un rischio molto elevato nel corso della vita e l'avvio precoce della sorveglianza; per un'altra, una storia familiare può essere preoccupante, ma il test su un parente affetto da cancro non rivela alcuna variante ereditaria nella famiglia; per una terza, il rischio principale potrebbe non essere legato a un gene, ma alla radioterapia toracica in giovane età. [44]

Il terzo passo consiste nel confrontare l'intervento chirurgico con le alternative. Per un individuo ad alto rischio, la scelta di solito non è tra "intervento chirurgico" e "niente", ma tra mastectomia profilattica, screening potenziato, profilassi farmacologica in determinati gruppi, profilassi del cancro ovarico per coloro che presentano un rischio genetico appropriato e un piano di sorveglianza regolare. [45]

Il quarto passo consiste nel discutere in anticipo il tipo di intervento chirurgico e di ricostruzione. Una persona dovrebbe sapere in anticipo se è possibile una mastectomia con conservazione del capezzolo, quanto tessuto verrà rimosso, che aspetto avrà la parete toracica, quali cicatrici sono previste, se la ricostruzione sarà immediata o differita, quanti stadi potrebbero essere necessari e quali complicazioni sono più probabili in base alla sua anatomia e al suo stato di salute. [46]

Il quinto passo è quello di ottenere un secondo parere se la decisione è incerta. Il National Cancer Institute afferma specificamente che un individuo ad alto rischio potrebbe voler ottenere un secondo parere sulla chirurgia di riduzione del rischio e sulle alternative, nonché parlare con un chirurgo senologo, un chirurgo plastico, uno specialista in rischi ereditari, un assistente sociale o un oncopsicologo. [47]

Passaggio della soluzione	Cosa bisogna fare
1	Raccogli informazioni sulla storia familiare di almeno due linee familiari.
2	Rivolgiti a un consulente genetico se presenti segni di rischio ereditario.
3	Confermare la mutazione con un test medico, se indicato.
4	Calcola il tuo rischio individuale e confronta le opzioni
5	Discutere di sorveglianza rafforzata e profilassi farmacologica
6	Richiedi una consulenza con un chirurgo e un chirurgo plastico
7	Discutere le conseguenze psicologiche, sessuali e quotidiane
8	Prendi una decisione senza pressioni, con la possibilità di richiedere un secondo parere.

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, US Preventive Services Task Force. [48]

Controllo post-mastectomia profilattica

Dopo una mastectomia profilattica, il rischio di cancro al seno si riduce significativamente, ma non viene eliminato. Pertanto, la paziente deve comunque essere esaminata, prestando attenzione alla pelle, alle cicatrici, alla parete toracica, all'ascella e all'area di ricostruzione, e comprendendo quali cambiamenti richiedono attenzione medica. [49]

Il piano di imaging postoperatorio dipende dal tessuto rimanente, dal tipo di ricostruzione e dal rischio individuale. Dopo una mastectomia bilaterale, la mammografia di routine di solito non ha lo stesso ruolo di prima dell'intervento chirurgico perché la maggior parte del tessuto è stata rimossa. Tuttavia, se vengono rilevati nuovi noduli, dolore, cambiamenti cutanei, gonfiore, un nodulo o secrezione, il medico può prescrivere un'ecografia, una risonanza magnetica o una biopsia a seconda delle necessità. [50]

Gli impianti richiedono un monitoraggio a lungo termine non solo a causa del rischio di cancro, ma anche a causa delle condizioni dell'impianto stesso. La Food and Drug Administration statunitense raccomanda che le persone con impianti siano consapevoli dei possibili rischi a lungo termine, tra cui il raro linfoma associato all'impianto, e consultino un medico se riscontrano gonfiore persistente, dolore, un nodulo o altri cambiamenti intorno all'impianto. [51]

Dopo l'intervento chirurgico, è importante anche monitorare la spalla, la postura, le cicatrici e il dolore. Anche se i linfonodi non sono stati rimossi, dolore, rigidità, intorpidimento e limitazione dei movimenti possono interferire con il recupero, quindi la fisioterapia, l'esercizio e la gestione del dolore delle cicatrici dovrebbero far parte della riabilitazione, non essere considerati in un secondo momento. [52]

Se si esegue una mastectomia profilattica a causa di una mutazione ereditaria, la sorveglianza non si conclude con il seno. È necessario proseguire il piano per altri rischi associati: ovaie, tube di Falloppio, peritoneo, pancreas, prostata nei portatori maschi, nonché test a cascata dei parenti se nella famiglia viene identificata una variante ereditaria dannosa. [53]

Cosa monitorare dopo l'intervento chirurgico	Perché è importante?
Pelle e cicatrici	Possono verificarsi compattazione tardiva, dolore, irritazione o, in rari casi, aree di tessuto residuo.
Regione ascellare	Potrebbero essere ancora presenti tessuti e strutture linfatiche.
Ricostruzione	L'impianto o i tessuti stessi del paziente possono causare complicazioni tardive.
Mobilità della spalla	La limitazione dei movimenti peggiora la qualità della vita
Dolore e sensibilità	Intorpidimento, bruciore e dolore cronico richiedono un trattamento
Altri rischi ereditari	I geni BRCA1 e BRCA2 sono collegati a molto più che al solo cancro al seno.
Parenti	I test a cascata possono aiutare le famiglie a ridurre il rischio

Fonte della tabella: US National Cancer Institute, US Food and Drug Administration, American Cancer Society. [54]

FAQ

La mastectomia profilattica protegge completamente dal cancro al seno?

No. Riduce drasticamente il rischio, ma non lo elimina completamente, perché è impossibile rimuovere tutto il tessuto mammario potenzialmente dannoso. Il National Cancer Institute statunitense cita una riduzione di almeno il 95% nelle donne con una variante dannosa BRCA1 o BRCA2, ma sottolinea che l'intervento chirurgico non è protettivo al 100%. [55]

Chi può davvero trarre beneficio da un intervento chirurgico?

È più ragionevole considerarlo nelle persone con varianti ereditarie dannose di BRCA1, BRCA2 e alcuni altri geni ad alto rischio, con una storia familiare molto forte, o dopo radioterapia al torace prima dei 30 anni. Per le persone con rischio medio, tale intervento chirurgico di solito non è una buona opzione a causa dello squilibrio tra benefici e rischi. [56]

Tutte le portatrici di mutazioni BRCA1 o BRCA2 dovrebbero sottoporsi a mastectomia profilattica?

No, è un'opzione, non un obbligo automatico. Le portatrici di mutazioni BRCA1 o BRCA2 possono scegliere tra mastectomia profilattica e sorveglianza intensificata, e la decisione dipende da età, storia familiare, valori personali, progetti di gravidanza, atteggiamento nei confronti della chirurgia, della ricostruzione e capacità di sottoporsi a screening regolari. [57]

Cosa è meglio: l'intervento chirurgico o uno screening più efficace?

Si tratta di strategie diverse. La chirurgia riduce il rischio di sviluppare la malattia, mentre lo screening non previene il cancro, ma aiuta a individuarlo precocemente; per gli individui ad alto rischio, l'American College of Radiology raccomanda la risonanza magnetica a partire dai 25-30 anni e la mammografia annuale a età diverse a seconda del livello di rischio. [58]

È possibile salvare il capezzolo?

A volte sì. Il National Cancer Institute statunitense afferma che la mastectomia profilattica può essere totale o con conservazione del capezzolo; la chirurgia totale offre una riduzione del rischio leggermente maggiore, mentre la conservazione del capezzolo può fornire un aspetto più naturale dopo la ricostruzione.[59]

È possibile effettuare la ricostruzione immediatamente?

Sì, la ricostruzione può essere immediata o differita. Il National Cancer Institute spiega che la ricostruzione immediata inizia al momento della mastectomia, mentre la ricostruzione differita avviene dopo la guarigione e il completamento del trattamento, a volte mesi o anni dopo. [60]

Se ho già un tumore a un seno, dovrei farmi asportare anche l'altro?

Non sempre. La rimozione della ghiandola controlaterale sana può essere ragionevole in coloro che presentano un rischio ereditario molto elevato, ma nelle persone senza tale rischio non vi è alcuna prova di una riduzione della mortalità e il rischio di complicazioni e di ritardo nel trattamento può aumentare. [61]

Quali sono le complicazioni più importanti?

Sanguinamento, infezione, guarigione compromessa, dolore, perdita di sensibilità, problemi di ricostruzione, reinterventi e sequele psicologiche sono importanti. Per gli impianti, si discute anche di contrattura capsulare, rottura, dislocazione e rari tumori nella capsula peri-implantare. [62]

È possibile prendere una decisione senza un test genetico?

A volte il rischio può essere elevato anche senza una mutazione rilevata, ma nella maggior parte dei casi è prima necessaria una consulenza con un genetista medico. La US Preventive Services Task Force raccomanda di indirizzare le donne con una valutazione positiva del rischio familiare alla consulenza genetica e poi, se indicato, al test. [63]

Cosa devo fare se il test restituisce un valore indefinito?

Non basare una decisione sulla rimozione del seno esclusivamente su questo risultato. Il National Cancer Institute spiega che una variante di significato incerto indica dati di rischio insufficienti e viene spesso successivamente riclassificata come benigna. [64]

Punti chiave secondo gli esperti

Kelly Metcalfe, PhD, professoressa presso la Lawrence Bloomberg Faculty of Nursing dell'Università di Toronto e ricercatrice di spicco sulla chirurgia preventiva per le portatrici di BRCA1 e BRCA2, ha dimostrato in un'analisi internazionale che la mastectomia di riduzione del rischio nelle donne con varianti patogene BRCA1 o BRCA2 riduce significativamente la probabilità di ricevere una diagnosi di cancro al seno e la probabilità di morire di cancro al seno dopo l'intervento chirurgico rimane bassa. [65]

Nadine Tung, MD, oncologa medica presso il Beth Israel Deaconess Medical Center e prima autrice delle linee guida sul cancro al seno ereditario dell'American Society of Clinical Oncology, dell'American Society for Radiation Oncology e della Society of Surgical Oncology, sostiene un approccio personalizzato: una mutazione BRCA1 o BRCA2 da sola non dovrebbe automaticamente precludere il trattamento conservativo del seno per un cancro già diagnosticato, e la mastectomia profilattica dovrebbe essere discussa tenendo conto dell'età, del rischio di un secondo tumore e delle preferenze della paziente. [66]

Isabelle Bedrosian, MD, oncologa chirurgica presso l'MD Anderson Cancer Center e prima autrice delle linee guida del 2024 dell'American Society of Clinical Oncology e della Society of Surgical Oncology sui test ereditari nel cancro al seno, riflette l'attuale espansione dei test genetici: i test BRCA1 e BRCA2 dovrebbero essere offerti a tutte le pazienti con un nuovo cancro al seno di età pari o inferiore a 65 anni e a pazienti selezionate di età superiore a 65 anni se il risultato avrà un impatto sul trattamento o sulla valutazione del rischio familiare. [67]

Gli esperti del National Cancer Institute statunitense formulano un equilibrio fondamentale: la mastectomia profilattica è uno dei modi più efficaci per ridurre il rischio di cancro al seno nelle persone ad altissimo rischio, ma è irreversibile, non elimina completamente il rischio, può influire sull'immagine corporea e richiede la discussione di alternative, tra cui uno screening più accurato e la profilassi farmacologica in alcune pazienti. [68]

Gli esperti dell'American College of Radiology sottolineano che la decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico deve essere accompagnata da un buon monitoraggio precoce: tutte le donne, specialmente quelle appartenenti a gruppi ad alto rischio, dovrebbero avere il rischio valutato entro i 25 anni, e a quelle con un rischio genetico o stimato a vita pari o superiore al 20% si raccomanda di seguire programmi più precoci e intensivi con risonanza magnetica e mammografia. [69]