Cancro al seno (tumore al seno)

Il cancro al seno, o tumore della ghiandola mammaria, colpisce una donna su dieci. La mortalità tra le donne colpite è di circa il 50%. La causa principale dell'elevata mortalità è lo stadio avanzato della malattia. Pertanto, le pazienti con stadi I e II, quando esiste una reale possibilità di successo dell'intervento e risultati favorevoli a lungo termine, rappresentano in media solo il 56% in Ucraina.

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Sintomi cancro al seno

I segni del cancro al seno sono piuttosto variabili e possono essere simili ad altre patologie delle ghiandole mammarie. I principali segni di questa patologia includono formazioni erosive sul capezzolo e intorno ad esso, secrezione ematica dal capezzolo, violazione dei limiti della ghiandola mammaria e indurimento permanente della stessa. Anche la retrazione del capezzolo e la formazione di rughe cutanee, il gonfiore del seno e la sua deformazione possono essere segni dello sviluppo di una neoplasia. È importante ricordare che solo uno specialista qualificato può distinguere i segni e formulare una diagnosi, quindi in caso di sintomi fastidiosi, è consigliabile consultare un mammologo.

Segni clinici caratteristici:

• il tumore è solitamente monolaterale;
• dimensioni del tumore da pochi millimetri a 10 cm o più;
• i confini del tumore non sono chiari, la superficie è irregolare, bitorzoluta, la consistenza dipende dall'istotipo;
• localizzazione caratteristica - quadrante superiore-esterno;
• asimmetria delle ghiandole mammarie;
• cambiamenti nella pelle sotto forma di “piattaforma”, “buccia di limone”;
• nella malattia di Paget - alterazioni simili all'eczema e alla psoriasi nell'areola e nel capezzolo;
• retrazione del capezzolo;
• secrezione sanguinolenta dal capezzolo;
• palpazione dei linfonodi ascellari, sottoclavicolari e sopraclavicolari.

A seconda della forma e del tipo della malattia, l'oncologo-mammologo differenzia il tumore al seno e distingue le seguenti forme:

• Nella forma nodulare della malattia, la palpazione può rivelare una formazione dura e tondeggiante, priva di confini netti e, di norma, non dolente. Successivamente, si possono osservare retrazione e raggrinzimento cutaneo, formazione di un effetto a buccia di limone, ridotta mobilità o completa immobilità della neoformazione, alterazioni dell'aspetto del capezzolo e aumento delle dimensioni dei linfonodi nella zona ascellare.
• Nella forma edematosa, il dolore spesso non è evidente, il nodulo è caratterizzato da una rapida crescita, la pelle e i tessuti della ghiandola mammaria si gonfiano, diventano rossi, si ispessiscono e si formano metastasi precoci nei linfonodi ascellari.
• La forma simile all'erisipela è caratterizzata da un'iperemia cutanea chiaramente marcata e dalla comparsa di formazioni superficiali, simili a lingue di fuoco. Il tumore non è palpabile alla palpazione, l'arrossamento cutaneo può interessare la zona del torace, la temperatura corporea può raggiungere i quaranta gradi e si verificano rapide metastasi ai linfonodi.
• Nella forma simile alla mastite si riscontrano febbre alta, aumento delle dimensioni del seno o di singoli segmenti, gonfiore, iperemia, rapida progressione della malattia e comparsa precoce di metastasi.
• La malattia di Paget (danno al capezzolo e all'areola che lo circonda) è caratterizzata dalla separazione delle cellule nei tessuti e dalla formazione di ulcere sul capezzolo. Con il progredire della malattia, il capezzolo viene distrutto e al suo posto si forma una formazione ulcerosa.
• Nel tumore mammario a conchiglia, il seno diminuisce di dimensioni, la sua mobilità è limitata, la pelle è ispessita e irregolare, come una conchiglia, e possono essere colpite entrambe le ghiandole mammarie.
• La forma latente può manifestarsi con linfonodi ingrossati nella regione ascellare, mentre la neoformazione stessa, di norma, non è palpabile.

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Fasi

• Lo stadio zero è caratterizzato dal fatto che il tumore è localizzato nella zona in cui è comparso e non si estende oltre i suoi confini.
• Il primo stadio è caratterizzato da danni ai tessuti vicini, le dimensioni della neoformazione di solito non superano i due centimetri, i linfonodi non sono interessati.
• Nella seconda fase, le dimensioni della neoformazione possono raggiungere i cinque centimetri, vengono colpiti i linfonodi nella regione ascellare dal lato dell'organo danneggiato, in questa fase i linfonodi non crescono insieme tra loro e con i tessuti circostanti.
• Il terzo stadio si divide in due tipi: A e B. Nel tipo A, le dimensioni del tumore superano i cinque centimetri, i linfonodi sono notevolmente ingrossati e fusi tra loro o con i tessuti circostanti. Nel tipo B, il tumore colpisce la cute delle ghiandole mammarie, del torace o i linfonodi e può essere di dimensioni variabili. Si notano anche iperemia, rughe e arrossamento cutaneo, il seno o i suoi singoli segmenti diventano più densi e aumentano di dimensioni. Sintomi simili si osservano anche durante lo sviluppo della mastite.
• Allo stadio quattro, il tumore colpisce i linfonodi ascellari e toracici, estendendosi oltre il torace. Il tumore può anche diffondersi ai linfonodi situati sopra la clavicola, oltre a causare danni a fegato, polmoni, cervello, ecc.

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Forme

Attualmente esistono due classificazioni cliniche accettate del cancro al seno.

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Classificazione per fasi

• 1 - un piccolo tumore fino a 2 cm di diametro è localizzato nello spessore dell'organo interessato, non si diffonde ai tessuti e ai tegumenti circostanti e senza danni istologicamente verificati al sistema linfatico regionale
• 2a - Diametro del tumore non > 5 cm, esteso nel tessuto, c'è aderenza alla pelle: sintomo di raggrinzimento, senza metastasi
• 2b - Diametro del tumore non > 5 cm, esteso nel tessuto, con aderenza alla pelle: sintomo di raggrinzimento, con danno ai singoli linfonodi ascellari
• 3a - Dimensioni > 5 cm di diametro. Fusione, crescita e ulcerazione della cute. Penetrazione della neoplasia negli strati fasciali-muscolari sottostanti, ma senza metastasi regionali.
• 3b - Tumori di qualsiasi dimensione con metastasi multiple ascellari o succlavie e sottoscapolari
• 3c - Tumori di qualsiasi dimensione con metastasi ai linfonodi sopraclaveari o metastasi parasternali identificate
• 4 - Coinvolgimento diffuso d'organo con disseminazione cutanea o ulcerazione estesa. Le dimensioni del/i linfonodo/i tumorale/i sono qualsiasi, i linfonodi sono saldamente fissati al torace, con o senza metastasi ai linfonodi regionali. Presenza di metastasi a distanza.

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Classificazione del cancro al seno secondo TNM

• T1 - Tumore inferiore a 2 cm senza coinvolgimento della pelle, del capezzolo (eccetto la malattia di Paget) e fissazione alla parete toracica
• T2 - Tumore di 2-5 cm con retrazione limitata, rughe cutanee, retrazione del capezzolo con localizzazione del tumore sottosolare, malattia di Paget che si estende oltre il capezzolo
• TZ - Tumore di 5-10 cm o lesioni cutanee in una forma o nell'altra o fissazione al muscolo pettorale
• T4 - Tumore più grande di 10 cm o lesioni cutanee di qualche forma che superano le dimensioni del tumore ma sono all'interno dell'organo interessato, o fissazione della ghiandola mammaria alla parete toracica

Linfonodi regionali

• N0 - I linfonodi regionali non sono palpabili
• N1 - I linfonodi densi e dislocati sono palpabili
• N2 - I linfonodi ascellari sono grandi, fusi, organicamente mobili

Metastasi a distanza

• M0 - Linfonodi sopraclaveari o sottoclaveari monolaterali o gonfiore del braccio
• M1 - Nessuna metastasi a distanza

Presenza di metastasi a distanza: lesioni cutanee al di fuori della ghiandola mammaria, metastasi nell'ascella opposta, metastasi nell'altra ghiandola mammaria, metastasi in altri organi

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Classificazione del cancro al seno secondo l'OMS (1981)

1. Preinvasivo (intraduttale e lobulare).
2. Invasiva (duttale, lobulare, mucosa, midollare, tubulare, adenoide-cistica, secretoria, apocrina, metaplastica).
3. Malattia di Paget (tumore al capezzolo).

In base alla struttura istologica si distinguono:

• Carcinoma non infiltrante intraduttale e intralobulare, cosiddetto carcinoma in situ;
• Carcinoma infiltrante;
• Varianti istologiche particolari dei carcinomi:
  • midollare;
  • papillare;
  • reticolo;
  • mucoso;
  • cellule squamose;
  • Malattia di Paget.

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Forme cliniche del cancro al seno

Le forme cliniche del tumore al seno sono molto diverse. Spesso si confondono i sintomi con quelli del fibroadenoma mammario, che possono simulare una malattia più grave. Esistono forme nodulari (le più comuni), diffuse e il cancro di Paget. Nella forma nodulare, il tumore può essere sferico, stellato o misto. Il nodo tumorale è di consistenza densa, solitamente indolore, e si muove solo con il tessuto mammario. Spesso, già nelle fasi iniziali, si riscontra al di sopra di esso un segno di raggrinzimento cutaneo, un segno di piattaforma o un segno di retrazione. Una significativa diffusione locale del processo è evidenziata da edema cutaneo (il sintomo della "buccia d'arancia"), crescita cutanea, ulcerazione, disseminazioni intradermiche e retrazione del capezzolo. Le forme di tumore nodulare a crescita limitata sono caratterizzate da un decorso più lento e da una minore intensità di metastasi rispetto a quelle diffuse.

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Complicazioni e conseguenze

Le metastasi iniziano a svilupparsi praticamente dal momento della comparsa di un tumore maligno. Le sue cellule penetrano nel lume dei vasi sanguigni o linfatici e si spostano in altre sedi, dopodiché iniziano a crescere e a formare metastasi, caratterizzate da una progressione rapida o graduale. Le metastasi del cancro al seno si verificano nelle ascelle, sotto le clavicole e sopra le clavicole (metastasi linfogene). Le metastasi ematogene si formano spesso nelle ossa, nei polmoni, nel fegato e nei reni. Il cancro al seno può causare metastasi nascoste, che possono manifestarsi solo sette-dieci anni o più dopo la rimozione del tumore primario.

Le metastasi si verificano principalmente attraverso il sistema linfatico.

I linfonodi regionali sono:

Ascellari (sul lato interessato) e interpettorali (linfonodi di Rotger); situati lungo la vena ascellare e i suoi affluenti e sono suddivisi nei seguenti livelli:

• Livello 1 (ascellare inferiore) - linfonodi situati lateralmente al bordo laterale del muscolo piccolo pettorale;
• Livello 2 (ascellare medio) - linfonodi situati tra i bordi mediale e laterale del muscolo piccolo pettorale e interpettorali (linfonodi di Rotger);
• Livello 3 (ascellare apicale) - linfonodi situati medialmente al bordo mediale del muscolo piccolo pettorale, compresi succlavio e apicale.

I linfonodi mammari interni (omolaterali al sito interessato) si trovano nella fascia endotoracica, negli spazi intercostali lungo il bordo sternale. Qualsiasi altro linfonodo coinvolto da metastasi, inclusi i linfonodi mammari interni sopraclaveari, cervicali o controlaterali, è definito metastasi a distanza - Ml.

Al momento della diagnosi, le metastasi regionali vengono rilevate nel 50% dei pazienti.

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Diagnostica cancro al seno

Il cancro al seno viene diagnosticato secondo standard consolidati in tutto il mondo:

• Ispezione, palpazione;
• La biopsia è uno studio delle cellule ghiandolari. Può essere parziale o totale (in caso di resezione del settore patologico). Viene eseguita utilizzando un ago sottile;
• Ecografia – ecografia della ghiandola e delle ascelle;
• La mammografia è l'esame diagnostico principale per individuare fibromi, cisti, fibroadenomi e localizzare il tumore. Questo esame radiografico è assolutamente indolore e molto informativo;
• Analisi immunoistochimica: determinazione dei recettori per estrogeni e progesterone, ovvero resistenza della neoplasia alla terapia ormonale. Il materiale per lo studio è tessuto tumorale prelevato mediante biopsia;
• Analisi dei marcatori tumorali.

La visita da un mammologo o da un ginecologo dovrebbe essere obbligatoria anche se l'autopalpazione non rivela sintomi allarmanti che caratterizzano una neoplasia maligna. Tale esame preventivo dovrebbe essere eseguito almeno una volta all'anno e le donne over 50 dovrebbero farlo una volta ogni sei mesi. La visita dovrebbe essere programmata per il periodo compreso tra il 5° e il 12° giorno del ciclo mestruale, iniziando il conteggio dal primo giorno. L'esame viene eseguito visivamente e tramite palpazione. Sono inoltre oggetto di esame la simmetria delle ghiandole e la presenza di eventuali alterazioni della pelle, dei capezzoli e delle ascelle, dove si trovano i linfonodi.

Radiografia delle ghiandole - mammografia. Viene selezionato anche il periodo compreso tra il 5° e il 12° giorno del ciclo; di norma, la mammografia viene prescritta il giorno stesso della visita da un medico. La mammografia è obbligatoria per le donne di età superiore ai 40 anni.

Anche la duttografia, o mammografia con contrasto, viene spesso prescritta. In questo modo, i dotti della ghiandola vengono esaminati alla ricerca di patologie nascoste che potrebbero essere asintomatiche. Se il cancro al seno si annida nei dotti, la radiografia lo mostra come un'area non riempita di contrasto.

L'ecografia aiuta a definire le condizioni e la struttura del sigillo esaminato. In questo modo è possibile distinguere cisti, adenomi e sigilli benigni, con sintomi simili a quelli delle neoplasie maligne. Se la diagnosi non viene ancora formulata con i metodi sopra descritti, viene prescritta una biopsia.

Una biopsia può confermare la diagnosi o escluderla. La biopsia prevede il prelievo di materiale con un ago sottile, che viene poi sottoposto a esame microscopico. In alcuni casi, quando il prelievo con un ago è impossibile, il tessuto viene prelevato tramite un'incisione o a seguito di escissione (resezione) dell'area patologica della ghiandola.

In caso di diagnosi di tumore maligno del tessuto ghiandolare della ghiandola mammaria, potrebbero essere prescritti ulteriori esami. A seconda della diagnosi e dello stadio di sviluppo del processo oncologico, vengono prescritti un'ecografia degli organi addominali, degli organi pelvici, una risonanza magnetica o una TC e un esame del sistema scheletrico.

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Trattamento cancro al seno

I principali interventi terapeutici si dividono in loco-regionali (intervento chirurgico, radioterapia) e sistemici (chemioterapia, terapia ormonale).

Il trattamento del cancro al seno prevede un approccio completo e comprende intervento chirurgico, chemioterapia, radioterapia e terapia ormonale. La scelta del metodo dipende da molte circostanze, in particolare dalla struttura del tumore, dalla velocità del suo sviluppo, dalla presenza di metastasi, dall'età della paziente, dalla funzionalità ovarica, ecc. Il regime terapeutico viene prescritto solo da uno specialista esperto dopo un esame obiettivo completo. Nelle fasi iniziali, una neoplasia maligna può essere completamente guarita. I seguenti metodi sono utilizzati nel trattamento:

• Lumpectomia. Il tumore viene rimosso insieme ai tessuti adiacenti non interessati, preservando parzialmente la ghiandola mammaria. Questa procedura viene eseguita esclusivamente allo stadio zero delle neoplasie maligne e viene associata a metodi di radioterapia nelle giovani donne.
• La resezione settoriale dell'organo colpito prevede l'asportazione parziale della ghiandola mammaria e la rimozione completa dei linfonodi nella zona ascellare, viene eseguita nello stadio zero e iniziale della malattia ed è associata a sedute di radioterapia.
• Durante una mastectomia, la ghiandola mammaria e alcuni linfonodi vengono rimossi preservando il muscolo pettorale. Durante una mastectomia estesa, i linfonodi della regione succlavia e ascellare vengono rimossi insieme alla ghiandola. Durante una mastectomia radicale estesa con ghiandola mammaria e linfonodi, le costole, lo sterno e il muscolo pettorale vengono rimossi parzialmente. Questa procedura viene eseguita nei casi in cui il tumore si sviluppa nei tessuti circostanti.
• La chemioterapia per il cancro al seno aiuta a eliminare le cellule anomale che potrebbero essersi diffuse in altre aree. Questo trattamento viene solitamente somministrato da due settimane a due mesi dopo l'intervento chirurgico, per un periodo da tre a sei mesi.
• La terapia ormonale è necessaria per bloccare l'influenza degli ormoni sessuali (principalmente estrogeni) sulle cellule maligne, che contribuisce al loro sviluppo. A tal fine, alle donne viene prescritto il tamoxifene e, in alcuni casi, si procede all'asportazione delle ovaie.
• La radioterapia ha un effetto locale e agisce sulle vie di drenaggio linfatico. Prima dell'intervento chirurgico, viene prescritta una seduta di radioterapia per ridurre le dimensioni del tumore ed eliminarne le cellule più aggressive. Nel periodo postoperatorio, la radioterapia aiuta a eliminare le cellule tumorali che possono rimanere sia nell'area interessata che al suo esterno. Gli effetti collaterali della radioterapia sono gravidi di ustioni cutanee, polmonite e fratture costali.

Trattamento del cancro al seno per stadi

La scelta del metodo di trattamento dipende principalmente dallo stadio della malattia.

Negli stadi I e IIa è indicato il trattamento chirurgico senza l'uso di metodi terapeutici aggiuntivi.

Ambito del trattamento chirurgico:

• Mastectomia radicale secondo Holstel-Mayer.
• Mastectomia radicale estesa.
• L'intervento Poeti è una mastectomia radicale con conservazione del muscolo grande pettorale.
• Mastectomia con asportazione dei linfonodi ascellari.
• Mastectomia.
• Resezione radicale della ghiandola mammaria in combinazione con linfoadenectomia parasternale (versione endoscopica).

Per le neoplasie maligne agli stadi III, IIIa e IIIb è indicato il trattamento combinato: mastectomia radicale con radioterapia o chemioterapia preoperatoria.

Durante la radioterapia, vengono irradiate la ghiandola mammaria e le aree di metastasi regionale.

Durante la chemioterapia, si raccomanda di utilizzare i seguenti regimi:

• CMF (Ciclofosfamide, Metotrexato, 5-Fluorouracile);
• AC (Doxorubipina, Ciclofosfamide);
• RAS (5-fluorouracile, doxorubipina, ciclofosfamide);
• ICE (Ifosfamide, Carboplatino, Etoposide);
• Paclitaxel.

Per le neoplasie maligne allo stadio IIIb si ricorre a un trattamento complesso: radioterapia preoperatoria, mastectomia radicale e terapia ormonale.

Il principio dell'azione ormonale è quello di rallentare lo sviluppo delle cellule tumorali o di causarne la regressione agendo sui recettori ormonali. La terapia ormonale può essere effettuata utilizzando i seguenti metodi:

• rimozione chirurgica della fonte di ormoni (ooforectomia, surrenectomia, ipofisectomia) o soppressione della funzione dell'organo tramite esposizione alle radiazioni;
• somministrazione di ormoni per sopprimere la funzione della ghiandola endocrina (estrogeni, androgeni, corticosteroidi);
• introduzione di antagonisti degli ormoni che competono a livello cellulare (antiestrogeni - tamoxifene; bromocriptina).

Nello stadio IV, soprattutto in presenza di metastasi multiple a distanza, il trattamento prevede ormoni e chemioterapia.

Negli ultimi anni, in tutto il mondo, la cura del tumore al seno si è sempre più concentrata su interventi chirurgici volti alla conservazione degli organi.

Si ritiene provato che i pazienti con malattia in stadio T1-2, N0-1 siano idonei al trattamento conservativo degli organi.

Il volume dell'intervento dovrebbe corrispondere a quello delle tecniche ablative, ovvero sufficiente a rimuovere l'intero tumore e i tessuti adiacenti. La pratica relativa ai linfonodi regionali rimane controversa. La polichemioterapia adiuvante eseguita nel periodo postoperatorio aumenta le probabilità di un decorso senza recidive.

Prevenzione

Nell'insieme delle misure preventive volte alla diagnosi precoce del tumore al seno, l'autopalpazione gioca un ruolo fondamentale. È consigliabile che una donna palpi le ghiandole mammarie una volta al mese durante la prima fase del ciclo mestruale. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione alla presenza di formazioni nello spessore della ghiandola e identificare le aree dolenti.

Tra i metodi strumentali per l'esame preventivo delle ghiandole mammarie, si utilizzano la mammografia a raggi X e l'ecografia. La mammografia dovrebbe essere eseguita tra il 5° e il 12° giorno dall'inizio del ciclo mestruale. L'esame è indicato per le donne di età superiore ai 40 anni - regolarmente una volta ogni 2 anni, dopo i 50 anni - annualmente.

L'ecografia dovrebbe essere eseguita:

• quando si esaminano le ghiandole mammarie di donne di età inferiore ai 30 anni;
• quando vengono rilevate radiologicamente formazioni dense delle ghiandole mammarie e si sospetta una neoplasia maligna;
• come indicato nei bambini e negli adolescenti, nelle donne in gravidanza e in allattamento.

Il cancro al seno è una delle patologie femminili più pericolose al giorno d'oggi; la peculiarità di questa patologia risiede nella possibilità di prevenirla e bloccarla se diagnosticata precocemente. Per questo motivo è fondamentale eseguire regolarmente l'autopalpazione delle ghiandole e, ancora più opportune, programmare visite preventive da uno specialista.

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