Tecnica dell'isteroscopia

Isteroscopia gassosa

Ambiente in espansione

Nell'isteroscopia gassosa, l'anidride carbonica viene utilizzata per espandere la cavità uterina. Rubin fu il primo a segnalare l'uso della CO₂ _in isteroscopia nel 1925. Un isteroflatore viene utilizzato per iniettare gas nella cavità uterina. Quando si esegue un'isteroscopia diagnostica, la pressione adeguata nella cavità uterina è di 40-50 mmHg e la portata del gas è superiore a 50-60 ml/min. L'indicatore più importante è la portata del gas. Quando il gas viene iniettato a una portata di 50-60 ml/min, anche il suo ingresso in vena non è pericoloso, poiché l'anidride carbonica si dissolve facilmente nel sangue. Quando la portata di somministrazione di CO₂ _è superiore a 400 ml/min, si verifica acidosi, pertanto l'effetto tossico della CO₂ _si manifesta sotto forma di disfunzione cardiaca, mentre quando la portata di somministrazione di gas è di 1000 ml/min, si verifica la morte (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). A pressioni superiori a 100 mm Hg e portate _{di CO₂} superiori a 100 ml/min, sono stati segnalati casi di embolia gassosa. Pertanto, è inaccettabile utilizzare un insufflatore laparoscopico o qualsiasi altro dispositivo non destinato all'isteroscopia per somministrare gas nella cavità uterina. Ciò potrebbe causare un'erogazione incontrollata di gas ad alta velocità e causare le complicazioni sopra descritte.

L'isteroscopia diagnostica richiede solitamente pochi minuti e la piccola quantità di gas che entra nella cavità addominale viene solitamente assorbita rapidamente senza causare complicazioni. Talvolta, se le tube di Falloppio sono ben pervie, il gas entra nella cavità addominale, causando un leggero dolore alla spalla destra, che si risolve spontaneamente dopo un po'. L'isteroscopia gassosa è facile da eseguire e offre un'ottima visualizzazione della cavità uterina, soprattutto nelle pazienti in postmenopausa e nella fase proliferativa del ciclo mestruale. In presenza di sangue nella cavità uterina, la CO₂ _causa la formazione di bolle, limitando la visualizzazione. In tale situazione, è necessario passare all'isteroscopia liquida.

La CO2 non favorisce la combustione, _quindi può essere utilizzata in sicurezza in elettrochirurgia, come è stato fatto nella fase di introduzione della sterilizzazione isteroscopica mediante coagulazione degli orifizi delle tube di Falloppio.

Tuttavia, per interventi a lungo termine, l'anidride carbonica non è accettabile, poiché non garantisce condizioni adeguate a causa delle notevoli perdite attraverso le tube di Falloppio, il canale cervicale e il canale chirurgico.

Inoltre, l'isteroscopia gassosa non è raccomandata in caso di deformità cervicali, quando è impossibile creare una tensione sufficiente e raggiungere la completa espansione della cavità uterina, e quando si tenta di utilizzare cappucci cervicali adattatori, sussiste il rischio di lesioni cervicali. Quando il miometrio è invaso da un tumore canceroso, la chiusura ermetica della cervice con un adattatore può contribuire alla rottura del corpo uterino anche con una pressione del gas insignificante.

A causa del possibile rischio di embolia gassosa, la CO2 non _viene utilizzata per il curettage della cavità uterina. Tra gli svantaggi dell'isteroscopia gassosa rientrano anche le difficoltà nell'acquisizione _{della CO2}.

L'uso di anidride carbonica è consigliabile quando si esegue un'isteroscopia diagnostica e in assenza di perdite ematiche.

L'isteroscopia gassosa presenta quindi i seguenti svantaggi:

1. Impossibilità di eseguire interventi chirurgici nella cavità uterina.
2. Impossibilità di eseguire l'isteroscopia in caso di sanguinamento uterino.
3. Rischio di embolia gassosa.
4. Costo elevato.

Tecnica

Durante l'esecuzione dell'isteroscopia gassosa è meglio non dilatare il canale cervicale, ma se necessario si inseriscono nel canale cervicale dei dilatatori di Hegar fino al n. 6-7.

A seconda delle dimensioni della cervice, viene selezionato un cappuccio adattatore della misura appropriata. Un dilatatore di Hegar fino al n. 6-7 viene inserito nel canale dell'adattatore, con l'aiuto del quale (dopo aver rimosso la pinza a proiettile dalla cervice) il cappuccio viene posizionato sulla cervice e fissato creando una pressione negativa al suo interno con una siringa speciale o un'aspirazione a vuoto.

Dopo aver rimosso il dilatatore dalla cannula dell'adattatore, il corpo dell'isteroscopio senza il tubo ottico viene inserito nella cavità uterina. Attraverso il canale del corpo vengono introdotti nella cavità uterina 40-50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (per eliminare il sangue dalla cavità uterina), quindi la soluzione viene rimossa mediante aspirazione.

_{Una guida luminosa è collegata al tubo ottico dell'isteroscopio, mentre l'ottica è fissata al corpo dell'isteroscopio. Un tubo per il flusso di CO2} dall'isteroflatore a una velocità di 50-60 ml/min è collegato a una delle valvole del corpo, mentre la pressione nella cavità uterina non deve superare i 40-50 mmHg.

Isteroscopia liquida

Ambiente in espansione

La maggior parte dei chirurghi preferisce l'isteroscopia liquida. Grazie alla sua visibilità sufficientemente chiara, l'isteroscopia liquida consente un facile monitoraggio del decorso degli interventi isteroscopici.

Il fluido viene immesso nella cavità uterina a una certa pressione. Una pressione troppo bassa compromette la visibilità, impedendo un'adeguata espansione della cavità uterina e il tamponamento dei vasi danneggiati. Una pressione troppo alta garantisce un'eccellente visibilità, ma il fluido entra nel sistema circolatorio sotto pressione, con il rischio di un significativo sovraccarico di liquidi e disturbi metabolici. Pertanto, è auspicabile controllare la pressione nella cavità uterina a un livello di 40-100 mm Hg. La misurazione della pressione intrauterina è auspicabile, ma non necessaria.

Il liquido che scorre attraverso la valvola di efflusso o il canale cervicale dilatato deve essere raccolto e il suo volume misurato continuamente. Le perdite di liquido non devono superare i 1500 ml. Durante l'isteroscopia diagnostica, queste perdite di solito non superano i 100-150 ml, mentre durante interventi minori i 500 ml. In caso di perforazione uterina, la perdita di liquido aumenta rapidamente, interrompendo il flusso attraverso la valvola o la cervice, e rimanendo nella cavità addominale.

Per l'espansione della cavità uterina si distingue tra fluidi ad alto e basso peso molecolare.

Liquidi ad alto peso molecolare: 32% di destrano (giscon) e 70% di destrosio. Mantengono la necessaria distensione della cavità uterina, non si mescolano con il sangue e forniscono una buona visione d'insieme. Anche 10-20 ml di tale soluzione iniettati nella cavità uterina con una siringa sono sufficienti per fornire una visione d'insieme chiara. Tuttavia, le soluzioni ad alto peso molecolare sono piuttosto costose e molto viscose, il che crea difficoltà operative. È necessaria un'accurata pulizia e risciacquo degli strumenti per evitare l'ostruzione dei rubinetti per l'alimentazione e il deflusso del liquido quando queste soluzioni si asciugano. Lo svantaggio più significativo di questi liquidi è la possibilità di reazione anafilattica e coagulopatia. Se l'isteroscopia viene ritardata, il destrano può entrare nella cavità addominale e, essendo stato assorbito nel letto vascolare a causa delle sue proprietà iperosmolari, causarne il sovraccarico, che può portare a edema polmonare o sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). Cleary et al. (1985) hanno dimostrato nei loro studi che per ogni 100 ml di destrano ad alto peso molecolare che entra nel letto vascolare, il volume di sangue circolante aumenta di 800 ml. Inoltre, l'assorbimento di queste soluzioni dalla cavità addominale avviene lentamente e raggiunge il picco solo entro il 3°-4° giorno.

A causa di tutte queste carenze, i mezzi liquidi ad alto peso molecolare vengono attualmente utilizzati estremamente raramente e in alcuni paesi (ad esempio nel Regno Unito) il loro utilizzo in isteroscopia è proibito.

Soluzioni a basso peso molecolare: acqua distillata, soluzione fisiologica, soluzioni di Ringer e Hartmann, soluzione di glicina all'1,5%, soluzione di sorbitolo al 3 e 5%, soluzione di glucosio al 5%, mannitolo. Questi sono i principali mezzi dilatanti utilizzati nell'isteroscopia moderna.

1. L'acqua distillata può essere utilizzata per isteroscopia diagnostica e operativa, manipolazioni e interventi chirurgici a breve termine. È importante sapere che quando più di 500 ml di acqua distillata vengono assorbiti nel letto vascolare, aumenta il rischio di emolisi intravascolare, emoglobinuria e, di conseguenza, insufficienza renale.
2. Sono disponibili soluzioni fisiologiche, soluzioni di Ringer e di Hartmann, a basso costo. Questi liquidi sono isotonici rispetto al plasma sanguigno e vengono facilmente rimossi dal sistema vascolare senza causare gravi problemi. Le soluzioni isotoniche vengono utilizzate con successo durante l'isteroscopia in caso di sanguinamento uterino, poiché si dissolvono facilmente nel sangue, eliminano il sangue e i frammenti di tessuto escisso dalla cavità uterina e garantiscono una visibilità piuttosto buona. Queste soluzioni non sono adatte all'elettrochirurgia a causa della loro conduttività elettrica e sono raccomandate solo per l'isteroscopia diagnostica, gli interventi con dissezione meccanica dei tessuti e la chirurgia laser.
3. Per gli interventi elettrochirurgici si utilizzano soluzioni non elettrolitiche di glicina, sorbitolo e mannitolo. È consentito l'uso di una soluzione di glucosio al 5%, reopoliglucina e poliglucina. Sono piuttosto economiche e accessibili, ma il loro utilizzo richiede un attento monitoraggio del volume di fluido introdotto e rimosso. La differenza non deve superare i 1500-2000 ml per evitare un aumento significativo del volume di sangue circolante, con conseguenti disturbi elettrolitici, edema polmonare e cerebrale.
   • La glicina è una soluzione all'1,5% dell'amminoacido glicina, il cui utilizzo fu descritto per la prima volta nel 1948 (Nesbit e Glickman). Una volta assorbita, la glicina viene metabolizzata ed escreta dall'organismo attraverso i reni e il fegato. Pertanto, la glicina è prescritta con cautela in caso di disfunzione epatica e renale. Casi di iponatriemia da diluizione sono stati descritti sia con resezione transuretrale della prostata che con resettoscopia intrauterina.
   • 5% sorbitolo, 5% glucosio - soluzioni isotoniche, facilmente mescolabili con il sangue, offrono una visibilità piuttosto buona e vengono rapidamente eliminate dall'organismo. Se una grande quantità di queste soluzioni penetra nel letto vascolare, sono possibili iponatriemia e iperglicemia postoperatoria.
   • Il mannitolo è una soluzione ipertonica che ha un forte effetto diuretico, rimuovendo principalmente sodio e pochissimo potassio. Di conseguenza, il mannitolo può causare significativi squilibri elettrolitici ed edema polmonare.

Pertanto, i mezzi liquidi utilizzati per espandere la cavità uterina presentano i seguenti svantaggi:

• Riduzione del campo visivo di 30°.
• Aumento del rischio di complicazioni infettive.
• Rischio di shock anafilattico, edema polmonare, coagulopatia quando si utilizzano soluzioni ad alto peso molecolare.
• Possibilità di sovraccarico del letto vascolare con tutte le conseguenze che ne conseguono.

Tecnica

Quando si esegue l'isteroscopia liquida utilizzando vari dispositivi meccanici per la somministrazione di fluidi, è consigliabile espandere il più possibile il canale cervicale per un migliore deflusso del fluido (dilatatori di Hegar fino al n. 11-12).

Quando si utilizza un sistema con apporto e deflusso di fluido costanti e un isteroscopio operativo (flusso continuo), è consigliabile espandere il canale cervicale al n. 9-9,5.

Il telescopio viene inserito nel corpo dell'isteroscopio e fissato con un fermaglio di bloccaggio. All'isteroscopio vengono collegati un conduttore di luce flessibile con una sorgente luminosa, un conduttore che collega il dispositivo al mezzo per la dilatazione della cavità uterina e una videocamera. Prima di inserire l'isteroscopio nella cavità uterina, si controlla l'afflusso di liquido destinato alla dilatazione, si accende la sorgente luminosa e si mette a fuoco la videocamera.

L'isteroscopio viene inserito nel canale cervicale e fatto avanzare gradualmente sotto controllo visivo. Si attende il tempo necessario per una sufficiente espansione della cavità uterina. Gli orifizi delle tube di Falloppio servono come punti di riferimento per garantire che l'isteroscopio sia nella cavità. Se bolle di gas o sangue interferiscono con l'esame, è necessario attendere un po' affinché il liquido che fuoriesce le elimini.

È consigliabile inserire prima l'isteroscopio con la valvola di afflusso semiaperta e quella di efflusso completamente aperta. Se necessario, queste valvole possono essere parzialmente chiuse o completamente aperte per regolare il grado di distensione della cavità uterina e migliorare la visibilità.

Tutte le pareti della cavità uterina, l'area dell'imbocco delle tube di Falloppio e il canale cervicale all'uscita vengono esaminate attentamente una per una. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione al colore e allo spessore dell'endometrio, alla sua corrispondenza con il giorno del ciclo mestruale-ovarico, alla forma e alle dimensioni della cavità uterina, alla presenza di formazioni e inclusioni patologiche, al rilievo delle pareti e alle condizioni dell'imbocco delle tube di Falloppio.

In caso di rilevamento di una patologia focale dell'endometrio, viene eseguita una biopsia mirata utilizzando una pinza da biopsia inserita attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio. In assenza di patologia focale, l'endoscopio viene rimosso dall'utero e viene eseguito un curettage diagnostico separato della mucosa uterina. Il curettage può essere meccanico o a vuoto.

Le principali cause di scarsa visibilità possono essere bolle di gas, sangue e illuminazione insufficiente. Quando si utilizza l'isteroscopia liquida, è necessario monitorare attentamente il sistema di erogazione del fluido per evitare l'ingresso di aria sotto pressione e mantenere un flusso ottimale di fluido per lavare la cavità uterina dal sangue.

Microisteroscopia

Attualmente sono noti due tipi di microisteroscopio Hamou: I e II. Le loro caratteristiche sono state presentate sopra.

Il Microisteroscopio I è uno strumento multiuso originale. Può essere utilizzato per esaminare la mucosa uterina sia macroscopicamente che microscopicamente. Macroscopicamente, la mucosa viene esaminata utilizzando una visione panoramica, mentre l'esame microscopico delle cellule viene eseguito utilizzando il metodo di contatto dopo colorazione intravitale.

Per prima cosa si esegue un esame panoramico standard, prestando particolare attenzione, se possibile, al passaggio atraumatico attraverso il canale cervicale sotto costante controllo visivo.

Avanzando gradualmente l'isteroscopio, si esamina la mucosa del canale cervicale, quindi si esamina panoramicamente l'intera cavità uterina ruotando l'endoscopio. Se si sospettano alterazioni atipiche dell'endometrio, l'oculare diretto viene sostituito con uno laterale e si esegue un esame panoramico della mucosa della cavità uterina con un ingrandimento di 20 volte. Con questo ingrandimento, è possibile valutare la densità delle strutture ghiandolari dell'endometrio, nonché la presenza o l'assenza di alterazioni distrofiche e di altro tipo, e la natura della localizzazione dei vasi. Con lo stesso ingrandimento, si esegue un esame dettagliato della mucosa del canale cervicale, in particolare della sua porzione distale (cervicoscopia). Successivamente, si esegue una microcolpoisteroscopia.

La prima fase dell'esame della cervice con un microisteroscopio (ingrandimento 20x) è la colposcopia. Successivamente, la cervice viene trattata con una soluzione di blu di metilene. L'ingrandimento viene portato a 60x e si esegue un esame microscopico con un oculare diretto, toccando con l'estremità distale i tessuti della cervice. L'immagine viene messa a fuoco con una vite. Questo ingrandimento consente di esaminare le strutture cellulari e di identificare aree atipiche. Particolare attenzione viene prestata alla zona di trasformazione.

La seconda fase della microcolposcopia consiste nell'esame della cervice con un ingrandimento di 150 volte, a livello cellulare. L'esame viene effettuato attraverso un oculare laterale, premendo l'estremità distale contro l'epitelio. Con tale ingrandimento, vengono esaminate solo le aree patologiche (ad esempio, le zone di proliferazione).

La tecnica della microcolpoisteroscopia è piuttosto complessa e richiede una vasta esperienza non tanto in isteroscopia quanto in citologia e istologia. La complessità della valutazione delle immagini risiede anche nel fatto che le cellule vengono esaminate dopo colorazione intravitale. Per i motivi sopra elencati, la microisteroscopia I e la microcolpoisteroscopia non hanno trovato ampia applicazione.

Il microisteroscopio II è ampiamente utilizzato nell'isteroscopia operativa. Questo modello consente l'esame panoramico della cavità uterina senza ingrandimento, la macroisteroscopia con ingrandimento 20x e la microisteroscopia con ingrandimento 80x. La tecnica di applicazione è la stessa descritta sopra. Utilizzando il microisteroscopio II, gli interventi di isteroscopia operativa vengono eseguiti utilizzando strumenti endoscopici chirurgici semirigidi e rigidi. Inoltre, viene utilizzato un resettoscopio con lo stesso sistema ottico.

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