Tecnica degli interventi isteroscopici

Metodologia per l'esecuzione degli interventi isteroscopici

Biopsia endometriale mirata. Viene solitamente eseguita durante l'isteroscopia diagnostica. Dopo un esame approfondito della cavità uterina, una pinza per biopsia viene inserita attraverso il canale operatorio del corpo dell'isteroscopio e, sotto controllo visivo, viene eseguita una biopsia mirata di frammenti di endometrio, che vengono poi inviati per esame istologico. Nella richiesta all'istologo, è necessario indicare il giorno del ciclo mestruale-ovarico (se il ciclo è conservato), se è stato effettuato un trattamento con farmaci ormonali e quali, quando è stato completato il trattamento, la presenza di processi proliferativi nell'endometrio nell'anamnesi.

L'asportazione dei piccoli polipi endometriali è l'intervento più comune. I singoli polipi con un peduncolo vengono rimossi con una pinza o una forbice inserita attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio. Sotto controllo visivo, la pinza viene avvicinata al peduncolo del polipo e sezionata. Dopo l'asportazione del polipo, è necessario eseguire un'isteroscopia di controllo per assicurarsi che il peduncolo del polipo sia stato completamente asportato.

È più difficile rimuovere i polipi situati nella zona dell'imbocco delle tube di Falloppio, dove non è sempre comodo portare strumenti. Per rimuovere i polipi, è anche possibile utilizzare un resettoscopio ad ansa o una guida di luce laser, che asportano il peduncolo del polipo. Un resettoscopio o un laser sono necessari per i polipi parietali e fibrosi densi, poiché sono difficili da rimuovere con strumenti meccanici.

La rimozione di piccoli linfonodi miomatosi (fino a 2 cm) su un peduncolo viene solitamente eseguita durante un'isteroscopia diagnostica. Dopo aver individuato un linfonodo miomatoso e averne determinato la posizione e le dimensioni, si inseriscono le forbici attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio e si può tagliare il peduncolo del linfonodo se di piccole dimensioni. Se il peduncolo è più denso e spesso, si inserisce un resettore, un resettoscopio o una guida laser e si asporta il peduncolo sotto controllo visivo. Il linfonodo viene quindi rimosso con una pinza abortiva. Successivamente, si esegue un'isteroscopia di controllo, si esamina il letto del linfonodo rimosso e non si riscontra sanguinamento.

La dissezione delle delicate aderenze intrauterine viene eseguita con la punta dell'isteroscopio o con le forbici inserite attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio. Le aderenze vengono gradualmente dissezionate fino a una profondità di 1-2 mm, quindi si esamina la parte rimanente; tutte le aderenze vengono gradualmente dissezionate in questo modo. Dopo la dissezione delle delicate aderenze, non è necessario inserire uno IUD o prescrivere una terapia ormonale.

La dissezione di un sottile setto intrauterino di piccole dimensioni viene eseguita con forbici inserite attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio, sotto controllo visivo. Il setto viene gradualmente dissezionato fino a formare un'unica cavità.

La rimozione di uno IUD che si trova liberamente nella cavità uterina è un'operazione piuttosto semplice. Dopo aver individuato la posizione dello IUD, si inserisce una pinza a pinza attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio, lo IUD viene fissato e rimosso insieme all'isteroscopio dalla cavità uterina. È possibile rimuovere lo IUD con una curette o un uncino, secondo il metodo generalmente accettato, ma queste manipolazioni sono pericolose e traumatiche.

Rimozione della mucosa uterina iperplastica. Immediatamente dopo la diagnosi di patologia, la mucosa uterina iperplastica viene rimossa con una curette, quindi si esegue un controllo (spesso ripetuto) per la completa rimozione del focolaio patologico.

La rimozione dei residui di tessuto placentare e dell'ovulo viene solitamente eseguita con una curette o una pinza abortiva, con controllo visivo obbligatorio. È importante notare che quasi sempre (soprattutto quando i residui dell'ovulo rimangono nell'utero per lungo tempo) il tessuto placentare aderisce saldamente alla parete uterina, rendendone difficile la rimozione. In queste situazioni, vengono utilizzati strumenti ausiliari (pinze), inseriti attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio.

Gli interventi chirurgici complessi richiedono il ricovero ospedaliero obbligatorio della paziente. Per il successo di interventi isteroscopici complessi, è necessario utilizzare un monitor video, una fonte di luce intensa e un endomat, poiché l'accuratezza e la correttezza dell'intervento sono correlate alla chiarezza e alla purezza della visione. Tali interventi devono essere eseguiti da un endoscopista esperto. Quando si rimuovono linfonodi sottomucosi di tipo II, si disseziona un setto intrauterino spesso, si dissezionano aderenze intrauterine di grado II e superiore, si rimuove lo IUD (i suoi frammenti) o residui ossei che hanno penetrato la parete uterina, in caso di rischio di perforazione uterina, il decorso dell'intervento viene controllato per via laparoscopica.

Metroplastica isterosecopica

Tra tutti gli interventi ginecologici eseguiti sull'utero, la metroplastica isteroscopica (dissezione chirurgica del setto intrauterino) è l'intervento chirurgico più comune dall'avvento dell'isteroscopia operativa. In passato, questo intervento richiedeva un'isterotomia laparotomica. L'introduzione dell'endoscopia ha reso possibile l'esecuzione di questo intervento per via transcervicale, eliminando la necessità di dissezione dell'utero.

Il primo caso di dissezione cieca del setto intrauterino mediante accesso transcervicale fu segnalato nel 1884 (Ruge). Ma presto, a causa di numerose complicazioni, questo accesso fu sostituito da un accesso diretto più preferibile: l'isterotomia laparotomica. Sono note diverse varianti di questi interventi.

Svantaggi di questi metodi

• sono necessarie laparotomia e dissezione uterina;
• lungo periodo postoperatorio;
• Molte donne sviluppano aderenze nella pelvi dopo questi interventi, che portano a infertilità secondaria; se si verifica una gravidanza, è indicato il parto chirurgico (taglio cesareo). La possibilità di escissione del setto intrauterino sotto controllo isteroscopico è stata segnalata per la prima volta da Edstrom nel 1970. Il setto veniva gradualmente dissezionato con le forbici; questo metodo si è rivelato il più semplice e accessibile. È utilizzato ancora oggi con buoni risultati per i setti di piccolo spessore con scarsa vascolarizzazione. Vantaggi dell'uso delle forbici: semplicità; velocità; disponibilità; economicità;
• Non sono necessari strumenti e liquidi speciali, pertanto si possono evitare le complicazioni associate alla chirurgia elettrochirurgica e laser. Il setto viene tagliato gradualmente lungo la linea mediana e, quando si raggiunge il fondo dell'utero, si verifica un'emorragia, che funge da segnale per interrompere l'operazione.

In caso di ampie partizioni, è preferibile utilizzare un isteroresettoscopio con bisturi, elettrodo a rastrello o ansa. Vantaggi del metodo: la coagulazione elettrochirurgica previene il sanguinamento; l'operazione viene eseguita con buona visibilità, poiché particelle di tessuto e sangue vengono costantemente rimossi dalla cavità uterina. Tale operazione è meglio eseguita sotto controllo ecografico e laparoscopico.

Svantaggi dell'operazione elettrochirurgica

• utilizzo di liquidi speciali;
• la possibilità di sovraccarico di liquidi nel letto vascolare e altre complicazioni associate all'elettrochirurgia.

In caso di setto completo nella cavità uterina, molti autori raccomandano di preservare la parte cervicale del setto per prevenire un'insufficienza istmo-cervicale secondaria. In questo caso, la dissezione del setto inizia a livello dell'orifizio uterino interno. Per eseguire correttamente questo intervento, un catetere di Foley viene inserito in una cavità e gonfiato, e un isteroscopio operativo viene inserito nella seconda cavità, e la dissezione del setto inizia a livello dell'orifizio uterino interno, spostandosi gradualmente verso il fondo dell'utero. L'intervento è considerato completo se si forma una cavità normale.

È possibile utilizzare anche un laser (Neodimio-YAG).

Vantaggi del metodo

1. nessuna emorragia;
2. puoi tagliare con maggiore precisione;
3. È possibile utilizzare soluzioni elettrolitiche per dilatare la cavità uterina (soluzione salina).

Svantaggi del metodo

1. elevati costi delle attrezzature;
2. la necessità di occhiali protettivi speciali;
3. la possibilità di danni all'endometrio normale in prossimità del setto.

Si consiglia di eseguire la dissezione del setto con qualsiasi di queste metodiche nella fase precoce della proliferazione. Per migliorare le condizioni dell'intervento, è indicata una preparazione ormonale preoperatoria, soprattutto in caso di setto completo. Il trattamento con analoghi del GnRH o danoval alla dose di 600-800 mg al giorno viene eseguito per 6-8 settimane.

Pertanto, la resezione isteroscopica del setto intrauterino è il metodo di scelta. Questo intervento sostituisce completamente la metroplastica transaddominale. La dissezione isteroscopica del setto intrauterino è un intervento più delicato e meno traumatico, che riduce significativamente il periodo postoperatorio, con un decorso più regolare. Grazie all'assenza di cicatrici sull'utero dopo tale intervento, il parto può essere effettuato attraverso il canale del parto naturale. Secondo diversi autori, la frequenza di parti normali dopo la dissezione isteroscopica del setto intrauterino è del 70-85%.

Metodo di rimozione di grandi polipi endometriali

Quando si utilizza il metodo meccanico per la rimozione di polipi endometriali di grandi dimensioni, è necessaria un'ulteriore espansione del canale cervicale con dilatatori di Hegar fino al n. 12-13. Successivamente, il polipo viene fissato con una pinza abortiva e rimosso svitando, monitorando il processo tramite isteroscopia, spesso ripetutamente (fino alla completa rimozione del polipo). Il peduncolo del polipo a volte è difficile da rimuovere con questo metodo (se il polipo è fibroso). In questi casi, è necessario asportare ulteriormente il peduncolo del polipo con forbici o pinze inserite nel canale chirurgico dell'isteroscopio. Se, durante il primo esame, il peduncolo del polipo è facilmente identificabile e l'endoscopista dispone di un resettoscopio ed è esperto nel suo utilizzo, è consigliabile reciderlo immediatamente con l'ansa del resettoscopio.

Il metodo meccanico per la rimozione dei polipi endometriali è semplice e non richiede attrezzature complesse. La durata dell'operazione è solitamente di 5-10 minuti.

Rimozione del dispositivo contraccettivo intrauterino e dei suoi frammenti

Se si sospetta una perforazione della parete uterina da parte dello IUD, si esegue un esame combinato: isteroscopia con laparoscopia.

Innanzitutto, viene eseguita una laparoscopia, esaminando attentamente le pareti dell'utero e il parametrio. Le manipolazioni successive dipendono dalla posizione dello IUD. Se lo IUD è parzialmente posizionato nella cavità addominale, viene rimosso mediante laparoscopia.

In assenza di perforazione della cavità uterina, l'isteroscopia viene eseguita dopo la laparoscopia; tutte le aree della cavità uterina vengono esaminate attentamente, prestando particolare attenzione all'area degli angoli tubarici. Se viene individuato lo IUD (o i suoi frammenti) incastrato nella parete uterina, viene afferrato con una pinza e rimosso con cautela dalla cavità uterina insieme all'isteroscopio. Durante tutto questo tempo, l'avanzamento dell'operazione viene monitorato dalla cavità addominale con un laparoscopio. Al termine dell'operazione, la parete uterina viene esaminata con un laparoscopio per confermarne l'integrità e il liquido penetrato nella cavità addominale durante l'isteroscopia viene aspirato.

Ci sono situazioni in cui l'ecografia rivela frammenti della membrana intrauterina nello spessore del miometrio, ma l'isteroscopia e la laparoscopia non riescono a rilevarli. In tal caso, non è necessario tentare di estrarre questi frammenti dallo spessore della parete. Devono essere lasciati nello spessore del miometrio e la donna deve essere avvertita di ciò e tenuta sotto osservazione.

La vasta esperienza degli autori del libro nell'osservazione di tali pazienti ha dimostrato che la spirale nello spessore del miometrio si comporta come un corpo estraneo indifferente, senza complicazioni successive.

Sterilizzazione isteroscopica

La sterilizzazione isteroscopica è stata proposta per la prima volta più di 20 anni fa, ma l'idea non ha ancora trovato ampia diffusione. Apparentemente, ciò è dovuto al fatto che nessuno dei metodi di sterilizzazione isteroscopica attualmente disponibili soddisfa i requisiti di un metodo contraccettivo ideale, caratterizzato da minima invasività, basso costo, possibile reversibilità, elevata percentuale di efficacia e minime complicanze. Nonostante i significativi progressi compiuti dalla chirurgia isteroscopica nell'ultimo decennio, il problema della sterilizzazione isteroscopica rimane ancora completamente irrisolto.

Gli attuali metodi di sterilizzazione isteroscopica si dividono in due categorie principali: distruttivi e occlusivi.

Gli interventi distruttivi sono attualmente praticamente inesistenti a causa della scarsa efficienza (57-80%) e delle possibili gravi complicazioni, tra cui la perforazione dell'utero e le ustioni intestinali. I metodi distruttivi includono l'introduzione di agenti sclerosanti, vari adesivi medicali nel lume della tuba di Falloppio, l'elettrocoagulazione e la criodistruzione della sezione istmica della tuba di Falloppio.

Per ottenere un effetto sufficiente, gli agenti sclerosanti dovevano essere somministrati più volte, ma nonostante ciò, la loro percentuale rimaneva bassa, motivo per cui molti medici abbandonarono questo metodo. Inoltre, non è ancora stata risolta la questione delle possibili complicazioni tossiche di queste sostanze chimiche somministrate più volte per raggiungere un'efficacia dell'80-87%. Non esistono inoltre dati chiari sull'effetto di queste sostanze quando penetrano nella cavità addominale attraverso le tube di Falloppio.

Gli adesivi medicali (metilcianoacrilato) sono preferibili perché polimerizzano rapidamente quando raggiungono l'imboccatura delle tube di Falloppio, impedendone la fuoriuscita nella cavità addominale. Inoltre, non sono necessarie iniezioni multiple del farmaco.

Le sostanze distruttive vengono introdotte nell'imboccatura della tuba di Falloppio attraverso uno speciale catetere, inserito nel canale chirurgico dell'isteroscopio. Nel punto in cui la sostanza distruttiva si deposita nella mucosa della tuba, si verifica inizialmente un processo infiammatorio, poi sostituito da necrosi e fibrosi irreversibile.

Negli ultimi anni, questi cateteri hanno subito notevoli miglioramenti grazie al loro utilizzo per la cateterizzazione delle tube di Falloppio nelle tecnologie riproduttive.

La distruzione elettrochirurgica della sezione istmica delle tube di Falloppio viene eseguita con uno speciale elettrodo inserito attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio. Esistono difficoltà nel determinare l'intensità della corrente e la durata dell'esposizione, poiché la manipolazione viene eseguita in un punto in cui lo spessore del miometrio è minimo. Nei primi studi, l'efficacia di questo metodo è stata dell'80%. Allo stesso tempo, è stata osservata un'alta percentuale di insuccessi (fino al 35%), nonché gravi complicazioni, tra cui ustioni intestinali e gravidanza tubarica nella sezione istmica della tuba.

La criodistruzione è stata utilizzata anche per la sterilizzazione tubarica, con la stessa efficacia della distruzione elettrochirurgica. La necrosi coagulativa si verifica nel sito d'azione, con conseguenti alterazioni biochimiche e biofisiche. Risultati remoti hanno mostrato l'assenza di rigenerazione epiteliale nel sito d'azione e l'ostruzione senza ricanalizzazione.

Esistono studi isolati sull'uso del laser Nd-YAG per la coagulazione della zona dell'imbocco delle tube di Falloppio.

Pertanto, l'efficacia dei metodi che utilizzano diversi tipi di energia dipende dalla quantità di energia erogata al sito d'azione. Con un'energia insufficiente, la distruzione è inadeguata, mentre con una quantità di energia significativa, è possibile danneggiare gli organi adiacenti. Nonostante un ampio numero di studi, i metodi di distruzione termica nella sterilizzazione isteroscopica non possono ancora essere considerati affidabili, poiché l'elevata percentuale di insuccessi e complicanze.

I metodi di occlusione sono più efficaci (74-98%) e presentano una minore probabilità di complicanze gravi. Tuttavia, sono anche tutt'altro che ideali, poiché l'occlusione è spesso incompleta e/o il dispositivo di occlusione si espelle in futuro.

Esistono due gruppi di dispositivi occlusali: le bobine intra-tubo preformate e i dispositivi che prendono forma in situ.

Spirali preformate in tubo

Una delle prime spirali intratubariche è stata il tappo di idrogel (P-block), un filo di polietilene lungo 32 mm con ramificazioni a forma di punteruolo alle estremità. Al centro viene posizionato un tappo di idrogel, che si gonfia quando entra nel lume della tuba e, per così dire, cresce nella parete della tuba di Falloppio.

Il modello più semplice di spirale intratubarica fu proposto da Hamou nel 1986. È rappresentato da un filo di nylon (spirale di Hamou) del diametro di 1,2 mm, introdotto per 1 cm attraverso una guida metallica nella sezione interstiziale della tuba. Alle estremità del filo sono presenti delle anse per impedire l'espulsione della spirale nella cavità uterina o addominale, nonché per rimuoverla se necessario.

Nel 1976 Hosseinian et al. proposero un modello più complesso di spirale interna al tubo, costituito da un tappo in polietilene con 4 punte metalliche che lo fissano alla parete del tubo.

Prodotti che prendono forma in loco

Il polimero siliconico viene introdotto nel lume del sondino attraverso l'imboccatura, dopodiché viene inserito un otturatore in gomma (Ovablock). Questo metodo è stato proposto da Erb nel 1970. Questa procedura è alquanto complicata, ma il silicone è più sicuro di altri prodotti chimici e non penetra nei tessuti; inoltre, poiché la distruzione dell'epitelio è minima, tale sterilizzazione è reversibile. Risultati a distanza hanno dimostrato l'efficacia di questo agente nel 74,3-82% dei casi.

Oltre alle caratteristiche individuali di ciascuno dei metodi di sterilizzazione isteroscopica descritti, esistono delle difficoltà associate all'isteroscopia stessa:

• spasmo della bocca della tuba di Falloppio;
• esame inadeguato della cavità uterina a causa di muco, coaguli di sangue e frammenti endometriali;
• vari tipi di patologie intrauterine che interferiscono con l'accesso alla zona degli angoli uterini;
• scelta errata dell'agente dilatante uterino.

Pertanto, nessuno dei metodi di sterilizzazione isteroscopica attualmente disponibili ha trovato un impiego diffuso. La ricerca in questo campo è ancora in corso.

Cateterizzazione tubarica e faloscopia

I tentativi di cateterizzare alla cieca le tube di Falloppio in pazienti con infertilità iniziarono nel XIX secolo, ma spesso fallirono e furono accompagnati da complicazioni. Con l'avvento dell'isteroscopia, divenne possibile controllare visivamente il processo di cateterizzazione delle tube di Falloppio. Inizialmente, la procedura veniva eseguita per occludere la sezione intramurale delle tube di Falloppio a scopo di sterilizzazione. Successivamente, la cateterizzazione delle tube di Falloppio iniziò a essere utilizzata per valutare la pervietà della sezione interstiziale delle tube di Falloppio, e poi nel programma di fecondazione in vitro: trasferimento di uno zigote o di un embrione nel lume della tuba di Falloppio.

La maggior parte dei ricercatori osserva che nelle donne con infertilità tubarica, l'ostruzione tubarica prossimale viene rilevata nel 20% dei casi. Donnez e Casanas-Roux (1988), nel loro studio sulla sezione tubarica prossimale dopo interventi di chirurgia ricostruttiva o isterectomia, hanno identificato i seguenti tipi di patologia della sezione interstiziale delle tube di Falloppio:

• salpingite istmica nodulare;
• fibrosi;
• endometriosi;
• polipi;
• pseudo-occlusione (frammenti endometriali, tessuto, muco, spasmo).

È noto che l'isterosalpingografia ha un tasso di falsi positivi del 20-30%, spesso diagnosticando una pseudo-occlusione della tuba di Falloppio prossimale. Il cateterismo tubarico è stato proposto per escludere o confermare questa patologia.

Per la cateterizzazione delle tube di Falloppio sono stati utilizzati vari modelli di cateteri; il più idoneo è stato un catetere mutuato dalla pratica angiografica. Questo catetere flessibile, dotato di un palloncino gonfiabile all'estremità, viene inserito nella sezione istmica della tuba di Falloppio e il palloncino viene gonfiato. Questa tecnica è chiamata tuboplastica transcervicale con palloncino.

Attualmente, per la cateterizzazione tubarica vengono principalmente utilizzati i seguenti cateteri: set per cateteri isteroscopici Katayama, set per cateteri per inseminazione isteroscopica Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Il catetere viene inserito attraverso il canale chirurgico di un isteroscopio rigido o flessibile, portato fino all'imboccatura della tuba di Falloppio e quindi, sotto il controllo di un laparoscopio, introdotto nel lume della tuba. Se necessario, è possibile introdurre del carminio d'indaco attraverso questo catetere per confermare la pervietà della tuba.

L'intervento viene eseguito in anestesia endotracheale; l'esame visivo con laparoscopia simultanea consente non solo di controllare il passaggio del catetere, ma anche di valutare le condizioni degli organi pelvici.

I risultati ottenuti con il cateterismo tubarico confermano l'opinione di numerosi ricercatori secondo cui questo metodo dovrebbe essere la prima scelta per il trattamento dell'ostruzione tubarica prossimale, al fine di risolvere la questione della necessità di fecondazione in vitro. I migliori risultati sono stati ottenuti da Thurmond et al. (1992): l'efficacia del cateterismo tubarico è stata del 17-19%, la gravidanza intrauterina si è verificata nel 45-50% dei casi e la gravidanza ectopica nell'8%. Pertanto, in numerosi casi, il cateterismo tubarico può fungere da alternativa alla chirurgia microchirurgica per ripristinare la pervietà del tratto istmico della tuba di Falloppio.

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