Resezione endometriale (ablazione)

Resezione (ablazione) dell'endometrio

I sanguinamenti uterini (menorragia e metrorragia), ricorrenti e che portano ad anemia, sono spesso indicati per l'isterectomia. La terapia ormonale non ha sempre un effetto positivo ed è controindicata per alcune donne. Per molti anni, i ricercatori hanno cercato diversi metodi per trattare i sanguinamenti uterini al fine di evitare l'isterectomia. L'ablazione endometriale fu proposta per la prima volta da Bardenheuer nel 1937. La sua essenza consiste nella rimozione dell'intero spessore dell'endometrio e della parte superficiale del miometrio. Nel corso degli anni sono stati proposti diversi approcci per raggiungere questo obiettivo. Inizialmente furono sviluppati metodi chimici e fisici. Così, Rongy nel 1947 riferì dell'introduzione di radio nella cavità uterina. Droegmuller et al. nel 1971 utilizzarono la criodistruzione per distruggere l'endometrio. Questa idea fu successivamente sviluppata e migliorata nei lavori di VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) e altri. Shenker e Polishuk (1973) introdussero sostanze chimiche nella cavità uterina per distruggere l'endometrio e causarne la chiusura. Furono fatti tentativi di introdurre acqua calda nella cavità uterina, ma questo metodo non fu utilizzato a causa di complicazioni termiche.

Nel 1981, Goldrath et al. hanno eseguito per primi la fotovaporizzazione dell'endometrio con un laser Nd-YAG utilizzando una tecnica di contatto che prevedeva la distruzione dell'intero endometrio, con conseguente amenorrea secondaria. Da allora, il numero di studi sull'ablazione endometriale è aumentato rapidamente.

Nel 1987 Leffler propose una modifica dell'ablazione laser: un metodo senza contatto (la cosiddetta tecnica dello sbiancamento).

Successivamente, con l'introduzione dell'isteroresettoscopio, l'interesse per l'isteroscopia operativa è nuovamente aumentato significativamente, anche per quanto riguarda il suo utilizzo nella resezione endometriale. De Cherney e Polan furono i primi a proporre l'utilizzo di un isteresettoscopio per la resezione endometriale nel 1983. I miglioramenti nelle apparecchiature endoscopiche, soprattutto negli ultimi 5-10 anni (generatore di tensione ad alta frequenza, un set di elettrodi diversi, un dispositivo per l'erogazione continua di fluidi a pressione costante e l'aspirazione simultanea di fluidi), hanno portato alla diffusione dell'elettroresezione endometriale.

Attualmente, i due metodi di ablazione (resezione) dell'endometrio più comunemente utilizzati sono il laser e l'elettrochirurgico.

Tuttavia, la ricerca di nuovi metodi continua. Così, nel 1990, Phipps et al. hanno proposto l'uso dell'energia elettromagnetica a radiofrequenza per l'ablazione dell'endometrio. Questo metodo si basa sul riscaldamento dell'endometrio (incluso lo strato basale) con uno speciale conduttore inserito nella cavità uterina. Si tratta di un conduttore monouso, alla cui estremità è presente un palloncino di plastica con 12 elettrodi a forma di piastra (sistema di trattamento VALLEYLAB VESTA DUB).

È noto che a temperature superiori a 43 °C, a seconda della durata dell'esposizione, i tessuti del corpo umano subiscono alterazioni irreversibili a causa della denaturazione proteica e del danno cellulare. Il conduttore VESTA viene inserito nella cavità uterina e l'aria viene pompata fino a quando gli elettrodi non sono a stretto contatto con la superficie delle pareti uterine, quindi il dispositivo elettrico viene attivato per fornire energia. L'endometrio viene riscaldato a 75 °C; la durata dell'effetto terapeutico è di 4 minuti con il pieno contatto delle piastre degli elettrodi con la superficie delle pareti uterine. Questo metodo non richiede l'uso dell'isteroscopia. Secondo la ricerca, l'efficacia del metodo è piuttosto elevata, ma non ha ancora trovato ampia applicazione e anche i risultati a lungo termine di tale trattamento sono sconosciuti.

Nel 1995, Loftier propose un metodo di ablazione endometriale utilizzando un elemento riscaldante all'interno di un palloncino di lattice. Questo palloncino viene posizionato nella cavità uterina sulla punta dell'applicatore [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Dopo l'inserimento del palloncino nella cavità uterina, viene pompata glicerina al suo interno, quindi si attiva l'elemento riscaldante, che provoca il riscaldamento della glicerina nel palloncino, portando la temperatura sulla superficie del palloncino a 75 °C. Secondo l'autore, questo metodo è indicato per il cancro uterino inoperabile o la perforazione uterina, poiché in questo caso è impossibile creare e mantenere una pressione sufficiente nella cavità uterina. La zona di distruzione è compresa tra 4 e 10 mm e il tempo di applicazione necessario per crearla è di 6-12 minuti. Diversi autori stimano l'efficacia di questo metodo al 90%.

Ad oggi, non c'è chiarezza tra i ginecologi riguardo alla terminologia: cosa si intende per ablazione endometriale e quando utilizzare il termine "resezione endometriale". L'ablazione endometriale - distruzione dell'intero spessore dell'endometrio - può essere laser ed elettrochirurgica. Con questo intervento, è impossibile prelevare tessuto per esame istologico. La resezione endometriale - escissione dell'intero spessore dell'endometrio - può essere solo elettrochirurgica: un'ansa da taglio asporta l'intera mucosa sotto forma di scaglie. Con questo tipo di intervento, è possibile condurre un esame istologico del tessuto asportato.

L'endometrio è un tessuto con un'elevata capacità di rigenerazione. Per ottenere l'effetto di questi metodi di trattamento, è necessario impedire la rigenerazione dell'endometrio distruggendone lo strato basale e le ghiandole.

Ad oggi, non esistono indicazioni chiare per l'ablazione o la resezione endometriale. Allo stesso tempo, la maggior parte dei chirurghi endoscopisti ritiene che le indicazioni per questi interventi chirurgici includano le seguenti condizioni:

1. Emorragie uterine ricorrenti, abbondanti, prolungate e frequenti con inefficacia dei metodi di trattamento conservativo e assenza di dati sulla patologia maligna degli organi genitali interni in pazienti di età superiore ai 35 anni.
2. Processi iperplastici ricorrenti dell'endometrio in pazienti in pre e postmenopausa.
3. Processi proliferativi dell'endometrio in postmenopausa quando la terapia ormonale è impossibile.

Alcuni medici ritengono che in caso di processi iperplastici ricorrenti dell'endometrio nel periodo postmenopausale sia consigliabile combinare l'ablazione (resezione) dell'endometrio con l'annessectomia laparoscopica, poiché quasi tutte le pazienti di questo gruppo presentano processi patologici in una o entrambe le ovaie (solitamente strutture che secernono ormoni).

Alcuni endoscopisti raccomandano l'ablazione endometriale per l'algomenorrea, la sindrome premestruale e il sanguinamento causato dalla terapia ormonale sostitutiva. Tuttavia, la questione è ancora oggetto di dibattito.

Quando si decide per l'ablazione endometriale (resezione), oltre a un esame clinico generale, è necessario escludere altre cause di sanguinamento uterino. Pertanto, gli esami obbligatori includono l'esame della tiroide, lo stato ormonale e la radiografia del cranio (sella turcica). Il piano di esami include anche l'esame citologico degli strisci prelevati dalla mucosa cervicale, la colposcopia e l'ecografia degli organi pelvici con sensori vaginali e addominali, che forniscono ulteriori informazioni sulle dimensioni dell'utero, lo spessore dell'endometrio, la presenza e la localizzazione dei linfonodi miomatosi, le loro dimensioni e le condizioni delle ovaie. In caso di grandi dimensioni della cavità uterina e adenomiosi profonda, la percentuale di insuccessi e complicanze aumenta.

Le indicazioni all'ablazione (resezione) dell'endometrio vengono formulate tenendo conto dei seguenti fattori:

1. Rifiuto della donna di mantenere la funzione riproduttiva.
2. Rifiuto dell'isterectomia (desiderio di preservare l'utero) o pericolo di eseguirla con metodo aperto.
3. Le dimensioni dell'utero non superano le 10-12 settimane di gravidanza.

Controindicazioni. La presenza di fibromi non è considerata una controindicazione all'ablazione (resezione) dell'endometrio, a condizione che nessuno dei linfonodi superi i 4-5 cm. In caso contrario, l'intervento è controindicato. Anche il prolasso uterino è considerato una controindicazione.

L'ablazione endometriale (resezione) non garantisce amenorrea e sterilizzazione; la paziente deve esserne informata.

L'isteroscopia viene eseguita in anticipo per valutare le condizioni della cavità uterina, le sue dimensioni e i suoi contorni, con un esame istologico della mucosa dell'utero e del canale cervicale per escludere alterazioni atipiche. Le donne con alterazioni atipiche accertate dell'endometrio e lesioni maligne degli organi genitali interni non possono essere sottoposte ad ablazione (resezione) dell'endometrio.

Preparazione endometriale. È stato dimostrato che il raggio laser Nd-YAG e l'energia elettrica dell'elettrodo elettrochirurgico ad ansa e a sfera distruggono il tessuto fino a una profondità di 4-6 mm. Allo stesso tempo, anche durante un ciclo mestruale normale, lo spessore dell'endometrio varia da 1 mm nella fase di proliferazione precoce a 10-18 mm nella fase secretoria. Pertanto, per ottenere risultati ottimali nell'ablazione (resezione) dell'endometrio, il suo spessore dovrebbe essere inferiore a 4 mm. Per raggiungere questo obiettivo, l'intervento deve essere eseguito nella fase di proliferazione precoce, il che non è sempre conveniente sia per la paziente che per il medico.

Alcuni autori suggeriscono di eseguire il curettage meccanico o con ventosa dell'utero immediatamente prima dell'intervento, considerandolo un'alternativa efficace alla soppressione farmacologica dell'endometrio. In questo caso, la procedura diventa più economica e accessibile, e permette di evitare numerosi effetti collaterali indesiderati della terapia ormonale. Inoltre, l'intervento può essere eseguito indipendentemente dal giorno del ciclo mestruale e consente l'esame istologico dell'endometrio immediatamente prima della sua ablazione.

Tuttavia, molti chirurghi ritengono che il curettage non assottigli sufficientemente l'endometrio e, pertanto, preferiscono prepararlo con ormoni. Con la soppressione ormonale dell'endometrio, la sua ablazione (resezione) può essere eseguita anche con l'endometrio più sottile; inoltre, la preparazione ormonale peggiora l'afflusso di sangue all'utero e ne riduce le dimensioni della cavità. Ciò riduce la durata dell'intervento, riduce il rischio di un significativo sovraccarico di liquidi nel letto vascolare e aumenta la percentuale di successo.

Secondo gli autori del libro, la preparazione ormonale è necessaria se si pianifica un'ablazione endometriale (laser o elettrochirurgica) e se l'utero è più grande di 7-8 settimane di gravidanza. La preparazione ormonale non è necessaria se si pianifica una resezione endometriale con elettrodi ad ansa.

Per la preparazione ormonale si utilizzano vari farmaci: agonisti del GnRH (zoladex, 1-2 iniezioni di decapeptyl a seconda delle dimensioni dell'utero), ormoni antigonadotropi (danazolo 400-600 mg al giorno per 4-8 settimane) o gestageni (noretisterone, medrossiprogesterone acetato, norcolut 10 mg al giorno per 6-8 settimane), ecc.

Punti organizzativi importanti (soprattutto per un endoscopista alle prime armi): un set di attrezzature necessarie, mezzi liquidi per la dilatazione della cavità uterina in quantità sufficiente, la scelta corretta dell'elettrodo e dei parametri dell'energia utilizzata, ecc.

Attrezzature e strumenti necessari

1. Isteroresettoscopio con elettrodi e generatore di tensione ad alta frequenza.
2. Laser Nd-YAG con isteroscopio operativo.
3. Soluzioni per l'espansione della cavità uterina e sistema per il loro rilascio a pressione costante con aspirazione simultanea (endomat).
4. Sorgente luminosa, preferibilmente allo xeno.
5. Telecamera con monitor.

Si consiglia di utilizzare un telescopio con un angolo di visione di 30°, ma questo dipende dall'esperienza e dalle abitudini del chirurgo. L'uso di un monitor video e di una fonte di luce intensa è di fondamentale importanza per la sicurezza, l'accuratezza e la correttezza dell'intervento.

Mezzo dilatante. La maggior parte degli endoscopisti preferisce eseguire l'ablazione endometriale (resezione) mediante isteroscopia liquida, poiché il liquido offre una visione chiara e un facile controllo dell'operazione. Solo Gallinat raccomanda l'uso di CO2 _come agente dilatante per l'ablazione endometriale.

La scelta del fluido per l'espansione della cavità uterina dipende dal metodo chirurgico proposto. La chirurgia elettrochirurgica richiede soluzioni non elettrolitiche (glicina all'1,5%, glucosio al 5%, reopoliglucina, poliglucina, ecc.), mentre la chirurgia laser può utilizzare fluidi semplici come soluzione salina, soluzione di Hartmann, ecc. Per la sicurezza dell'intervento, è necessario tenere a mente la portata del fluido e la pressione nella cavità uterina, monitorando costantemente la quantità di fluido introdotta e rimossa per evitare possibili complicazioni. La pressione nella cavità uterina deve essere compresa tra 40 e 100 mm Hg.

Per la resezione elettrochirurgica dell'endometrio, la maggior parte dei chirurghi utilizza un'ansa da taglio con un diametro di 8 mm, rimuovendo il tessuto entro un raggio di 4 mm con un unico taglio, evitando così di ripassare la stessa area. Quando si utilizza un'ansa di diametro inferiore (4 o 6 mm), la stessa area deve essere passata due volte per ottenere un risultato ottimale, il che crea un rischio durante l'operazione. Tuttavia, queste anse sono comode per lavorare in punti difficili da raggiungere (la zona dell'imbocco delle tube di Falloppio). In questo caso, è necessario prestare particolare attenzione, poiché lo spessore del miometrio in questi punti non supera i 4 mm. La profondità del danno tissutale da ustione dipende non solo dalle dimensioni dell'ansa, ma anche dal tempo di esposizione al tessuto e dalla potenza della corrente utilizzata. Un movimento lento dell'ansa ad alta potenza danneggia significativamente il tessuto. La potenza della corrente dovrebbe essere di 100-110 W in modalità di taglio.

L'ablazione endometriale viene eseguita utilizzando un elettrodo a sfera o cilindrico. La sua forma si adatta meglio alla superficie interna dell'utero, consentendo un intervento rapido e con meno danni. Quando si utilizzano elettrodi a sfera e cilindrici, viene utilizzata una corrente di 75 W in modalità coagulazione.

Alcuni medici ritengono che nelle fasi iniziali di apprendimento della tecnica per prevenire la perforazione uterina, l'ablazione (resezione) dell'endometrio debba essere eseguita sotto controllo laparoscopico.

L'uso combinato dell'ablazione endometriale (resezione) con laparoscopia è consigliabile anche nelle seguenti situazioni:

1. Resezione dei linfonodi miomatosi grandi e profondi insieme alla resezione endometriale.
2. Sterilizzazione. In questo caso, viene eseguita prima la sterilizzazione e poi l'ablazione (resezione) dell'endometrio per impedire al liquido di entrare nella cavità addominale attraverso le tube di Falloppio.
3. Ablazione endometriale (resezione) in una paziente con utero bicorne o setto uterino spesso.

Dopo l'ablazione (resezione) dell'endometrio (sia elettrochirurgica che laser), l'amenorrea completa non si verifica in tutte le donne. Prima dell'intervento, la donna deve essere informata che l'ipomenorrea (una significativa riduzione del flusso mestruale) è considerata un buon esito. Secondo diversi autori, l'amenorrea si riscontra nel 25-60% dei casi. L'effetto dell'intervento dura 1-2 anni in circa l'80% delle donne operate.

L'età della paziente, le dimensioni della cavità uterina e la presenza di adenomiosi influenzano l'esito dell'intervento. I risultati migliori si ottengono nelle donne dai 50 anni in su con utero di piccole dimensioni. Attualmente, sono stati pubblicati numerosi studi sull'ablazione endometriale ripetuta.

Anche in caso di amenorrea completa, il rischio di gravidanza dopo l'ablazione endometriale permane, pertanto si raccomanda alle pazienti in età riproduttiva di sottoporsi a sterilizzazione prima dell'intervento. Esiste anche il rischio di gravidanza ectopica e, in caso di gravidanza intrauterina, a causa del deterioramento dell'afflusso di sangue all'utero, potrebbero verificarsi disturbi dello sviluppo del feto e della placenta (ad esempio, aumenta il rischio di placenta accreta). La donna deve essere informata di questi problemi.

La terapia ormonale sostitutiva non è controindicata dopo l'ablazione endometriale.

Anestesia. L'intervento viene solitamente eseguito in anestesia generale endovenosa o epidurale. Se l'intervento viene eseguito in concomitanza con la laparoscopia, viene utilizzata l'anestesia endotracheale.

Tecnica di ablazione elettrochirurgica dell'endometrio

La paziente viene posizionata sulla poltrona operatoria, come negli interventi di chirurgia ginecologica minore. Viene eseguito un esame obiettivo bimanuale per determinare la posizione e le dimensioni dell'utero. Dopo aver trattato i genitali esterni, la cervice viene fissata con una pinza a proiettile e il canale cervicale viene allargato con dilatatori di Hegar fino al n. 9-10 (a seconda del modello di resettoscopio e delle dimensioni del suo corpo esterno). La paziente viene posizionata in posizione di Trendelenburg per retrarre l'intestino in direzione cefalica ed evitare gravi complicazioni. Prima di iniziare l'intervento, è importante assicurarsi che non vi sia aria nel sistema di irrigazione, nonché che i cavi elettrici siano funzionanti e integri e che siano correttamente collegati.

Successivamente, il resettoscopio viene inserito nella cavità uterina. Ogni lato dell'utero viene esaminato in dettaglio, soprattutto se non è stata eseguita un'isteroscopia diagnostica prima dell'intervento. Il rilevamento di polipi endometriali o piccoli linfonodi sottomucosi non costituisce una controindicazione all'intervento. Se viene diagnosticato un setto nella cavità uterina o un utero bicorne, l'intervento non viene abbandonato, ma eseguito con estrema cautela, modificando leggermente la tecnica. Se vengono rilevate aree dell'endometrio sospette di malignità, viene eseguita una biopsia mirata di questi focolai e l'intervento viene rinviato fino alla ricezione dei risultati dell'esame istologico.

Inizialmente, polipi o linfonodi miomatosi (se presenti) vengono asportati con un elettrodo ad ansa. Il tessuto rimosso deve essere inviato separatamente per l'esame istologico. Successivamente, inizia l'ablazione vera e propria (resezione) dell'endometrio.

Per la CE viene utilizzato uno dei seguenti metodi.

1. Ablazione endometriale. Si utilizza un elettrodo sferico o cilindrico per effettuare movimenti di stiramento (stiratura) in direzioni opposte, potenza della corrente 75 W, modalità coagulazione.
2. Resezione endometriale con elettrodo ad ansa. L'endometrio viene tagliato a scaglie su tutta la superficie, dall'alto verso il basso, potenza della corrente 80-120 W, modalità di taglio.
3. Metodo combinato. La resezione dell'endometrio delle pareti posteriori e anteriori e del fondo uterino viene eseguita con un'ansa fino a una profondità di 3-4 mm. Le aree più sottili della parete uterina (aree degli angoli tubarici e delle pareti laterali) non vengono resecate e, se lo sono, vengono resecate con un'ansa piccola. I frammenti di tessuto resecati vengono rimossi dalla cavità uterina. Quindi, dopo aver sostituito l'elettrodo con uno sferico o cilindrico e aver impostato la potenza della corrente in modalità coagulazione, in base alle dimensioni dell'elettrodo (più piccolo è l'elettrodo, minore è la potenza della corrente), viene eseguita la coagulazione dell'area degli angoli uterini, delle pareti laterali e dei vasi sanguinanti.

Al termine dell'operazione la pressione intrauterina viene lentamente ridotta e, se vengono individuati vasi sanguinanti residui, questi vengono coagulati.

Tecnica chirurgica. Con qualsiasi di questi metodi, è meglio iniziare dal fondo dell'utero e dalla zona degli angoli tubarici. Queste sono le zone più scomode, quindi è meglio resecarle prima che frammenti di tessuto asportato ostruiscano la vista.

Eseguire movimenti di scavo lungo il fondo uterino e piccoli movimenti di rasatura intorno all'imboccatura delle tube di Falloppio fino a quando il miometrio non diventa visibile. È importante tenere costantemente presente il diverso spessore del miometrio nelle diverse aree dell'utero per ridurre al minimo il rischio di perforazione o sanguinamento. Le manipolazioni nella cavità uterina devono essere eseguite in modo che l'elettrodo sia costantemente nel campo visivo. Nella zona del fondo uterino e dell'imboccatura delle tube di Falloppio, è preferibile lavorare con un elettrodo a sfera per prevenire complicazioni (soprattutto per i chirurghi alle prime armi).

Dopo aver trattato il fondo uterino e la zona degli orifizi delle tube di Falloppio, l'intervento viene eseguito sulla parete posteriore dell'utero, poiché i frammenti di tessuto asportati scendono nel canale cervicale e nella parete posteriore, compromettendone la visibilità. Pertanto, la parete posteriore deve essere trattata prima che la visibilità peggiori.

Spostando l'elettrodo ad ansa verso il chirurgo, l'endometrio viene resecato prima dall'intera parete posteriore, poi da quella anteriore. In caso di endometrio assottigliato, è sufficiente una resezione dell'endometrio fino alla visualizzazione delle fibre muscolari circolari, con una profondità di 2-3 mm. Una resezione più profonda è sconsigliata a causa del rischio di lesioni ai grandi vasi, con conseguente rischio di sanguinamento e sovraccarico di liquidi nel letto vascolare.

Le pareti laterali devono essere trattate con cura e non troppo in profondità, poiché i grandi fasci vascolari possono essere danneggiati. È più sicuro trattare queste aree con un elettrodo a sfera. Durante l'operazione e al termine, i frammenti di tessuto rimossi vengono rimossi dalla cavità uterina con una pinza o una piccola curette; questa operazione deve essere eseguita con molta attenzione per evitare la perforazione dell'utero.

Un'altra tecnica può essere utilizzata, in cui viene eseguita una resezione completa dell'endometrio per tutta la sua lunghezza (dal basso alla cervice), senza spostare l'ansa di taglio nel corpo del resettoscopio, ma rimuovendo lentamente il resettoscopio stesso dalla cavità uterina. Questa procedura produce lunghi frammenti di tessuto che oscurano la vista e devono essere rimossi dalla cavità uterina dopo ogni taglio.

Il vantaggio di questa tecnica è che la cavità uterina è sempre priva di tessuto resecato.

Lo svantaggio è che il resettoscopio deve essere rimosso ogni volta, il che prolunga la durata dell'operazione e il sanguinamento.

Con qualsiasi metodo, la resezione endometriale deve essere interrotta 1 cm prima di raggiungere l'orifizio interno per evitare l'atresia del canale cervicale.

Particolare attenzione deve essere prestata alle pazienti con cicatrici nel segmento inferiore dell'utero dopo un taglio cesareo durante la resezione endometriale. La parete in quest'area potrebbe essere assottigliata, pertanto la resezione dovrebbe essere estremamente superficiale o si dovrebbe eseguire una coagulazione superficiale con un elettrodo a sfera.

In caso di aumento del sanguinamento vascolare, per non aumentare eccessivamente la pressione nella cavità uterina, è consigliabile iniettare periodicamente nella cervice farmaci che contraggono il miometrio a piccole dosi durante l'intervento. Alcuni medici raccomandano di diluire 2 ml di ossitocina in 10 ml di soluzione fisiologica a questo scopo, e poi iniettare questa soluzione nella cervice secondo necessità, 1-2 ml alla volta.

Tecnica di ablazione laser endometriale

Durante l'operazione, la paziente e il chirurgo devono indossare occhiali speciali. Innanzitutto, viene eseguito un esame obiettivo generale della cavità uterina, valutando lo stato dell'endometrio, il rilievo delle pareti uterine, le dimensioni della cavità uterina e la presenza di eventuali inclusioni patologiche. Successivamente, la guida laser viene inserita nel canale chirurgico dell'isteroscopio.

Esistono due metodi di esposizione al laser: con contatto e senza contatto.

Tecnica di contatto. La punta del laser viene applicata sulla superficie dell'endometrio, in corrispondenza dell'imbocco delle tube di Falloppio, il laser viene attivato premendo il pedale e la guida luminosa viene tirata lungo la superficie dell'endometrio in direzione della cervice. In questo caso, la mano destra preme e tira costantemente la guida luminosa, mentre la mano sinistra impugna l'isteroscopio. È importante ricordare che l'estremità emittente della guida luminosa deve essere sempre al centro del campo visivo e a contatto con la parete uterina (si illumina di luce rossa ed è chiaramente visibile). In questo caso, si formano dei solchi paralleli di colore giallo-marrone. Solitamente, tali solchi vengono creati prima attorno all'imbocco delle tube di Falloppio, poi sulle pareti anteriore, laterale e (infine) posteriore dell'utero, fino a quando l'intera cavità uterina non assume una superficie scanalata di colore giallo-marrone. Se si prevede un'amenorrea, la superficie interna dell'utero viene trattata fino al livello dell'orifizio uterino interno; in caso contrario, il raggio laser viene fermato a una distanza di 8-10 mm dall'orifizio uterino interno.

Durante la vaporizzazione, si formano numerose bolle di gas e piccoli frammenti di endometrio, che compromettono la visibilità. In tal caso, è necessario attendere che vengano completamente rimossi dal flusso del liquido e che la visibilità migliori.

Con questo metodo, a causa delle piccole dimensioni dell'estremità di emissione della guida di luce laser, l'operazione risulta dispendiosa in termini di tempo, il che è considerato uno svantaggio.

Tecnica senza contatto. L'estremità emittente della guida di luce laser passa sulla superficie della parete uterina il più vicino possibile senza toccarla. In questo caso, è necessario cercare di dirigere la guida di luce perpendicolarmente alla superficie della parete uterina. La sequenza di trattamento delle pareti uterine è la stessa della tecnica a contatto. Quando esposto all'energia laser, l'endometrio diventa bianco e si gonfia, come nella coagulazione. Questi cambiamenti sono meno pronunciati rispetto alla tecnica a contatto. La cavità uterina è piccola, quindi è piuttosto difficile portare la guida di luce laser perpendicolarmente alla superficie, soprattutto nell'area del segmento inferiore dell'utero. A questo proposito, viene spesso utilizzata una combinazione di due tecniche: a contatto e senza contatto.

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