Metodologia del mielogramma (esame del midollo osseo rosso)

Per esaminare il midollo osseo rosso, viene eseguita una puntura dello sterno o dell'ileo e vengono preparati degli strisci per l'analisi citologica. Quando si aspira il midollo osseo, il sangue entra sempre; maggiore è il sangue, maggiore è l'aspirato ottenuto. La puntura viene solitamente diluita con sangue periferico non più di 2,5 volte. I segni di un maggiore grado di diluizione del midollo osseo con sangue periferico sono i seguenti:

• Povertà di elementi cellulari puntiformi.
• Assenza di megacariociti.
• Un forte aumento del rapporto leucociti-eritroblasti (se il rapporto è pari o superiore a 20:1, la puntura non viene esaminata).
• Diminuzione dell'indice di maturazione dei neutrofili a 0,4-0,2.
• Avvicinamento del contenuto relativo di neutrofili e/o linfociti segmentati a quello del sangue periferico.

Durante l'esame del midollo osseo rosso, si calcola la percentuale di elementi del midollo osseo e si determina il contenuto assoluto di mielocariociti e megacariociti.

• Mielocariociti. Una diminuzione del contenuto di mielocariociti si osserva in processi ipoplastici di varie eziologie, esposizione del corpo umano a radiazioni ionizzanti, alcune sostanze chimiche e farmaci, ecc. Il numero di elementi nucleari diminuisce in modo particolarmente netto nei processi aplastici. Con lo sviluppo di mielofibrosi e mielosclerosi, la puntura del midollo osseo è scarsa e anche il numero di elementi nucleari in esso contenuti si riduce. In presenza di una connessione sinciziale tra gli elementi del midollo osseo (in particolare, nel mieloma), la puntura del midollo osseo è difficile da ottenere, pertanto il contenuto di elementi nucleari nella puntura potrebbe non corrispondere al numero effettivo di mielocariociti nel midollo osseo. Un elevato contenuto di mielocariociti si osserva nella leucemia, nell'anemia da carenza di vitamina B12 _, nell'anemia emolitica e postemorragica, ovvero nelle malattie accompagnate da iperplasia del midollo osseo.
• Megacariociti e megacarioblasti vengono rilevati in piccole quantità, si trovano lungo la periferia del preparato e la determinazione della loro percentuale nel mielogramma non riflette la posizione reale, pertanto non vengono conteggiati. Di solito viene effettuata solo una valutazione approssimativa e soggettiva dello spostamento relativo verso forme più giovani o mature. Un aumento del numero di megacariociti e megacarioblasti può causare processi mieloproliferativi e metastasi di neoplasie maligne al midollo osseo (specialmente nel cancro gastrico). Il contenuto di megacariociti aumenta anche nella trombocitopenia autoimmune idiopatica, nella malattia da radiazioni durante il periodo di convalescenza e nella leucemia mieloide cronica. Una diminuzione del numero di megacariociti e megacarioblasti (trombocitopenia) può causare processi ipoplastici e aplastici, in particolare nella malattia da radiazioni, nei processi immunitari e autoimmuni e nelle metastasi di neoplasie maligne (raramente). Il contenuto di megacariociti diminuisce anche nella leucemia acuta, nell'anemia da carenza di vitamina _B12, nel mieloma e nel lupus eritematoso sistemico.
• Cellule blastiche: l'aumento del loro numero con la comparsa di forme polimorfiche antiestetiche sullo sfondo del midollo osseo rosso cellulare o ipercellulare è caratteristico della leucemia acuta e cronica.
• Megaloblasti e megalociti di diverse generazioni, grandi mielociti neutrofili, metamielociti, neutrofili ipersegmentati sono caratteristici dell'anemia da carenza di vitamina B12 _e da carenza di folati.
• Elementi mieloidi: un aumento del numero delle loro forme mature e immature (midollo osseo reattivo) è causato da intossicazione, infiammazione acuta, infezioni purulente, shock, emorragia acuta, tubercolosi, neoplasie maligne. Il midollo osseo promielocitico-mielocitico con una diminuzione del numero di granulociti maturi sullo sfondo di una reazione cellulare o ipercellulare può causare processi mielotossici e immunitari. Una netta diminuzione del contenuto di granulociti sullo sfondo di una diminuzione dei mielocariociti è caratteristica dell'agranulocitosi.
• L'eosinofilia del midollo osseo è possibile in caso di allergie, infestazioni elmintiche, neoplasie maligne, leucemia mieloide acuta e cronica e malattie infettive.
• Cellule monocitoidi: un aumento del loro numero viene rilevato nella leucemia monocitica acuta e cronica, nella mononucleosi infettiva, nelle infezioni croniche e nelle neoplasie maligne.
• Cellule mononucleate atipiche: un aumento del loro numero in concomitanza con una diminuzione dei mielocariociti maturi può essere causato da infezioni virali (mononucleosi infettiva, adenovirus, influenza, epatite virale, rosolia, morbillo, ecc.).
• Elementi linfoidi: un aumento del loro numero, la comparsa di forme nude (ombra di Gumprecht) con aumento della cellularità del midollo osseo rosso possono dare origine a malattie linfoproliferative (leucemia linfatica cronica, macroglobulinemia di Waldenström, linfosarcomi).
• Plasmacellule: l'aumento del loro numero con comparsa di polimorfismo, cellule binucleari e cambiamento del colore del citoplasma può causare plasmocitomi (plasmoblastomi, nonché condizioni reattive).
• Eritrociti: nell'eritremia si osserva un aumento del loro numero senza interruzione della maturazione. Un aumento del contenuto di eritrociti e una diminuzione del rapporto leucoeritrocitario possono causare anemia postemorragica e la maggior parte delle anemie emolitiche. Una diminuzione del contenuto di eritrociti con una diminuzione del numero totale di mielocariociti e un piccolo (relativo) aumento di blasti, linfociti e plasmacellule causa processi ipoaplastici.
• Le cellule cancerose e i loro complessi vengono rilevati nelle metastasi dei tumori maligni.

Per valutare un mielogramma, non è tanto importante determinare il numero di elementi del midollo osseo e la loro percentuale, quanto piuttosto la loro relazione reciproca. La composizione di un mielogramma dovrebbe essere valutata tramite indici del midollo osseo appositamente calcolati che caratterizzano tali relazioni.

• L'indice di maturazione eritroblastica caratterizza lo stato del germe eritroide ed è il rapporto tra la percentuale di normoblasti contenenti emoglobina (ovvero policromatofili e ossifili) e la percentuale totale di tutti i normoblasti. Una diminuzione di questo indice riflette un ritardo nell'emoglobinizzazione, che si osserva nella carenza di ferro e talvolta nell'anemia ipoplastica.
• L'indice di maturazione dei neutrofili caratterizza lo stato del germe granulocitario. È pari al rapporto tra la percentuale di elementi giovani della serie granulare (promielociti, mielociti e metamielociti) e la percentuale di granulociti maturi (bandati e segmentati). Un aumento di questo indice nel midollo osseo rosso ricco di cellule indica un ritardo nella maturazione dei neutrofili, mentre nel midollo osseo povero di cellule indica un aumentato rilascio di cellule mature dal midollo osseo e una deplezione della riserva granulocitaria. Un aumento dell'indice di maturazione dei neutrofili si osserva nella mieloleucemia, nelle reazioni leucemoidi di tipo mieloide e in alcune forme di agranulocitosi; una sua diminuzione si osserva in caso di ritardo della maturazione allo stadio di granulociti maturi o di ritardo del loro washout (nell'ipersplenismo, in alcuni processi infettivi e purulenti).
• Il rapporto leucoeritroblastico è il rapporto tra la somma delle percentuali di tutti gli elementi della linea granulocitaria e la somma delle percentuali di tutti gli elementi della linea eritroide del midollo osseo. Normalmente, questo rapporto è 2:1-4:1, ovvero nel midollo osseo normale il numero di globuli bianchi è 2-4 volte superiore al numero di globuli rossi. Un aumento dell'indice con elevata cellularità del midollo osseo rosso (superiore a 150×10 ⁹ /l) indica iperplasia della linea leucocitaria (leucemia cronica); con bassa cellularità (inferiore a 80×10 ⁹ /l) - indica una riduzione della linea rossa (anemia aplastica) o un'elevata contaminazione del sangue periferico. Una diminuzione dell'indice con elevata cellularità del midollo osseo rosso indica iperplasia della linea rossa (anemia emolitica), con bassa cellularità - indica una riduzione predominante della linea granulocitaria (agranulocitosi). Il rapporto leucoeritroblastico diminuisce nelle anemie emolitica, sideropenica, postemorragica e da carenza di vitamina _B12, aumenta nelle leucemie e talvolta nella soppressione del germe eritroide nei pazienti con anemia ipoplastica.

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