Aplasia del midollo osseo

Aplasia del midollo osseo (o aplasia dell'ematopoiesi) sono sindromi da carenza di midollo osseo che includono un gruppo di disturbi in cui la funzione dell'ematopoiesi eseguita dal midollo osseo viene improvvisamente soppressa. La conseguenza di questo disturbo è lo sviluppo di pancitopenia (c'è un deficit di tutte le cellule del sangue: leucociti, eritrociti e anche piastrine). La pancitopenia profonda è una condizione pericolosa per la vita.

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Epidemiologia

L'aplasia del midollo osseo si verifica nelle persone con una frequenza di 2,0 / 1.000.000 di persone all'anno. Questo indicatore varia a seconda del paese, quindi potrebbe esserci uno spread tra 0,6-3,0 + / 1 000 000 di persone all'anno.

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Le cause aplasia del midollo osseo

Tra le cause di aplasia del midollo osseo sono le seguenti:

• Chemioterapia e radioterapia.
• Disturbi autoimmuni
• Condizioni di lavoro pericolose per l'ambiente.
• Varie infezioni virali.
• Contatto con erbicidi e insetticidi.
• Alcuni farmaci, ad esempio, farmaci che trattano l'artrite reumatoide o antibiotici.
• Emoglobinuria notturna
• Anemia emolitica
• Malattie del tessuto connettivo.
• Gravidanza - il midollo osseo è influenzato dalla risposta perversa del sistema immunitario.

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Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio per aplasia del midollo osseo sono quelli descritti di seguito.

• composti chimici: citostatici - contribuiscono alla cessazione della divisione cellulare, sono solitamente utilizzati per la terapia dei tumori. Un certo dosaggio di tali farmaci può danneggiare il midollo osseo, violando la formazione di cellule del sangue; immunosoppressori - sopprimono il sistema immunitario del corpo, vengono utilizzati quando c'è un'eccessiva attivazione dell'immunità, in cui i loro stessi tessuti sani sono danneggiati. Se cancellare il loro ricevimento, la formazione di sangue spesso è restaurata;
• sostanze che influenzano il corpo, se il paziente ha un'ipersensibilità individuale a loro. Si tratta di antibiotici (farmaci antibatterici), benzina, mercurio, varie tinture, cloramfenicolo e anche preparati a base di oro. Tali sostanze possono causare sia la distruzione reversibile che irreversibile della funzione del midollo osseo. Possono entrare nel corpo attraverso la pelle, respirando per aerosol, per via orale - insieme a acqua e cibo;
• irradiazione con particelle ioniche (radiazioni) - per esempio, se le norme di sicurezza sono violate nelle centrali nucleari o in istituti medici dove i tumori vengono trattati con la radioterapia;
• infezioni virali - come l'influenza, virus dell'epatite, ecc.  

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Patogenesi

La patogenesi dell'aplasia del midollo osseo non è stata ancora completamente studiata. Oggigiorno sono considerati diversi meccanismi del suo sviluppo:

• Il midollo osseo è interessato da una cellula staminale polipotente;
• Il processo ematopoietico è soppresso a causa dell'influenza di meccanismi immunitari umorali o cellulari su di esso;
• I componenti del microambiente iniziano a funzionare in modo errato;
• Sviluppo di una carenza di fattori che contribuiscono al processo ematopoietico.
• Mutazioni nei geni che causano sindromi da deficit ereditario del midollo osseo.

In questa malattia, il contenuto dei componenti (vitamina B12, ferro e protoporfirina) che partecipano direttamente all'ematopoiesi non diminuisce, ma allo stesso tempo il tessuto ematopoietico non può usarli.

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Sintomi aplasia del midollo osseo

L'aplasia del midollo osseo si manifesta a seconda di quale elemento cellulare del sangue è stato colpito:

• Se c'è una diminuzione nel livello di erythrocytes, la dispnea e la debolezza generale e altri sintomi di anemia appaiono;
• Se il livello dei leucociti diminuisce, si verifica la febbre e aumenta la suscettibilità dell'organismo alle infezioni;
• Se il livello delle piastrine si riduce, c'è una tendenza a sviluppare la sindrome emorragica, la comparsa di petecchie e il sanguinamento.

Con aplasia parziale del globulo rosso nel midollo osseo, si osserva una brusca riduzione della produzione di eritrociti, reticolocitopenia profonda e anemia normocromica isolata.

Esiste una forma congenita e acquisita della malattia. Il secondo punto di vista è mostrato alla eritroblastoftiza primario acquisita e una sindrome, che si verifica quando altre malattie (che può essere il cancro del polmone, epatite, leucemia, mononucleosi infettiva o polmonite, così come l'anemia falciforme, parotite o colite ulcerosa, ecc).

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Complicazioni e conseguenze

Tra le complicazioni dell'aplasia del midollo osseo:

• Un coma anemico, in cui vi è una perdita di coscienza, lo sviluppo di un coma. Non vi è alcuna reazione a stimoli esterni, poiché l'ossigeno non penetra nel cervello nella giusta quantità - questo è dovuto al fatto che il livello di eritrociti nel sangue diminuisce rapidamente e significativamente;
• Inizio di varie emorragie (complicanze emorragiche). L'opzione peggiore in questo caso è un ictus emorragico (una parte del cervello è intrisa di sangue e quindi muore);
• Infezioni - i microrganismi (vari funghi, batteri o virus) causano malattie infettive;
• Disturbo dello stato funzionale di alcuni organi interni (come il rene o il cuore), in particolare con patologia cronica accompagnatoria.

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Diagnostica aplasia del midollo osseo

Nella diagnosi di aplasia del midollo osseo, viene studiata una storia della malattia, nonché i reclami del paziente: per quanto tempo sono comparsi i sintomi della malattia e che cosa associa il paziente al loro aspetto.

Inoltre, viene rivelata un'anamnesi della vita:

• Presenza di malattie croniche concomitanti nel paziente.
• Presenza di malattie ereditarie
• Il paziente ha cattive abitudini.
• Viene specificato se è stato effettuato un recente uso a lungo termine di qualsiasi farmaco.
• Presenza di tumori nel paziente.
• È stato il contatto con vari elementi tossici.
• Il paziente era esposto all'esposizione a radiazioni o altri fattori di radiazione?  

Dopo questo, viene effettuato un esame fisico. Il colore della pelle è determinato (con aplasia del midollo, il pallore è osservato), la frequenza del polso è determinata (il più delle volte è frequente) e gli indici della pressione sanguigna (è abbassato). Le mucose e la pelle vengono esaminate per emorragie e vescicole purulente, ecc. 

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Analisi

Durante la diagnosi della malattia, vengono eseguiti anche alcuni test di laboratorio.

Viene eseguito un esame del sangue - se un paziente ha un aplasia del midollo osseo, verrà rivelata una diminuzione del livello di emoglobina e del numero di globuli rossi. L'indice cromatico del sangue rimane in questo stato. Il numero di piastrine con leucociti diminuisce e inoltre viene violato il corretto rapporto dei globuli bianchi, poiché il contenuto di granulociti diminuisce.

Il lavoro è anche un test delle urine per determinare la presenza di globuli rossi nelle urine - questo è un segno di una sindrome emorragica, o la presenza di globuli bianchi e microrganismi, che è un sintomo di infezione del corpo.

Viene eseguito anche un esame del sangue biochimico. Grazie a lui, i parametri di glucosio, colesterolo, acido urico (per identificare la concomitante sconfitta di qualsiasi organo), la creatinina, così come gli elettroliti (sodio, potassio e calcio) sono chiariti. 

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Diagnostica strumentale

Con la diagnostica strumentale vengono eseguite le seguenti procedure.

Ai fini dell'esame del midollo osseo, viene eseguita una puntura (piercing, in cui vengono estratti i contenuti interni) di un osso, di solito uno sterno o un osso. Con l'aiuto di un esame al microscopio, viene determinata la sostituzione del tessuto ematopoietico con cicatriziale o grasso.

Trepanobiopsia, che esamina il midollo osseo, nonché la sua relazione con i tessuti circostanti. Durante questa procedura, viene utilizzato un dispositivo speciale chiamato trepan - con esso, il midollo osseo, insieme al periostio e all'osso, viene prelevato dall'osso iliaco.

Elettrocardiografia, che consente di identificare i problemi con la nutrizione del muscolo cardiaco, il ritmo cardiaco.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è effettuata con tali malattie:

• Emoglobinuria parossistica notturna;
• Anemia ipoplastica  (così come eritroblastopenia transitoria nei bambini);
• Iperplenismo;
• Sindrome mielodisplastica;
• Leucemia acuta e cellulare capillare;
• SCR;
• Sindrome DIC;
• Sviluppato come risultato di ipopituitarismo, ipotiroidismo o anemia epatica.

Trattamento aplasia del midollo osseo

Etiotrop eliminato mediante trattamento della malattia (impatto sulla causa) è quasi impossibile. Può contribuire ad eliminare fattore scatenante (ad esempio, un medicamento cancellazione ricevuta da uscita dalla zona delle radiazioni e così via.), Ma in questo caso solo ha ridotto il tasso di distruzione del midollo osseo, ma emopoiesi stabile questo metodo non riesce a recuperare.

Il trattamento immunosoppressivo viene eseguito se il trapianto non può essere eseguito (non esiste un donatore adatto per il paziente). In questo caso, vengono utilizzati farmaci dei gruppi di ciclosporina A o globulina antinfiammatica. A volte sono usati insieme.

L'uso di GM-CSF (farmaci che stimolano la produzione di leucociti). Questo trattamento viene utilizzato se il numero di globuli bianchi scende a meno di 2 x 109 g / l. Anche in questo caso possono essere usati farmaci corticosteroidi.

Vengono utilizzati steroidi anabolizzanti che stimolano la produzione di proteine.

Nel processo di trattamento dell'aplasia del midollo osseo, vengono utilizzati i seguenti metodi:

• Trasfusione di elementi del sangue.

La trasfusione viene effettuata da globuli rossi lavati (questi sono globuli rossi donatori che rilasciano da proteine) - questo metodo riduce la gravità e il numero di reazioni negative alla procedura trasfusionale. Fai una trasfusione del genere solo se c'è una minaccia per la vita del paziente. Questi sono i seguenti stati:

• il paziente cade in coma anemico;
• Anemia di grave gravità (in questo caso, il livello di emoglobina scende al di sotto di 70 g / l).

La trasfusione delle piastrine del donatore viene eseguita se il paziente ha sanguinamento e un'evidente diminuzione del numero di piastrine.

La terapia emostatica viene eseguita a seconda dell'area in cui ha inizio il sanguinamento.

In caso di complicazioni infettive, vengono eseguiti i seguenti metodi di terapia:

• trattamento antibatterico. Viene eseguito dopo aver prelevato tamponi dal rinofaringe, così come dall'urina e dal sangue sulla semina, per determinare quale microrganismo era la causa dell'infezione e per rivelare la sua sensibilità agli antibiotici;
• eseguito necessariamente un trattamento antifungino sistemico;
• trattamento locale con siti antisettici che possono diventare porte d'ingresso per l'infezione (questi sono i luoghi attraverso i quali batteri, funghi o virus entrano nel corpo). Sotto tali procedure, di solito si intende risciacquare la bocca usando diversi farmaci a loro volta.

Medicina

Quando l'aplasia del midollo osseo è necessariamente usata per il trattamento medicamentoso. Più spesso utilizzati farmaci appartenenti ai tre gruppi di farmaci: it citostatici (6-merkaptopuril, ciclofosfamide, metotrexato, ciclosporina A e azatioprina), immunosoppressori (desametasone e metilprednisolone) e antibiotici (macrolidi, cefalosporine, hlorhinolony e azalides ). A volte ci può essere applicato medicinali correggere disturbi della microflora intestinale e problemi con farmaci di pressione sanguigna e altri enzimi.

Metilprednisolone è prescritto per via orale. Quando trapiantano organi - in dosaggio non più di 0,007 g / die.

Gli effetti collaterali del farmaco: acqua, così come il sodio può rimanere nel corpo, aumenta la pressione sanguigna, può essere osservata perdita di potassio, osteoporosi, debolezza muscolare, gastrite da droga; la resistenza a diverse infezioni può diminuire; soppressione delle ghiandole surrenali, alcuni disturbi mentali, problemi con il ciclo mestruale.

Il farmaco è controindicato nella fase grave dell'ipertensione; allo stadio 3 dell'insufficienza circolatoria, e anche in gravidanza e endocardite acuta, così come nefrite, varie psicosi, osteoporosi, ulcere del duodeno o dello stomaco; dopo una recente operazione; con lo stadio attivo della tubercolosi, la sifilide; gli anziani e anche i bambini sotto i 12 anni.

Metilprednisolone con cautela prescritta in presenza di diabete, solo se ci sono indicazioni assolute o per il trattamento in pazienti con insulino-resistenza, con alti titoli di anticorpi anti-insulina. Con la tubercolosi o le malattie infettive, puoi usare il medicinale, combinandolo solo con antibiotici o farmaci che curano la tubercolosi.

Imuran: il primo giorno è consentito applicare una dose non superiore a 5 mg per 1 kg di peso di una persona al giorno (da consumare in 2-3 dosi), ma il dosaggio nel suo complesso dipende dal regime di immunosoppressione. La dose della dose di mantenimento è 1-4 mg / kg di peso corporeo al giorno. È stabilito secondo la tolleranza dell'organismo del paziente e il suo stato clinico. Gli studi indicano che il trattamento con Imuran deve essere effettuato a lungo, anche applicando piccole dosi.

In caso di sovradosaggio, possono comparire piaghe in gola, sanguinamento e lividi e infezioni. Tali sintomi sono più tipici di un sovradosaggio cronico.

Effetti collaterali - dopo trapianto di midollo osseo nel trattamento dell'azatioprina in combinazione con altri immunosoppressori, infezioni batteriche, fungine o virali sono spesso osservate nei pazienti. Tra le altre reazioni avverse vi sono aritmia, segni di meningismo, mal di testa, lesioni delle labbra e della bocca, parestesia, ecc.

La ciclosporina A viene somministrata per via endovenosa - la dose giornaliera viene suddivisa in 2 dosi e iniettata per 2-6 ore. Per la dose giornaliera iniziale, sono sufficienti 3-5 mg / kg. L'applicazione endovenosa è ottimale nel trattamento di pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo. Prima del trapianto (4-12 ore una volta prima dell'operazione), al paziente viene somministrata una dose di 10-15 mg / kg, quindi viene utilizzata la stessa dose giornaliera per le successive 1-2 settimane. Successivamente la dose viene ridotta alla dose di mantenimento abituale (circa 2-6 mg / kg).

I sintomi da sovradosaggio sono: sonnolenza, vomito grave, tachicardia, mal di testa, sviluppo di grave insufficienza renale.

Durante l'assunzione di ciclosporina, devono essere seguite le seguenti precauzioni. La terapia deve essere effettuata in un ospedale da medici con una vasta esperienza nel trattamento di pazienti con immunosoppressori. Va ricordato che, a seguito dell'uso di Ciclosporina, aumenta la predisposizione allo sviluppo di tumori linfoproliferativi maligni. Questo è il motivo per cui è necessario decidere prima dell'inizio della procedura se tutti i rischi associati giustificano l'effetto positivo del suo trattamento. A gravidanza la preparazione è autorizzata per usare solo in vista di indizi severi. Poiché esiste un rischio di reazioni anafilattoidi come risultato della somministrazione endovenosa, gli antistaminici devono essere assunti per la profilassi e il paziente deve essere trasferito nella via orale del farmaco il più presto possibile.

Vitamine

Se il paziente ha sanguinamento, oltre alla gemmoterapia, deve assumere una soluzione di cloruro di calcio al 10% (all'interno) e vitamina K (15-20 mg al giorno). Inoltre, l'acido ascorbico viene somministrato in grandi quantità (0,5-1 g / giorno) e vitamina P (in un dosaggio di 0,15-0,3 g / die). Si raccomanda di assumere l'acido folico in dosi elevate (massimo 200 mg / die), nonché vitamina B6, preferibilmente sotto forma di iniezioni (50 mg di piridossina al giorno).

Trattamento fisioterapeutico

Per attivare il lavoro del midollo osseo, viene utilizzato il trattamento fisioterapico - la diatermia delle ossa tubulari nella regione delle gambe o dello sterno. La procedura dovrebbe essere eseguita ogni giorno per 20 minuti. Va notato che questa opzione è possibile solo se non vi è alcun sanguinamento segnato.

Trattamento operativo

Il trapianto di midollo osseo viene eseguito in caso di grave stadio di aplasia. L'efficacia di tale operazione aumenta se il paziente è in giovane età e ha anche eseguito un piccolo numero di trasfusioni di elementi del sangue del donatore (non più di 10).

Con tale trattamento, il midollo osseo viene estratto dal donatore e ulteriormente trapiantato nel ricevente. Prima che venga introdotta la sospensione delle cellule staminali, vengono trattate con citostatici.

Dopo il trapianto, il paziente avrà un lungo ciclo di trattamento immunosoppressivo, necessario per prevenire il possibile rifiuto del trapianto da parte dell'organismo, nonché per prevenire altre risposte immunitarie negative.

Prevenzione

Le principali misure preventive per l'aplasia del midollo osseo sono le seguenti: i fattori negativi esterni devono essere prevenuti. Per fare questo, è necessario seguire le tecniche di sicurezza quando si lavora con coloranti o oggetti che possono essere fonti di radiazioni ionizzanti, oltre a monitorare l'applicazione dei farmaci.

La prevenzione secondaria, che è necessaria per prevenire un possibile deterioramento in una persona con una malattia già sviluppata o per prevenire la ricaduta, è in tali misure:

• Record di dispensa. L'osservazione dovrebbe continuare anche se ci sono segni di ripresa;
• Terapia di lekartsvennaya di supporto a lungo termine.

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Previsione

L'aplasia del midollo osseo di solito ha una prognosi sfavorevole - se il trattamento non è tempestivo, il paziente muore nel 90% dei casi.

Grazie al trapianto del midollo osseo donatore, 9 pazienti su 10 possono vivere più di 5 anni. Pertanto, questo metodo è considerato il metodo di trattamento più efficace.

A volte non è possibile eseguire un trapianto, ma la moderna terapia farmacologica è anche in grado di dare risultati. Circa la metà dei pazienti grazie ad essa può vivere più di 5 anni. Ma in questo caso, nella maggior parte dei casi, sopravvivono pazienti che sono ammalati all'età di non più di 40 anni.

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