Morte cerebrale: criteri clinici

Criteri clinici per la morte cerebrale

La diagnosi della morte cerebrale a prima vista non è molto difficile: è necessario dimostrare che il cervello ha smesso di funzionare e il suo recupero è impossibile. Tuttavia, l'importanza straordinaria di una tale diagnosi richiede un'accuratezza assoluta nella determinazione finale di questa condizione, quindi la maggior parte degli studi diagnostici sono dedicati alla diagnosi di morte cerebrale. Convenzionalmente, ci sono 2 tipi di criteri diagnostici - segni clinici e interpretazione di questi metodi paraclinici. Sono strettamente correlati, possono essere considerati solo insieme. I criteri clinici sono generalmente riconosciuti e praticamente gli stessi in tutto il mondo. La base del loro studio fu posta dagli autori che per primi descrissero la morte del cervello. A quel tempo, i segni venivano chiamati criteri neurologici per la morte di una persona:

• midriasi bilaterale resistente;
• completa assenza di reazione a qualsiasi stimolo (areactivity);
• assenza di respirazione spontanea quando disconnesso dal ventilatore per 5 minuti;
• uso obbligatorio di vasopressori per mantenere la pressione sanguigna;
• assenza di attività bioelettrica del cervello per diverse ore.

Ulteriori indagini che avrebbero migliorato l'accuratezza della diagnosi erano principalmente legate alle osservazioni di casi di condizioni patologiche che simulavano la morte cerebrale e miravano alla loro esclusione. Nel 1995, gli Stati Uniti hanno pubblicato gli ultimi standard per la diagnosi della morte cerebrale. Sono solo di natura consultiva e le azioni dei medici dipendono dalle leggi statali.

Pertanto, per stabilire una diagnosi di morte cerebrale, è attualmente richiesta la presenza dei seguenti segni clinici.

• La ragione per lo sviluppo di questo stato deve essere nota.
• Le intossicazioni, inclusi i farmaci, l'ipotermia primaria, lo shock ipovolemico, il coma endocrino metabolico e l'uso di narcotici e rilassanti muscolari dovrebbero essere evitati.
• Durante l'esame clinico del paziente, la temperatura rettale deve essere stabile sopra i 32 ° C, la pressione arteriosa sistolica non è inferiore a 90 mm Hg. (a una pressione più bassa dovrebbe essere aumentata dall'iniezione endovenosa di farmaci vasopressori). Con l'intossicazione, stabilita come risultato di ricerche tossicologiche, non viene presa in considerazione la diagnosi di morte cerebrale prima della scomparsa dei suoi sintomi.
• Dovrebbe essere presente il seguente complesso di segni clinici:
  • assenza completa e persistente di coscienza (coma);
  • atonia di tutti i muscoli;
  • assenza di reazione a forti stimolazioni dolorose nella regione dei punti trigeminali e qualsiasi altro riflesso che si chiude sopra il midollo spinale cervicale;
  • nessuna reazione pupillare per dirigere la luce intensa. In questo caso, si dovrebbe sapere che non sono stati usati farmaci che dilatano le pupille. I bulbi oculari sono fissi;
  • assenza di riflessi corneali;
  • assenza di riflessi oculocefalici. Questi riflessi non vengono esaminati in presenza di lesioni traumatiche del rachide cervicale o sospetti di esso;
  • assenza di riflessi oculo-vestibolari. Per studiare questi riflessi, viene eseguito un test calorico bilaterale. Prima che venga eseguito, deve essere assicurato che non ci sia perforazione dei timpani;
  • assenza di riflessi faringei e tracheali, determinati dal movimento del tubo endotracheale nella trachea e nel tratto respiratorio superiore, e anche con l'avanzamento del catetere nei bronchi per l'aspirazione del segreto;
  • mancanza di respiro indipendente.

L'ultimo punto dovrebbe essere considerato in maggiore dettaglio. È inaccettabile registrare l'assenza di respiro con una semplice disconnessione dal ventilatore, poiché l'ipossia in via di sviluppo ha un effetto dannoso sul corpo, specialmente sul cervello e sul cuore, pertanto viene utilizzato un test di osnosi apneetico. Viene eseguito dopo aver ottenuto i risultati dell'esame clinico.

• Per il monitoraggio dei gas del sangue (P _un O ₂ e P _un CO ₂ ) dovrebbe essere uno dei dell'arto arteria cannulata.
• Prima di scollegare il ventilatore bisogno per 10-15 minuti per effettuare la ventilazione in un modo che fornisce normocapnia (p _un CO ₂ = 35-45 mmHg) e iperossia (p _un O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (cioè 100% ossigeno), opportunamente scelto minuti ventilazione dei polmoni, la pressione positiva di fine espirazione ottimale.
• Dopodiché, il ventilatore viene spento e il 100% di ossigeno idratato viene fornito al tubo endotracheale o tracheostomico alla velocità di 6 l / min. Le fasi di controllo della composizione gassosa del sangue sono le seguenti:
  • prima della prova in condizioni di ventilazione meccanica;
  • 10-15 minuti dopo l'inizio della ventilazione meccanica, 100% di ossigeno;
  • subito dopo essere stato staccato dal ventilatore, poi ogni 10 minuti fino a p _e CO ₂ raggiunge 60 mmHg
• Se questi o superiore valori di p _e CO ₂, i movimenti respiratori spontanei non vengono ripristinati, apnoeticheskoy prova l'ossigenazione indica che il centro respiratorio del tronco cerebrale non funziona. Con la comparsa di minimi movimenti respiratori, la ventilazione viene immediatamente ripresa.

L'atteggiamento nei confronti del test per l'apnea rimane ambiguo. Come è noto, il test di ossigenazione apneetica viene eseguito dopo che è stata accertata la perdita di funzioni cerebrali. Non sono stati riscontrati casi di sopravvivenza o di transizione allo stato vegetativo del paziente con completa perdita delle funzioni cerebrali, ma l'apparizione di movimenti respiratori durante il test di ossigenazione apneica. Pertanto, l'esito della condizione è già predeterminato e non è necessario esporre il paziente che si trova in uno stato terminale a una procedura grave. Inoltre, è noto che il test di ossigenazione in apnea può provocare lo sviluppo di ipotensione arteriosa e ipossiemia. A questo proposito, è possibile il danno agli organi idonei per il trapianto. Infine, si ritiene che un test di ossigenazione apneetica possa causare la morte di neuroni potenzialmente vitali. Secondo diversi autori, le complicanze del test si sviluppano in più del 60% dei casi (ipotensione arteriosa acuta - 12%, acidosi - 68%, ipossiemia - 23%, ecc.). D'altro canto, il test di apnea è l'unico modo clinico per controllare il funzionamento del midollo allungato e, con la corretta osservanza di tutte le misure di rianimazione precedenti il test, è completamente sicuro.

Pertanto, l'opinione inequivocabile sulla necessità e la sicurezza del test di ossigenazione apneetica non è stata sviluppata dalla comunità medica fino ad oggi. La maggior parte dei ricercatori è incline a eseguire un test di ossigenazione apneica dopo un esame neurologico, alla fine del periodo di osservazione, e una serie di tecniche paracliniche che confermano la diagnosi di "morte cerebrale". Negli Stati Uniti e in molti paesi dell'Europa occidentale, è stato stabilito per legge che con lo sviluppo di complicazioni durante il test di ossigenazione apneica, può essere sostituito da uno dei test diagnostici che confermano la diagnosi di "morte cerebrale".

Le difficoltà a stabilire la diagnosi di "morte cerebrale" possono a volte essere associate a un'interpretazione scorretta della presenza e della forma degli automatismi della colonna vertebrale. Soprattutto in modo drammatico, sono percepiti da personale medico medio e giovane che lavora in unità di terapia intensiva. È dimostrato che la presenza non solo di riflessi tendinei, ma anche di complessi automatismi motori, non esclude la diagnosi di "morte cerebrale". La prevalenza di questo fenomeno è del 25-39%, e il più drammatico è il cosiddetto segno del segno di Lazzaro (piegamento del corpo a 40-60 °, simulando l'innalzamento).

Automatismi e riflessi spinali in pazienti con morte cerebrale

Parte del corpo	Sintomi ricorrenti
Colonna vertebrale cervicale	Collo tonico riflesso contrattura spastica dei muscoli del collo, flessione dell'articolazione dell'anca in risposta alla rotazione della testa, gomito flessione in risposta alla rotazione della testa, spalla cadere in risposta alla rotazione della testa, la testa spontanea deviare
Arti superiori	L'estensione unilaterale è pronazione. Spasmi delle dita isolati. Flessione e sollevamento della spalla, viene descritta la custodia con la connessione delle mani
Tronco	Posizione opistotonica asimmetrica del corpo. Flessione del tronco nella parte bassa della schiena, simulando la posizione seduta. Riflessi addominali
Arti inferiori	Piega le dita in risposta al tocco. Il fenomeno della tripla flessione. Sintomo Babinsky

Alcuni autori ritengono che il fenomeno della tripla flessione possa essere considerato una risposta indifferenziata complessa alla stimolazione. Tale reazione può essere un sintomo di un incessante innesto terminale del tronco cerebrale, escludendo la diagnosi di "morte cerebrale".

Condizioni cliniche che imitano la morte cerebrale

Allo stato attuale, vengono descritte le condizioni, il cui quadro clinico può imitare la morte cerebrale. Questi includono grave ipotermia (temperatura cardiaca inferiore a 28 ° C), avvelenamento acuto, incluso avvelenamento da farmaci, così come encefalopatie metaboliche acute associate a funzionamento alterato di un organo. Di maggiore interesse sono l'intossicazione da droghe. La diagnosi differenziale con loro viene costantemente eseguita in un contesto clinico della diagnosi di "morte cerebrale".

Farmaci, il cui uso può rendere difficile la diagnosi della morte cerebrale

La droga	Half-life, h	Latitudine dell'azione terapeutica
Amitriptilina	10-24	75-200 ng / ml
Acido valproico	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazepina	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamina	2-4	Nessuna informazione
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Codeina	3	200-350 ng / ml
Cocaina	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfina	2-3	70-450 mmol / ml
Alcool	10 *	800-1500 mg / l
Sodio tiopentale	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanil	18-60	Nessuna informazione

* Velocità di estrazione specificata in millilitri all'ora.

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