Morte cerebrale - criteri clinici

Criteri clinici per la morte cerebrale

A prima vista, diagnosticare la morte cerebrale non presenta grandi difficoltà: è necessario dimostrare che il cervello ha cessato di funzionare e che il suo ripristino è impossibile. Tuttavia, la straordinaria importanza di formulare una diagnosi di questo tipo determina la necessità di un'accuratezza assoluta nella determinazione finale di questa condizione, motivo per cui la maggior parte degli studi sulla morte cerebrale è dedicata a questioni diagnostiche. Convenzionalmente, si possono distinguere due tipi di criteri diagnostici: i segni clinici e l'interpretazione dei dati paraclinici. Essi sono strettamente correlati e possono essere considerati solo congiuntamente. I criteri clinici sono generalmente riconosciuti e sono praticamente gli stessi in tutto il mondo. Il loro studio si basava sui lavori degli autori che per primi descrissero la morte cerebrale. A quel tempo, i segni erano chiamati criteri neurologici di morte umana:

• midriasi bilaterale persistente;
• mancanza completa di risposta a qualsiasi stimolo (areattività);
• assenza di respirazione spontanea quando scollegato dal ventilatore per 5 minuti;
• uso obbligatorio di vasopressori per mantenere la pressione sanguigna;
• assenza di attività bioelettrica nel cervello per diverse ore.

Ulteriori ricerche volte a migliorare l'accuratezza della diagnosi si sono concentrate principalmente sull'osservazione di casi di condizioni patologiche che simulano la morte cerebrale, mirate a eliminarle. Nel 1995, negli Stati Uniti sono stati emanati gli standard più recenti per la diagnosi di morte cerebrale. Hanno solo carattere consultivo e le azioni dei medici dipendono dalle leggi statali.

Pertanto, per stabilire una diagnosi di morte cerebrale, attualmente sono necessari i seguenti segni clinici.

• La causa dello sviluppo di questa condizione deve essere nota con precisione.
• Si deve escludere l'intossicazione, compresa l'intossicazione da farmaci, l'ipotermia primaria, lo shock ipovolemico, il coma endocrino metabolico, nonché l'uso di farmaci stupefacenti e miorilassanti.
• Durante l'esame clinico del paziente, la temperatura rettale deve essere costantemente superiore a 32 °C e la pressione arteriosa sistolica non deve essere inferiore a 90 mmHg (se la pressione è inferiore, deve essere aumentata mediante somministrazione endovenosa di farmaci vasopressori). In caso di intossicazione accertata a seguito di esame tossicologico, la diagnosi di morte cerebrale non viene presa in considerazione fino alla scomparsa dei sintomi.
• Deve essere presente il seguente complesso di segni clinici:
  • assenza completa e persistente di coscienza (coma);
  • atonia di tutti i muscoli;
  • mancanza di risposta agli stimoli dolorosi intensi nella zona dei punti trigeminali e di altri riflessi che si chiudono sopra il midollo spinale cervicale;
  • Assenza di reazione pupillare alla luce diretta intensa. È importante sapere che non sono stati utilizzati farmaci che dilatano le pupille. I bulbi oculari sono immobili;
  • assenza di riflessi corneali;
  • assenza di riflessi oculocefalici. Questi riflessi non vengono esaminati in presenza di danno traumatico alla colonna cervicale o nel sospetto di esso;
  • assenza di riflessi oculovestibolari. Per studiare questi riflessi, viene eseguito un test calorico bilaterale. Prima di eseguirlo, è necessario assicurarsi che non vi sia perforazione del timpano;
  • assenza di riflessi faringei e tracheali, determinati dal movimento del tubo endotracheale nella trachea e nelle vie respiratorie superiori, nonché dall'avanzamento di un catetere nei bronchi per aspirare le secrezioni;
  • mancanza di respirazione spontanea.

L'ultimo punto merita di essere discusso più in dettaglio. È inaccettabile registrare l'assenza di respirazione semplicemente scollegando il respiratore, poiché l'ipossia che si sviluppa in questo caso ha un effetto dannoso sull'organismo, principalmente su cervello e cuore. Per questo motivo, viene utilizzato il test di ossigenazione apneica. Viene eseguito dopo aver ottenuto i risultati dell'esame clinico.

• Per monitorare la composizione dei gas nel sangue (pA _O2 e pA _CO2 ), è necessario incannulare _{una delle arteriedell'arto.}
• _{Prima di scollegare il ventilatore} è necessario effettuare una ventilazione meccanica per 10-15 minuti in una modalità che garantisca normocapnia (p _aCO2 = 35-45 mm Hg) e iperossia (p _a O2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (cioè 100% di ossigeno), ventilazione minuto dei polmoni adeguatamente selezionata, pressione positiva ottimale a fine espirazione.
• Successivamente, il ventilatore viene spento e viene fornito ossigeno umidificato al 100% al tubo endotracheale o tracheostomico a una velocità di 6 l/min. Le fasi del monitoraggio dei gas ematici sono le seguenti:
  • prima dell'inizio della prova in condizioni di ventilazione meccanica;
  • 10-15 minuti dopo l'inizio della ventilazione meccanica con ossigeno al 100%;
  • subito dopo la disconnessione dal ventilatore, poi ogni 10 minuti fino a quando il livello di CO2 _raggiunge 60 _mm Hg.
• Se, a questi valori di pCO2 o a valori superiori, i movimenti respiratori _spontanei non vengono ripristinati, il test di ossigenazione apneica indica che il centro respiratorio del tronco encefalico non è funzionante. Alla comparsa di movimenti respiratori minimi, la ventilazione meccanica viene immediatamente ripresa _.

L'atteggiamento nei confronti del test di apnea rimane ambiguo. Come è noto, il test di ossigenazione apneica viene eseguito dopo che è stata accertata la perdita delle funzioni cerebrali. Non sono stati registrati casi di sopravvivenza o di passaggio a uno stato vegetativo di pazienti con una perdita completa accertata delle funzioni cerebrali, ma solo movimenti respiratori comparsi durante il test di ossigenazione apneica. Pertanto, l'esito della condizione è già predeterminato e non è necessario sottoporre un paziente in stato terminale a una procedura complessa. Inoltre, è noto che il test di ossigenazione apneica può provocare lo sviluppo di ipotensione arteriosa e ipossiemia. A questo proposito, è possibile danneggiare gli organi idonei al trapianto. Infine, si ritiene che il test di ossigenazione apneica possa causare la morte di neuroni potenzialmente vitali. Secondo diversi autori, le complicanze del test si sviluppano in oltre il 60% dei casi (ipotensione arteriosa acuta - 12%, acidosi - 68%, ipossiemia - 23%, ecc.). D'altro canto, il test di apnea è l'unico metodo clinico per verificare il funzionamento del midollo allungato e, se si osservano scrupolosamente tutte le misure di rianimazione che precedono il test, è piuttosto sicuro.

Pertanto, la comunità medica non ha ancora sviluppato un'opinione chiara sulla necessità e la sicurezza del test di ossigenazione apneica. La maggior parte dei ricercatori è propensa a eseguire il test di ossigenazione apneica dopo un esame neurologico, al termine del periodo di osservazione e una serie di metodi paraclinici che confermano la diagnosi di "morte cerebrale". Negli Stati Uniti e in molti paesi dell'Europa occidentale, è legalmente stabilito che, in caso di complicazioni durante il test di ossigenazione apneica, questo può essere sostituito da uno dei test diagnostici che confermano la diagnosi di "morte cerebrale".

Le difficoltà nel formulare la diagnosi di "morte cerebrale" possono talvolta essere associate a un'interpretazione errata della presenza e della forma degli automatismi spinali. Sono percepite in modo particolarmente drammatico dal personale medico di livello intermedio e intermedio che lavora in terapia intensiva. È stato dimostrato che la presenza non solo di riflessi tendinei, ma anche di automatismi motori complessi non esclude la diagnosi di "morte cerebrale". La prevalenza di questo fenomeno è del 25-39%, e il più drammatico è il cosiddetto segno di Lazzaro: piegare il corpo di 40-60°, imitando la posizione eretta.

Automatismi e riflessi spinali nei pazienti cerebralmente morti

Parte del corpo	Segnali comuni
Colonna cervicale	Riflessi tonici del collo: contrattura spastica dei muscoli del collo, flessione dell'articolazione dell'anca in risposta alla rotazione della testa, flessione dell'articolazione del gomito in risposta alla rotazione della testa, abbassamento della spalla in risposta alla rotazione della testa, rotazione spontanea della testa di lato
Arti superiori	Estensione unilaterale - pronazione. Contrazioni isolate delle dita. Flessione ed elevazione della spalla: viene descritto un caso con articolazione delle mani.
Torso	Posizione opistotonica asimmetrica. Flessione del tronco all'altezza della vita, imitando la posizione seduta. Riflessi addominali.
Arti inferiori	Flessione delle dita in risposta al tapping. Fenomeno della tripla flessione. Segno di Babinski.

Alcuni autori ritengono che il fenomeno della tripla flessione possa essere considerato una risposta complessa e indifferenziata alla stimolazione. Tale reazione potrebbe essere un sintomo di un'ernia terminale in atto del tronco encefalico, escludendo la diagnosi di "morte cerebrale".

Condizioni cliniche che imitano la morte cerebrale

Attualmente sono state descritte condizioni il cui quadro clinico può simulare la morte cerebrale. Tra queste figurano ipotermia grave (temperatura cardiaca inferiore a 28 °C), avvelenamento acuto, anche da farmaci, nonché encefalopatie metaboliche acute associate a disfunzione di qualsiasi organo. Le intossicazioni da farmaci sono di grande interesse. La diagnosi differenziale con queste patologie viene costantemente effettuata nel contesto della diagnosi clinica di "morte cerebrale".

Farmaci che possono rendere difficile la diagnosi di morte cerebrale

Preparazione	Emivita, h	Ampiezza dell'azione terapeutica
Amitriptilina	10-24	75-200 ng/ml
Acido valproico	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Carbamazepina	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamina	2-4	Nessun dato
Clonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Codeina	3	200-350 ng/ml
Cocaina	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfina	2-3	70-450 mmol/ml
Alcol	10*	800-1500 mg/l
Tiopentale sodico	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbitale	100	10-20 mmol/ml
Fentanil	18-60	Nessun dato

* La velocità di escrezione è espressa in millilitri all'ora.

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