Morte cerebrale.

La morte cerebrale comporta una perdita persistente di coscienza, respirazione spontanea prolungata e riflessi del tronco encefalico; i riflessi spinali, tra cui i riflessi tendinei profondi, la flessione plantare e i riflessi di retrazione degli arti (riflessi flessori), possono persistere.

Il concetto di morte cerebrale è nato con l'avvento della possibilità di mantenere la respirazione e la circolazione nonostante la completa perdita di attività cerebrale. Pertanto, la definizione di morte umana come cessazione irreversibile dell'attività cerebrale, in particolare nelle strutture del tronco encefalico, è ampiamente accettata nel diritto e nella società.

In ogni epoca, non c'è mai stato un problema più emozionante e misterioso per l'umanità della vita, della morte e delle fasi di transizione tra questi concetti interconnessi e reciprocamente esclusivi. Gli stati al confine tra esistenza e non esistenza hanno sempre suscitato e continuano a suscitare grande interesse: la letargia, alcuni sorprendenti stadi "simili al coma" di autoipnosi degli yogi indiani, ecc. Tuttavia, all'inizio questi fenomeni attirarono l'attenzione di filosofi e scrittori più che dei medici. Ai medici sembrava ovvio che pochi minuti dopo l'arresto cardiaco e respiratorio, la vita cessasse e sopraggiungesse la morte. Già nel VII secolo, Democrito scrisse che in realtà non esistono segni di morte completamente convincenti per i medici. Nel 1896, V. Montgomery affermò che i casi di sepoltura errata rappresentassero almeno il 2% durante epidemie e battaglie di massa. E il celebre racconto di Edgar Poe "Sepolto vivo" impressionò così tanto i suoi contemporanei che nel 1897 un certo Karnice brevettò a Berlino un ingegnoso dispositivo per segnalare ad altri la possibile "rianimazione di un cadavere".

Dal 1927, dopo la creazione del "polmone d'acciaio" da parte di Paul Drinker, che pose le basi per i dispositivi di rianimazione, è iniziata l'era del supporto attivo delle funzioni vitali in declino. Progressi senza precedenti in questa branca della medicina sono associati agli enormi successi della tecnologia medica. L'uso della respirazione sincronizzata forzata, della defibrillazione, dei pacemaker artificiali, della cardiopulsazione, della circolazione sanguigna artificiale, dell'ipotermia controllata, dell'emodialisi, dell'emosorbimento e di altri metodi ha offerto opportunità apparentemente illimitate per il ripristino e il supporto artificiale a lungo termine delle principali funzioni del corpo umano.

Nel 1959, il ricercatore francese Mollaret fu il primo al mondo a descrivere 8 pazienti ricoverati in terapia intensiva sottoposti a ventilazione artificiale, completamente privi di riflessi del tronco encefalico, di risposte agli stimoli dolorosi e di reazioni pupillari alla luce. In tutti i pazienti, l'arresto cardiaco si verificò entro 7 ore dal momento in cui la condizione descritta fu registrata e l'autopsia rivelò pronunciate alterazioni necrotiche nella materia cerebrale, inclusa la formazione di detriti. L'autore definì questa condizione "coma estremo".

Nel 1968 furono pubblicati i criteri di Harvard per la morte cerebrale. Questi postulavano la possibilità di diagnosticare la morte basandosi sulla cessazione delle funzioni cerebrali e furono i primi a utilizzare il termine "morte cerebrale".

Negli ultimi decenni, uno specialista nel ripristino delle funzioni compromesse in pazienti con lesioni intracraniche urgenti (grave trauma cranico, rottura di un grosso aneurisma intracerebrale, ecc.) si è trovato sempre più di fronte a una responsabilità morale e legale molto seria: quella di partecipare all'approvazione della sospensione delle misure di rianimazione e all'espianto di organi da parte di persone decedute per il trapianto. I significativi progressi nella trapiantologia nell'attecchimento artificiale non solo del rene, ma anche di cuore, fegato e altri organi rendono estremamente urgente il problema della creazione di una "banca dei donatori". I pazienti neurologici e neurochirurgici più gravi – persone relativamente giovani e somaticamente sane, secondo la maggior parte dei ricercatori – sono ottimi "candidati donatori".

I risultati della ricerca moderna indicano che la patogenesi del decesso e della morte cerebrale è estremamente complessa e comprende fasi reversibili e irreversibili. Fino a poco tempo fa, i segni clinici della morte cerebrale erano considerati l'assenza di risposta a qualsiasi stimolazione sensoriale, l'assenza di respiro spontaneo e di qualsiasi fenomeno motorio spontaneo, la comparsa di midriasi bilaterale con assenza di risposta pupillare alla luce, un rapido calo della pressione arteriosa all'interruzione della circolazione artificiale. Tuttavia, alcuni ricercatori ritengono che nessuno di questi criteri clinici possa essere considerato un riflesso patognomonico della morte cerebrale. Da un lato, i riflessi spinali possono essere presenti per un certo tempo dopo la morte cerebrale documentata, dall'altro, tutti i segni considerati sintomi indubbi di morte cerebrale non possono di fatto essere considerati tali: non sempre riflettono la morte biologica di una persona.

Pertanto, dal punto di vista del medico, la morte umana non è l'arresto cardiaco (che può essere riavviato e mantenuto più e più volte, salvando la vita del paziente), né l'interruzione della respirazione (il rapido trasferimento del paziente alla ventilazione forzata ripristina lo scambio gassoso), bensì l'interruzione della circolazione cerebrale. La stragrande maggioranza dei ricercatori in tutto il mondo ritiene che, se la morte di una persona come individuo, e non come organismo, è indissolubilmente associata alla morte del cervello, allora la morte cerebrale equivale praticamente all'interruzione e alla mancata ripresa della perfusione cerebrale.

Meccanismi patofisiologici della morte cerebrale

Gravi danni meccanici al cervello si verificano più spesso a seguito di traumi causati da un'accelerazione improvvisa con un vettore in direzione opposta. Tali lesioni si verificano più spesso in incidenti automobilistici, cadute da grandi altezze, ecc. In questi casi, la lesione cerebrale traumatica è causata da un brusco movimento antifase del cervello nella cavità cranica, che distrugge direttamente parti del cervello. I danni cerebrali critici non traumatici si verificano più spesso a seguito di emorragia nella sostanza cerebrale o sotto le meningi. Forme gravi di emorragia, come quella parenchimatosa o subaracnoidea, accompagnate dal versamento di una grande quantità di sangue nella cavità cranica, innescano meccanismi di danno cerebrale simili a quelli del trauma cranico. L'anossia, che si verifica a seguito della temporanea cessazione dell'attività cardiaca, porta anche a danni cerebrali fatali.

È stato dimostrato che se il sangue smette completamente di fluire nella cavità cranica per 30 minuti, ciò provoca danni irreversibili ai neuroni, il cui ripristino diventa impossibile. Questa situazione si verifica in due casi: con un brusco aumento della pressione intracranica fino al livello della pressione arteriosa sistolica, con arresto cardiaco e massaggio cardiaco indiretto inadeguato durante il periodo di tempo specificato.

Meccanismi patofisiologici della morte cerebrale

Criteri clinici per la morte cerebrale

Per giungere a una diagnosi di morte cerebrale, è necessario stabilire la causa del danno cerebrale organico o metabolico ed escludere l'uso, soprattutto indipendente, di farmaci anestetici e paralizzanti. L'ipotermia inferiore a 32 °C deve essere corretta e lo stato epilettico deve essere escluso. Sono necessari studi dinamici per un periodo di 6-24 ore. Lo studio dovrebbe includere la determinazione della risposta pupillare, dei riflessi oculovestibolari e oculocefalici, dei riflessi corneali e un test di ossigenazione apneica. Per confermare l'assenza di attività cerebrale e come ulteriore prova per i familiari, è possibile, ma non necessario, utilizzare l'EEG.

Non sono noti casi di recupero dopo una diagnosi adeguata di morte cerebrale. Anche in condizioni di ventilazione artificiale, l'asistolia si verifica solitamente dopo pochi giorni. L'interruzione della ventilazione artificiale è accompagnata dallo sviluppo di aritmie terminali. Durante l'apnea terminale, possono verificarsi riflessi motori spinali: inarcamento della schiena, rotazione del collo, tensione dei muscoli delle gambe e flessione degli arti superiori (il cosiddetto segno di Lazzaro). I familiari che desiderano essere presenti alla sospensione della ventilazione artificiale devono essere informati di ciò.

Linee guida per la determinazione della morte cerebrale in individui di età superiore a un anno

Per stabilire la morte cerebrale, devono essere soddisfatti tutti e 9 i requisiti.

1. Sono stati fatti tentativi di avvisare i parenti o altre persone vicine.
2. La causa del coma è nota ed è in grado di portare alla cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali.
3. Esclusi: la possibilità dell'azione di miorilassanti e sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale, ipotermia (<32 °C) e ipotensione arteriosa (PAS <55 mm Hg)
4. Tutti i movimenti osservati possono essere eseguiti grazie all'attività del midollo spinale.
5. Sono assenti i riflessi della tosse e/o della faringe
6. Il riflesso corneale e la risposta pupillare alla luce sono assenti
7. Non si verifica alcuna reazione nel test calorico con l'irrigazione del timpano con acqua ghiacciata attraverso il condotto uditivo esterno
8. Un test di ossigenazione apneica per almeno 8 minuti non rivela movimenti respiratori sullo sfondo di un aumento comprovato della PaCO2 >20 mm Hg rispetto al livello iniziale pre-test

Metodologia: il test viene eseguito scollegando il ventilatore dal tubo endotracheale, dove l'ossigeno viene fornito tramite una cannula a una velocità di 6 l/min. La crescita passiva di PaCO2 stimola la respirazione, ma i movimenti respiratori spontanei non compaiono entro 8-12 minuti dall'osservazione.

Nota: il rischio di ipossia e ipotensione deve essere ridotto al minimo durante il test. Se la PA diminuisce significativamente durante il test, il paziente viene ricollegato al ventilatore e viene prelevato un campione di sangue arterioso per determinare se la PaCO2 è salita oltre i 55 mmHg e se è aumentata di >20 mmHg rispetto al livello pre-test. Questi valori confermano la diagnosi clinica di morte cerebrale.

9. È soddisfatto almeno uno dei quattro criteri seguenti.

A. Le posizioni 2-8 sono state confermate due volte negli studi a distanza di almeno 6 ore

B. Le posizioni 2-8 sono confermate E l'EEG non mostra attività elettrica nella corteccia cerebrale. Il secondo studio è stato condotto almeno 2 ore dopo il primo, che ha confermato le posizioni 2-8.

B. I punti da 2 a 8 sono confermati E l'arteriografia non rileva flusso ematico intracranico. Il secondo esame viene eseguito almeno 2 ore dopo il primo esame che ha confermato i punti da 2 a 8.

D. Se la conferma di uno qualsiasi degli elementi da 2 a 8 è impedita da una lesione o da una condizione (ad esempio, un trauma esteso al viso impedisce il test calorico), si applicano i seguenti criteri: Conferma degli elementi disponibili per la valutazione Nessuna evidenza di flusso sanguigno intracranico

Il secondo studio è stato condotto 6 ore dopo il primo, che ha confermato tutte le posizioni disponibili per la valutazione.

SBP - pressione arteriosa media; PaCO - pressione parziale di CO nel sangue arterioso. Dalle Linee Guida dell'American Academy of Neurology (1995), con modifiche.

Morte cerebrale - criteri clinici

Metodi strumentali che confermano la morte cerebrale

Esistono molti problemi nella diagnosi dei criteri clinici per la morte cerebrale. Spesso, la loro interpretazione è insufficiente per diagnosticare questa condizione con una precisione del 100%. A questo proposito, già nelle prime descrizioni, la morte cerebrale veniva confermata dalla cessazione dell'attività bioelettrica cerebrale mediante EEG. Diversi metodi che consentono di confermare la diagnosi di "morte cerebrale" hanno ricevuto riconoscimenti in tutto il mondo. La necessità del loro utilizzo è riconosciuta dalla maggior parte dei ricercatori e dei medici. Le uniche obiezioni riguardano la diagnosi di "morte cerebrale" basata esclusivamente sui risultati di studi paraclinici, senza tenere conto dei dati di un esame clinico. Nella maggior parte dei paesi, vengono utilizzati quando è difficile condurre una diagnosi clinica e quando è necessario ridurre il tempo di osservazione nei pazienti con un quadro clinico di morte cerebrale.

Morte cerebrale - Diagnosi

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