Morte cerebrale: diagnosi

Metodi strumentali per confermare la diagnosi di morte cerebrale

Ci sono molti problemi nella diagnosi dei criteri clinici per la morte cerebrale. Spesso, la loro interpretazione non è sufficiente per diagnosticare questa condizione con una precisione del 100%. A questo proposito, già nelle prime descrizioni, la morte cerebrale è stata confermata interrompendo l'attività bioelettrica del cervello con l'aiuto di un elettroencefalogramma. Vari metodi per confermare la diagnosi di "morte cerebrale" sono stati riconosciuti in tutto il mondo. La necessità del loro uso è riconosciuta dalla maggior parte dei ricercatori e dei medici. Le uniche obiezioni riguardano la diagnosi di "morte cerebrale" solo dai risultati di studi paraclinici senza tenere conto dei dati dell'esame clinico. Nella maggior parte dei paesi, vengono utilizzati quando è difficile condurre diagnosi cliniche e quando è necessario abbreviare il tempo di osservazione in pazienti con un quadro clinico di morte cerebrale.

E 'ovvio che i metodi con cui confermano morte cerebrale, devono rispondere a determinati requisiti: essere eseguita al letto del paziente, non richiede molto tempo, essere sicuro e controllato, e per il potenziale ricevente di donatori di organi, così come per lo svolgimento delle loro personale medico sia il più sensibile possibile, specifico e protetto da fattori esterni. I metodi strumentali proposti che consentono di diagnosticare la morte cerebrale possono essere suddivisi in 3 tipi.

• Metodi diretti che confermano la cessazione dell'attività biologica dei neuroni: EEG, studio dei potenziali evocati multimodali.
• metodi indiretti di cui conferma cessazione del flusso ematico e likvoropulsatsii intracranica: panangiografiya cerebrale, TCD, EhoES, scintigrafia cerebrale con sodio pertecnetato marcato con ^99m Tc, endovenoso angiografia, angiografia a risonanza magnetica (MP-angiografia), TC spirale.
• Metodi indiretti che permettono di rilevare una violazione del metabolismo del cervello deceduto: la determinazione della tensione dell'ossigeno nel bulbo della vena giugulare, l'ossimetria cerebrale infrarossa. Includono anche la teletermografia, poiché la temperatura di varie parti del corpo riflette il livello del metabolismo degli organi e dei tessuti da trattare. Sono anche descritti i tentativi di utilizzare metodi moderni per determinare il livello del metabolismo dell'energia cerebrale, come i programmi di risonanza magnetica con PET, diffusione e perfusione.

Elettroencefalografia

L'EEG è stato il primo metodo utilizzato per confermare la diagnosi di "morte cerebrale". Il fenomeno del silenzio bioelettrico del cervello è stato inequivocabilmente considerato come un segno della morte di tutti i neuroni del cervello. Sono state condotte molte ricerche per determinare la sensibilità e la specificità del metodo. Una revisione generale condotta nel 1990 ha dimostrato che sia la sensibilità che la specificità del metodo sono nell'85%. Tali indicatori relativamente bassi sono dovuti alla bassa immunità al rumore dell'EEG, che è particolarmente evidente nell'unità di terapia intensiva in cui il paziente è letteralmente impigliato con fili dall'attrezzatura di misurazione. La specificità dell'EEG riduce il fenomeno di inibizione dell'attività bioelettrica del cervello in risposta all'intossicazione e all'ipotermia. Nonostante ciò, l'EEG rimane uno dei principali test di conferma, è ampiamente utilizzato in molti paesi. Come descritto in molti modi diversi per risolvere l'attività bioelettrica del cervello, il personale della Società Americana di elettroencefalografia (American Society elettroencefalografico) ha sviluppato le linee guida, inclusi gli standard tecnici minimi per EEG necessari per confermare il silenzio del cervello bioelettrica. Questi parametri sono legalmente prescritti in molti paesi e includono le seguenti formulazioni.

• L'assenza di attività cerebrale elettrica è stabilita in conformità con le disposizioni internazionali degli studi EEG in condizioni di morte cerebrale.
• Per ricevere cervello elettrica EEG silenzio in cui l'attività del ampiezza da picco a picco è inferiore a 2 mV, durante la registrazione di elettrodi sul cuoio capelluto dalla distanza tra loro non è inferiore a 10 cm, e la resistenza di 10 ohm, ma inferiore a 100 ohm. Utilizzare elettrodi ad ago, non meno di 8, situati nel sistema "10-20" e due elettrodi auricolari.
• È necessario determinare la sicurezza delle commutazioni e l'assenza di artefatti elettrostatici non intenzionali o intenzionali.
• La registrazione viene effettuata sui canali dell'encefalogramma con una costante di tempo di almeno 0,3 secondi con una sensibilità non superiore a 2 μV / mm (il limite superiore della larghezza di banda della frequenza non è inferiore a 30 Hz). Utilizza dispositivi con almeno 8 canali. L'EEG è registrato con elettrocateteri bipolari e unipolari. Il silenzio elettrico della corteccia cerebrale in queste condizioni dovrebbe essere mantenuto per almeno 30 minuti di registrazione continua.
• Se non v'è alcun dubbio il cavo di silenzio elettrico, di ri-EEG registrazione e la valutazione di EEG reattività alla luce, forte rumore e il dolore: il tempo totale di lampi di luce stimolazione, gli stimoli sonori e stimoli dolorosi - non inferiore a 10 minuti. La fonte di lampi, alimentata a una frequenza compresa tra 1 e 30 Hz, dovrebbe trovarsi a una distanza di 20 cm dagli occhi. L'intensità degli stimoli sonori (clic) è 100 dB. L'altoparlante si trova vicino all'orecchio del paziente. Gli stimoli di massima intensità sono generati da foto- e fotostimolatori standard. Per stimoli dolorosi si usano forti punture da ago.
• L'EEG, registrato per telefono, non può essere utilizzato per determinare il silenzio elettrico del cervello.

Pertanto, l'ampio uso dell'EEG è facilitato dall'elevata prevalenza sia degli strumenti per la registrazione che degli specialisti che conoscono la tecnica. Va anche notato la relativa standardizzazione dell'EEG. Ma tali carenze come la bassa sensibilità all'intossicazione da droghe e la scarsa immunità alle interferenze, incoraggiano l'uso aggiuntivo di tecniche più convenienti e sensibili.

Studio dei potenziali evocati multimodali

Vari componenti della curva nello stelo acustica registrazione dei potenziali evocati generati dipartimenti corrispondenti percorso uditivo. Onda I è generato uditivo periferico onda analizzatore II - VIII nervo cranico prossimale, nella regione di transizione N. Acusticus del meato uditivo interno nello spazio subaracnoideo, componenti III-V sono generati da porzioni staminali e corticale percorso uditivo. Numerosi studi hanno dimostrato che per la conferma della morte cervello richiede registrazione obbligatoria di perdita di onde III a V. Secondo diversi autori, componenti III sono assenti anche durante la registrazione iniziale nel 26-50% dei pazienti la cui condizione soddisfa i criteri di morte cerebrale. Tuttavia, il resto dei componenti vengono rilevati nonostante la cessazione del flusso ematico intracranica entro alcune ore. Proposte diverse spiegazioni per questo fenomeno, il più convincente di cui è rappresentata una tale supposizione che poiché la pressione all'interno del labirinto leggermente inferiore intracranica mantenuto perfusione residua dopo la morte cerebrale nell'arteria labirinto. Questo è confermato dal fatto che il deflusso venoso dalla coclea è protetta da un aumento della pressione endocranica circostante strutture ossee. Così, per la diagnosi di morte cerebrale è necessario registrare l'assenza di onde curva III-V. Allo stesso tempo, ho bisogno di registrarsi o prima ondata come prova dell'integrità dell'analizzatore uditivo periferico, soprattutto se il paziente trauma cranico.

La registrazione di SSEP consente di valutare lo stato funzionale del tronco e degli emisferi cerebrali. Attualmente, il SSEP è registrato in risposta alla stimolazione del nervo mediano. Le risposte evocate possono essere registrate su tutte le aree di afferentamento ascendente. Alla morte del cervello, i componenti corticali della curva non saranno registrati, mentre quelli registrati sopra il processo spinoso della vertebra C _II dell'onda N13a e P13 / 14 sono visti nella maggior parte dei casi. Con la diffusione della sconfitta caudale fino all'ultima onda registrata sarà N13a sopra la vertebra C _VII. L'interpretazione ambigua dei risultati del record SSVP può causare danni meccanici a due lati estesi agli emisferi o al tronco cerebrale. In questo caso, il pattern di risposta corticale è identico a quello della morte cerebrale. Di grande interesse è il lavoro degli autori giapponesi che hanno individuato l'onda N18, registrata utilizzando un elettrodo nasogastrico. Secondo i loro dati, la scomparsa di questo componente del SSVP testimonia la morte del midollo allungato. In futuro, dopo aver effettuato i rilevanti ampi studi prospettici, è questa versione del record SSEP che può sostituire il test di ossigenazione apneetica.

Il percorso visivo non passa attraverso il tronco cerebrale, pertanto le VZP riflettono solo la patologia dei grandi emisferi. Alla morte del cervello, il VEP testimonia l'assenza di una risposta corticale con la possibile conservazione del componente negativo precoce N50, che corrisponde all'elettroretinogramma conservato. Pertanto, il metodo VIZ non ha un valore diagnostico indipendente e, secondo lo spettro applicativo, corrisponde grosso modo al normale EEG, l'unica differenza è che è più laboriosa e complessa nell'interpretazione.

Pertanto, ciascuno dei tipi di potenziali evocati ha un'informatività diversa nella diagnosi della morte cerebrale. Il metodo più sensibile e specifico dei potenziali evocati da stelo acustico. Il prossimo luogo è SSVP e la valutazione del VIZ è chiusa. Un certo numero di autori suggerisce di utilizzare un complesso costituito da gambo acustico, somatosensoriale e ZVP per migliorare l'informatività, utilizzare il termine "potenziali evocati multimodali" per designare questo complesso. Nonostante il fatto che finora non siano stati condotti studi multicentrici su larga scala che determinano l'informatività dei potenziali evocati multimodali, tali studi sono inclusi come test di conferma nella legislazione di molti paesi europei.

Inoltre, vale la pena notare i tentativi di utilizzare per confermare la morte dell'esame cerebrale dello stato del riflesso intermittente mediante elettrostimolazione. Il riflesso lampeggiante è identico al riflesso corneale, tradizionalmente utilizzato nella diagnosi del livello e della profondità della lesione del tronco cerebrale. Il suo arco è chiuso attraverso il fondo del ventricolo IV, rispettivamente, con la morte dei neuroni del tronco, il riflesso lampeggiante scompare insieme ad altri riflessi del gambo. Apparecchio che fornisce un impulso elettrico per ottenere un riflesso lampeggiante è incluso nella composizione standard del dispositivo per la registrazione di potenziali evocati multimodali, pertanto la registrazione isolata del riflesso lampeggiante non è stata ampiamente diffusa.

Inoltre, la stimolazione vestibolare galvanica è di particolare interesse. Consiste nella stimolazione bilaterale della regione del processo mastoideo con una corrente continua da 1 a 3 mA e una durata fino a 30 s. La corrente continua irrita la parte periferica dell'analizzatore vestibolare, causando nistagmo, simile nel suo meccanismo di sviluppo al calorico. Pertanto, il metodo di stimolazione vestibolare galvanica può essere un'alternativa all'esecuzione di un test calorico con traumi del canale uditivo esterno.

Metodi indiretti per la diagnosi della morte cerebrale

Lo stadio principale della thatogenesis della morte cerebrale è la cessazione del flusso sanguigno cerebrale. Di conseguenza, i dati dello studio strumentale, che confermano la sua assenza per più di 30 minuti, possono essere prove assolutamente accurate della morte cerebrale.

Uno dei primi metodi proposti per la rilevazione di fermate flusso sanguigno intracranici, avevano angiografia cerebrale. Secondo le raccomandazioni, il contrasto deve essere introdotto in ciascun recipiente di prova sotto pressione raddoppiata. Sintomo cessazione della circolazione - mancanza di ricezione di contrasto nella cavità cranica, o "stop-fenomeno" osservata nella carotide interna sopra la biforcazione della carotide comune, almeno - all'ingresso piramide osso temporale o nel sifone e nei segmenti di V ₂ o V ₃ vertebrato arterie. Questo fenomeno va osservato in tutti e 4 vasi che alimentano il cervello: carotide interna e delle arterie vertebrali. Studi multicentrici standardizzati speciali, che certamente sono stati determinati la sensibilità e la specificità del panangiografii cerebrale non fatto fino ad oggi. Nonostante ciò, il panangiografiya cerebrale incluso come uno dei test di conferma nella maggior orientamenti clinici principalmente come alternativa per un lungo periodo di osservazione. A nostro avviso, il metodo aggressivo e cruenta panangiografii cerebrale non indifferente perfino ad un "pianificato" il paziente, nella situazione di pazienti gravi con coma III è inaccettabile per i seguenti motivi.

• È difficile ottenere il consenso del neuroradiologo per l'implementazione della panangiografia cerebrale in pazienti così gravi.
• È incredibilmente difficile spostare un paziente in condizioni critiche in una stanza angiografica. Per fare questo, è richiesta la partecipazione di almeno 3 dipendenti: il rianimatore che fornisce la ventilazione manuale manuale; un paramedico che supervisiona un contagocce con farmaci; un ordinato che muove il letto del paziente.
• Uno dei momenti più cruciali è il passaggio del paziente al tavolo angiografico: in 3 delle 9 osservazioni, si è verificato un arresto cardiaco che ha causato la necessità di defibrillazione.
• I pericoli dell'irradiazione sono vissuti non solo dai pazienti, ma anche dagli specialisti di terapia intensiva che sono costretti a eseguire continuamente la ventilazione artificiale a mano.
• La necessità di iniezione di contrasto sotto pressione troppo elevata a causa della pronunciata cervello edema-tamponamento in pazienti con coma aumenti grado III-IV cerebrali spasmogens così può sviluppare cosiddetto psevdookklyuziya carotideo falso.
• Uno svantaggio significativo di panangiografii cerebrale rispetto ai metodi ultrasonici teletermografiey e EEG è che è studio trasversale in cui Angiology riceve informazioni sulla circolazione del sangue all'interno del cranio per alcuni secondi. Allo stesso tempo, è noto quanto sia differente e variabile il flusso sanguigno cerebrale di un paziente morente. Pertanto, il monitoraggio a ultrasuoni, piuttosto che una visione a breve termine del passaggio o dell'arresto del contrasto, è il metodo più informativo per diagnosticare la morte cerebrale.
• I costi economici sono significativamente più alti per la panangiografia cerebrale.
• Eseguendo un paziente aggressivo, la panagiografia cerebrale aggressiva contraddice il principio fondamentale della guarigione "Noli nosere!"
• Sono descritti casi di risultati falsi negativi nei pazienti con trepanized.

Pertanto, la panangiografia cerebrale, nonostante l'elevata accuratezza, non può essere considerata un metodo ideale per confermare la morte del cervello.

I metodi diagnostici con radionuclidi, in particolare la scintigrafia con ^{Tm 99} cc o con emissione di un singolo fotone con lo stesso isotopo, vengono utilizzati in molti paesi come test per confermare la diagnosi di "morte cerebrale". Il mancato isotopo con il flusso di sangue nella cavità cranica, noto come fenomeno di "cranio vuoto", è quasi completamente correla con il "fenomeno stop-" osservata in panangiografii cerebrale. Da ricordare anche un importante sintomo di morte cerebrale - un sintomo "naso a caldo» (segno naso caldo), derivante dal flusso di sangue dal sistema della carotide interna nel ramo esterna, alimentando la parte anteriore del cranio. Questa caratteristica patognomonica per la morte cerebrale, descritta per la prima volta nel 1970, fu successivamente ripetutamente confermata in numerose relazioni. Per la scintigrafia, di solito viene utilizzata una gamma camera mobile, che consente di eseguire questo studio al letto del paziente.

Così, scintigrafia con ^99m Tc e sue modifiche -, metodi fattibili e relativamente sicure veloci altamente accurati per la diagnosi rapida. Tuttavia, essi hanno un grande svantaggio - l'incapacità di valutare realisticamente il flusso di sangue nel sistema vertebro-basilare, che è molto importante quando c'è solo lesioni sopratentoriali. In Europa e negli Stati Uniti la scintigrafia inclusi nelle linee guida cliniche, insieme a tali metodi, confermando l'arresto del flusso sanguigno intracranico, come panangiografiya cerebrale e TCD (vedi. Cap. 11 "ultrasuoni Doppler e scansione fronte-retro").

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