Movimenti oculari

La posizione normale dei bulbi oculari è il parallelismo degli assi visivi quando si fissa un oggetto distante o la loro intersezione quando si fissa un oggetto vicino.

1. Lo strabismo è una posizione anomala dei bulbi oculari.
2. L'ortoforia, ovvero la posizione ideale dei bulbi oculari (senza sforzo), anche in assenza di uno stimolo per il riflesso di fusione, è rara (la maggior parte delle persone presenta una lieve eteroforia).
3. L'eteroforia (foria) è una tendenza dei bulbi oculari a deviare (strabismo latente). È necessario uno sforzo aggiuntivo per mantenere la posizione corretta.
4. Eterotropia (tropia) - posizione anomala dei bulbi oculari (forma manifesta); la foria può trasformarsi in tropia se:
   • Forza muscolare insufficiente per mantenere la corretta posizione degli occhi.
   • Lo stimolo al riflesso di fusione è indebolito (sfocatura monoculare dell'immagine visiva).
   • I meccanismi neurogenici che coordinano la binocularità sono alterati.
5. I prefissi "eso" ed "exo" indicano rispettivamente la deviazione del bulbo oculare verso l'interno e verso l'esterno. L'exoforia è la tendenza dei bulbi oculari a deviare verso l'esterno, mentre l'esotropia è uno strabismo convergente manifesto. La deviazione può essere verticale (da cui i prefissi "gityu" - verso il basso e "hyper" - verso l'alto) o torsionale.
6. L'asse visivo (linea di vista) collega la fovea al punto di fissazione, passando per il centro del bulbo oculare. Normalmente, gli assi visivi dei due occhi si intersecano nel punto di fissazione. La fovea è situata in una posizione leggermente temporale rispetto al polo posteriore (il centro geometrico); l'asse visivo passa in una posizione leggermente nasale rispetto al centro della cornea.
7. L'asse anatomico è una linea che passa attraverso il polo posteriore e il centro della cornea.
8. L'angolo kappa è l'angolo tra l'asse visivo e quello anatomico, solitamente circa 5°. Un angolo kappa positivo si verifica quando la fovea è situata temporalmente rispetto al polo posteriore, mentre un angolo kappa negativo si verifica quando è situata più nasalmente. Un angolo kappa anomalo può causare un falso strabismo (vedi sotto).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Duzioni

I movimenti oculari monoculari attorno agli assi di Fick includono adduzione, abduzione, elevazione, depressione, inversione ed estorsione. Vengono valutati in occlusione monoculare, mentre il paziente segue un oggetto in ciascuna posizione dello sguardo.

[ 4 ]

Versioni

Le versioni sono: movimenti oculari binoculari, simultanei e coniugati (unidirezionali).

• Destroversione ed elevazione (guardare a destra, guardare a sinistra), elevazione (guardare in alto) e abbassamento (guardare in basso). Queste quattro azioni portano il bulbo oculare nella posizione di sguardo secondario ruotando attorno all'asse di Fick orizzontale (X) o verticale (Z).
• Destroelevazione e destrodepressione (sguardo in alto a destra; sguardo in basso a destra), elevazione e depressione a sinistra (sguardo in alto a sinistra e in basso a sinistra). Queste quattro posizioni oblique sono posizioni terziarie dello sguardo, in cui il bulbo oculare viene trasferito mediante rotazione attorno agli assi orizzontale e verticale.
• Destrocicloversione e cicloversione sinistra (movimenti di torsione del limbus superiore di entrambi gli occhi verso destra, torsione verso sinistra).

Vergenza

Si tratta di movimenti oculari binoculari, simultanei e disgiunti (in direzione opposta). La convergenza è un'adduzione simultanea (rotazione verso l'interno). La divergenza è una rotazione verso l'esterno rispetto alla posizione di convergenza. La convergenza può essere un riflesso volontario costituito da 4 componenti.

1. Convergenza tonica con tono innervativo obbligatorio del muscolo retto interno quando il paziente è sveglio.
2. La convergenza prossimale è causata dalla consapevolezza della vicinanza di un oggetto.
3. La convergenza a fusione è un riflesso optomotorio che mantiene la visione binoculare unica e fornisce la proiezione di immagini identiche sulle aree corrispondenti della retina di ciascun occhio. Il riflesso è innescato dalla disparità bitemporale dell'immagine e non si verificano alterazioni della rifrazione.
4. La convergenza accomodativa è indotta dall'accomodazione e fa parte del riflesso sincinetico. Ogni diottria di accomodazione è accompagnata da un aumento della convergenza accomodativa con un certo rapporto tra convergenza accomodativa e accomodazione (LC/L). L'indice è il rapporto tra il numero di diottrie prismatiche (D) e le diottrie di accomodazione (litri). Normalmente, è 3-5 D (per 1 D di accomodazione ci sono 3-5 D di convergenza accomodativa). L'indice patologico AC/L è importante nello sviluppo dello strabismo.

Posizioni dello sguardo

1. Le sei posizioni fondamentali dello sguardo sono le posizioni del bulbo oculare che dipendono dall'azione di uno dei muscoli.
   • Destroversione (muscoli esterni destri e interni sinistri).
   • Sinistra (muscoli esterni del lato sinistro e interni del lato destro).
   • Destroelevazione (muscoli retto superiore destro e obliquo inferiore sinistro).
   • Elevazione sinistra (muscoli retto superiore sinistro e obliquo inferiore destro).
   • Destrodepressione (muscoli retto inferiore destro e obliquo superiore sinistro).
   • Levodepressione (muscoli retto inferiore sinistro e obliquo superiore destro).
2. Nove posizioni diagnostiche dello sguardo in cui viene valutata la deviazione del bulbo oculare: sei posizioni cardinali, posizione primaria, elevazione e depressione (Fig.).

Leggi dei movimenti oculari

1. Agonista e antagonista: una coppia di muscoli di un occhio, che ne determinano il movimento in direzioni opposte. Agonista: il muscolo principale che determina il movimento dell'occhio in una determinata direzione, antagonista: agisce nella direzione opposta. Ad esempio, il muscolo retto esterno destro è antagonista del muscolo retto interno destro.
2. I muscoli sinergici sono muscoli dello stesso occhio che agiscono nella stessa direzione. Ad esempio, il muscolo retto superiore e il muscolo obliquo inferiore di un occhio sono elevatori sinergici.
3. I muscoli pari sono una coppia di muscoli di occhi diversi che producono movimenti coniugati. Ad esempio, il muscolo pari dell'obliquo superiore sinistro e del retto inferiore dell'occhio destro.
4. La legge di Sherrington sull'innervazione reciproca (inibizione) afferma che un aumento dell'innervazione di un muscolo estrinseco (ad esempio, il muscolo retto interno dell'occhio destro) è accompagnato da una diminuzione reciproca dell'innervazione dell'antagonista (il muscolo retto esterno dell'occhio sinistro). Ciò significa che la contrazione del muscolo retto interno è accompagnata dal rilassamento del muscolo retto esterno e viceversa. La legge di Sherrington si applica a versioni e vergenze.
5. La legge di Hering sull'uguale innervazione afferma che durante i movimenti oculari coniugati, i muscoli appaiati ricevono simultaneamente un impulso uguale. Nel caso dello strabismo paralitico, l'innervazione simmetrica di entrambi i muscoli è determinata dall'occhio fissante, quindi l'angolo di strabismo varierà a seconda dell'occhio fissante. Ad esempio, in caso di paresi del muscolo esterno dell'occhio sinistro, l'occhio fissante è l'occhio destro; la deviazione verso l'interno dell'occhio sinistro si verifica a causa del tono del muscolo retto interno in assenza della funzione dell'antagonista, il muscolo retto esterno paretico dell'occhio sinistro. Questo angolo di deviazione del bulbo oculare è chiamato angolo primario. È necessaria un'ulteriore innervazione da parte dell'occhio paretico per mantenere la fissazione. Tuttavia, secondo la legge di Hering, un impulso della stessa intensità è diretto al muscolo retto interno dell'occhio destro (muscolo appaiato), che ne determina l'iperfunzione e l'eccessiva adduzione dell'occhio destro. L'angolo di deviazione tra i due occhi è chiamato angolo secondario. Nello strabismo paralitico, l'angolo secondario supera quello primario.

Anatomia dei muscoli oculari

Le pareti esterna e interna dell'orbita formano un angolo di 45° l'una rispetto all'altra. Pertanto, l'angolo tra l'asse orbitale e le pareti laterale e mediale dell'orbita è di 11,4°, ma per semplicità è pari a 23°. Quando si guarda direttamente un punto di fissazione all'orizzonte e la testa è sollevata (la posizione primaria dello sguardo), l'asse visivo forma un angolo di 23° con l'asse orbitale. L'azione dei muscoli estrinseci oculari dipende dalla posizione del bulbo oculare al momento della contrazione muscolare.

1. L'azione primaria di un muscolo è la sua azione principale nella posizione primaria degli occhi.
2. L'effetto secondario è un ulteriore effetto sulla posizione del bulbo oculare.
3. Il piano di Listing è un piano coronale immaginario che passa per il centro di rotazione del bulbo oculare, il quale ruota attorno all'asse di Fick che interseca il piano di Listing.
   • Ruota a sinistra e a destra attorno all'asse verticale Z.
   • Movimento verso l'alto e verso il basso rispetto all'asse orizzontale X.
   • Movimenti torsionali rispetto all'asse Y, che va dal polo anteriore a quello posteriore ed è l'asse visivo.

Muscoli retti dell'occhio ad azione orizzontale

Nella posizione primaria degli occhi, i muscoli retti orizzontali eseguono movimenti solo sul piano orizzontale rispetto all'asse verticale Z, cioè sono limitati dalla loro azione primaria.

1. Il muscolo retto interno origina dall'anello di Zinn all'apice dell'orbita e si inserisce nasalmente sulla sclera 5,5 mm posteriormente al limbus. La sua unica funzione è l'adduzione.
2. Il muscolo retto laterale origina dall'anello di Zinn e si inserisce sulla sclera temporalmente a 6,9 mm dal limbus. La sua unica funzione è l'abduzione.

Muscoli retti dell'occhio ad azione verticale

I muscoli retti verticali corrono lungo l'asse dell'orbita e sono attaccati al bulbo oculare anteriormente all'equatore, formando un angolo di 23° con l'asse visivo.

Il muscolo retto superiore origina dalla parte superiore dell'anello di Zinn e si inserisce 7,7 mm posteriormente al limbus superiore.

• La funzione primaria è l'elevazione del bulbo oculare. Le azioni secondarie sono l'adduzione e l'inversione.
• Quando il bulbo oculare è abdotto di 23°, l'asse visivo e l'asse orbitale coincidono. In questa posizione, il muscolo non ha un'azione secondaria e funziona come un elevatore, il che rende la posizione di abduzione ottimale per esaminare la funzione del muscolo retto superiore.
• Se il bulbo oculare potesse essere addotto a 67°, l'angolo tra l'asse visivo e l'asse orbitale sarebbe di 90° e il muscolo retto superiore agirebbe solo come intortore.

Il muscolo retto inferiore origina dalla parte inferiore dell'anello di Zinn e si inserisce 6,5 mm posteriormente al limbo inferiore.

• Funzione primaria: depressione del bulbo oculare. Secondaria: adduzione ed estorsione.
• Quando il bulbo oculare è abdotto a 23, il muscolo retto inferiore agisce solo come depressore. Come per il muscolo retto superiore, questa è la posizione migliore per esaminare la funzione del muscolo retto inferiore.
• Se il bulbo oculare potesse essere addotto a 67, il muscolo retto inferiore agirebbe solo come estortore.

Spirale di Tillaux

Una linea immaginaria che corre lungo le inserzioni dei muscoli retti è un importante punto di riferimento anatomico nella chirurgia dello strabismo. Le inserzioni si allontanano dal limbus e la linea forma una spirale. L'inserzione del muscolo retto interno è la più vicina al limbus (5,5 mm), seguita dal retto inferiore (6,5 mm), dal retto esterno (6,9 mm) e dal retto superiore (7,7 mm).

Muscoli obliqui dell'occhio

I muscoli obliqui si inseriscono dietro l'equatore; l'angolo tra i muscoli e l'asse visivo è di 51°.

Il muscolo obliquo superiore origina dal margine supero-interno del foro ottico. Attraversa la troclea all'angolo tra la parete superiore e quella mediale dell'orbita, quindi decorre posteriormente e lateralmente, inserendosi nel quadrante temporale postero-superiore del bulbo oculare.

• La funzione primaria è l'inversione. La funzione secondaria è l'abbassamento e l'abduzione.
• Quando il bulbo oculare è in stato di adduzione 51, l'asse visivo coincide con la linea d'azione dei muscoli; il muscolo agisce solo come depressore, il che rende questa posizione ottimale per studiare la funzione del muscolo obliquo superiore.
• Quando il bulbo oculare è abdotto a 39°, l'asse visivo e il muscolo obliquo superiore formano un angolo di 90°. In questa posizione, il muscolo obliquo superiore ha solo una funzione intortore.

Il muscolo obliquo inferiore origina da una piccola fossa dietro la fessura orbitale lateralmente al sacco lacrimale, passa posteriormente e lateralmente e si inserisce nel quadrante inferotemporale posteriore del bulbo oculare, vicino alla macula.

• La funzione primaria è l'estorsione, quelle secondarie sono l'elevazione e l'abduzione.
• Quando il bulbo oculare è in stato di adduzione 51, il muscolo obliquo inferiore agisce solo come elevatore.
• Quando l'occhio è addotto a 39', l'azione principale è l'estorsione.

Innervazione dei muscoli oculari

1. I muscoli retti esterni sono innervati dal sesto paio di nervi cranici (nervo abducente - muscolo abducente).
2. I muscoli obliqui superiori sono innervati dal IV paio di nervi cranici (nervo trocleare: il muscolo passa sopra la troclea).
3. Gli altri muscoli e il muscolo elevatore superiore dell'occhio sono innervati dal terzo paio di nervi cranici (oculomotori).

[ 5 ], [ 6 ]