Nutrizione parenterale

In pratica, la nutrizione parenterale viene utilizzata con diversi termini: nutrizione parenterale totale, parziale, aggiuntiva. Alcuni autori ritengono che la nutrizione parenterale debba essere adeguata e possa essere combinata con la nutrizione naturale o enterale.

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Che cos'è la nutrizione parenterale?

Con la mancanza di cibo, le difese dell'organismo si indeboliscono, la funzione della barriera epiteliale della pelle e delle mucose viene compromessa, la funzione dei linfociti T viene compromessa, la sintesi delle immunoglobuline diminuisce, la funzione battericida dei leucociti peggiora, con conseguente aumento del rischio di malattie infettive e sepsi. L'ipoalbuminemia ha un effetto negativo sulla guarigione delle ferite e aumenta il rischio di edemi (polmonari e cerebrali) e piaghe da decubito.

In caso di carenza di acidi grassi essenziali (linoleico, linolenico, arachidonico), si sviluppa una sindrome specifica, che si manifesta con un ritardo nella crescita del bambino, desquamazione cutanea e ridotta resistenza alle infezioni. Questa sindrome può verificarsi anche con la nutrizione parenterale a breve termine (5-7 giorni) dei bambini senza l'aggiunta di emulsioni lipidiche.

Le soluzioni nutritive per la nutrizione parenterale devono contenere gli stessi ingredienti di base (e nelle stesse proporzioni) presenti nell'assunzione alimentare normale: aminoacidi, carboidrati, grassi, elettroliti, oligoelementi, vitamine.

Il successo del trattamento dei pazienti dipende in larga misura dall'equilibrio dei nutrienti introdotti e da un attento calcolo di tutti i componenti. In caso di sepsi, diarrea grave e tossicosi, si osserva uno stato di ipermetabolismo, in cui la digeribilità dei grassi aumenta e quella dei carboidrati diminuisce. In questi casi, l'introduzione di una grande quantità di carboidrati può causare un peggioramento dello stress con un aumento della quantità di catecolamine, un aumento del fabbisogno di ossigeno e un eccesso di anidride carbonica. L'accumulo di quest'ultima contribuisce allo sviluppo di ipercapnia e dispnea associata, con conseguente insufficienza respiratoria (RF).

Nella prescrizione della nutrizione parenterale si tiene conto della fase della reazione allo stress:

1. adrenergici (nei primi 1-3 giorni);
2. corticoide, sviluppo inverso (al 4°-6° giorno);
3. passaggio alla fase anabolica del metabolismo (dal 6° al 10° giorno);
4. fase di accumulo di grassi e proteine (da 1 settimana a diversi mesi o anni dopo lo sviluppo dello shock, della reazione da stress).

Nella fase I, il corpo crea una protezione di emergenza per la sopravvivenza, che è accompagnata da un aumento del tono del sistema simpatico-surrenale con la partecipazione di un gran numero di ormoni (ipofisi, ghiandole surrenali, ecc.), aumenta drasticamente il fabbisogno di energia, che viene soddisfatto dalla scomposizione delle proprie proteine, grassi, glicogeno e il VEO viene interrotto (si osserva ritenzione di acqua e sodio nel corpo e rilascio di maggiori quantità di potassio, calcio, magnesio e fosforo nelle urine).

Nella seconda fase della reazione da stress diminuisce il livello degli ormoni controinsulari, delle catecolamine, dei glucocorticoidi, aumenta la diuresi, diminuiscono le perdite di azoto, diminuisce il catabolismo, il che si riflette clinicamente nella diminuzione della temperatura corporea, nella comparsa dell'appetito e nel miglioramento dell'emodinamica e della microcircolazione.

Nella fase III, inizia la sintesi proteica e l'ipokaliemia è caratteristica. In questo caso, è importante un'adeguata assunzione di cibo da parte del paziente, indipendentemente dalle opzioni (enterale o parenterale), nonché la somministrazione aggiuntiva di sali di potassio e fosforo.

Nella fase IV, l'accumulo di MT è possibile solo con un aumento del consumo di materie plastiche insieme agli alimenti. Per l'utilizzo di 1 g di proteine (amminoacidi) sono necessarie 25-30 kcal di energia. Pertanto, più grave è lo stress, maggiore è il fabbisogno energetico del paziente, ma è fondamentale considerare il periodo di recupero dalla reazione di stress e la tolleranza alla nutrizione parenterale.

Indicazioni e controindicazioni per la nutrizione parenterale

Indicazioni per la nutrizione parenterale:

• insufficienza intestinale, inclusa diarrea persistente;
• ostruzione intestinale meccanica;
• sindrome dell'intestino corto;
• pancreatite grave (necrosi pancreatica);
• fistola esterna dell'intestino tenue;
• preparazione preoperatoria come parte della terapia infusionale-trasfusionale.

Controindicazioni alla nutrizione parenterale:

• intolleranza a singoli nutrienti (inclusa l'anafilassi);
• shock;
• iperidratazione.

Preparati per la nutrizione parenterale

I farmaci utilizzati nella nutrizione parenterale includono emulsioni di glucosio e grassi. Le soluzioni cristalline di amminoacidi utilizzate nella nutrizione parenterale fungono anche da substrato energetico, ma il loro scopo principale è plastico, poiché varie proteine del corpo vengono sintetizzate a partire dagli amminoacidi. Affinché gli amminoacidi svolgano questo compito, è necessario fornire all'organismo energia adeguata tramite glucosio e grassi, substrati energetici non proteici. In caso di carenza di cosiddette calorie non proteiche, gli amminoacidi vengono coinvolti nel processo di neoglucogenesi e diventano solo un substrato energetico.

Carboidrati per nutrizione parenterale

Il nutriente più comune per la nutrizione parenterale è il glucosio. Il suo valore energetico è di circa 4 kcal/g. La percentuale di glucosio nella nutrizione parenterale dovrebbe essere pari al 50-55% del dispendio energetico effettivo.

La velocità razionale di somministrazione del glucosio durante la nutrizione parenterale senza rischio di glicosuria è considerata pari a 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], la velocità massima è 0,5 g/kg x h). La dose di insulina, la cui aggiunta è necessaria durante l'infusione di glucosio, è indicata nella Tabella 14-6.

La quantità giornaliera di glucosio somministrata non deve superare i 5-6 g/kg al giorno. Ad esempio, con un peso corporeo di 70 kg, si raccomanda di somministrare 350 g di glucosio al giorno, corrispondenti a 1750 ml di una soluzione al 20%. In questo caso, 350 g di glucosio forniscono un apporto di 1400 kcal.

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Emulsioni di grassi per nutrizione parenterale

Le emulsioni lipidiche per la nutrizione parenterale contengono il nutriente più energetico: i grassi (densità energetica 9,3 kcal/g). Le emulsioni lipidiche in una soluzione al 10% contengono circa 1 kcal/ml, in una soluzione al 20% circa 2 kcal/ml. La dose di emulsioni lipidiche è fino a 2 g/kg al giorno. La velocità di somministrazione è fino a 100 ml/h per una soluzione al 10% e 50 ml/h per una soluzione al 20%.

Esempio: a un adulto di 70 kg vengono prescritti 140 g, ovvero 1400 ml, di una soluzione di emulsione lipidica al 10% al giorno, che dovrebbe apportare 1260 kcal. Questo volume viene trasfuso alla velocità raccomandata in 14 ore. Se si utilizza una soluzione al 20%, il volume viene dimezzato.

Storicamente si sono distinte tre generazioni di emulsioni grasse.

• Prima generazione. Emulsioni lipidiche a base di trigliceridi a catena lunga (intralipid, lipofundin 5, ecc.). La prima di queste, l'intralipid, fu creata da Arvid Wretlind nel 1957.
• Seconda generazione. Emulsioni di grassi a base di una miscela di trigliceridi a catena lunga e media (MCG e LCT). Rapporto MCT/LCT = 1/1.
• Terza generazione. Lipidi strutturati.

Tra i lipidi, negli ultimi anni si sono diffusi farmaci contenenti acidi grassi co-3-eicosapentaenoico (EPA) e decosapentaenoico (DPA), contenuti nell'olio di pesce (omegaven). L'azione farmacologica degli acidi grassi co-3-eicosapentaenoico è determinata dalla sostituzione dell'EPA/DPA con l'acido arachidonico nella struttura fosfolipidica della membrana cellulare, che riduce la formazione di metaboliti proinfiammatori dell'acido arachidonico: trombossani, leucotrieni, prostaglandine. Gli acidi grassi omega-3 stimolano la formazione di eicosanoidi ad azione antinfiammatoria, riducono il rilascio di citochine (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) e prostaglandine (PGE2) da parte delle cellule mononucleate, riducono la frequenza delle infezioni delle ferite e la durata della degenza ospedaliera.

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Aminoacidi per la nutrizione parenterale

Lo scopo principale degli amminoacidi per la nutrizione parenterale è quello di fornire all'organismo azoto per i processi plastici, ma in caso di carenza energetica diventano anche un substrato energetico. Pertanto, è necessario mantenere un rapporto razionale tra calorie non proteiche e azoto: 150/1.

Requisiti dell'OMS per le soluzioni di aminoacidi per la nutrizione parenterale:

• assoluta trasparenza delle soluzioni;
• contiene tutti i 20 amminoacidi;
• il rapporto tra aminoacidi essenziali e sostituibili è 1:1;
• il rapporto tra aminoacidi essenziali (g) e azoto (g) è più vicino a 3;
• il rapporto leucina/isoleucina è circa 1,6.

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Aminoacidi ramificati per nutrizione parenterale

L'inclusione di aminoacidi ramificati essenziali (valina, leucina, isoleucina-VLI) nella soluzione di aminoacidi cristallini crea effetti terapeutici distintivi, che si manifestano soprattutto nell'insufficienza epatica. A differenza di quelli aromatici, gli aminoacidi ramificati prevengono la formazione di ammoniaca. Il gruppo VLI funge da fonte di corpi chetonici, un'importante risorsa energetica per i pazienti in condizioni critiche (sepsi, insufficienza multiorgano). L'aumento della concentrazione di aminoacidi ramificati nelle moderne soluzioni di aminoacidi cristallini è giustificato dalla loro capacità di ossidarsi direttamente nel tessuto muscolare. Costituiscono un substrato energetico aggiuntivo ed efficace in condizioni di lento assorbimento di glucosio e acidi grassi.

L'arginina diventa un amminoacido essenziale in condizioni di stress. Funge anche da substrato per la formazione di ossido nitrico e ha un effetto positivo sulla secrezione di ormoni polipeptidici (insulina, glucagone, ormone somatotropo, prolattina). L'integrazione di arginina con gli alimenti riduce l'ipotrofia del timo, aumenta il livello di linfociti T e migliora la guarigione delle ferite. Inoltre, l'arginina dilata i vasi periferici, riduce la pressione sistemica, favorisce l'escrezione di sodio e aumenta la perfusione miocardica.

I farmaconutrienti (nutraceutici) sono nutrienti che hanno effetti terapeutici.

La glutammina è il substrato più importante per le cellule dell'intestino tenue, del pancreas, dell'epitelio alveolare dei polmoni e dei leucociti. Circa 1/3 di tutto l'azoto viene trasportato nel sangue come parte della glutammina; la glutammina viene utilizzata direttamente per la sintesi di altri amminoacidi e proteine; funge anche da donatore di azoto per la sintesi dell'urea (fegato) e dell'ammoniogenesi (reni), dell'antiossidante glutatione, di purine e pirimidine coinvolte nella sintesi di DNA e RNA. L'intestino tenue è il principale organo che consuma glutammina; sotto stress, l'utilizzo di glutammina da parte dell'intestino aumenta, aggravandone la carenza. La glutammina, essendo la principale fonte di energia per le cellule degli organi digestivi (enterociti, colonociti), si deposita nei muscoli scheletrici. Una diminuzione del livello di glutammina libera nei muscoli al 20-50% del normale è considerata un segno di danno. Dopo interventi chirurgici e altre condizioni critiche, la concentrazione intramuscolare di glutammina diminuisce di 2 volte e la sua carenza persiste fino a 20-30 giorni.

La somministrazione di glutammina protegge la mucosa dallo sviluppo di ulcere gastriche da stress. L'inclusione di glutammina nel supporto nutrizionale riduce significativamente il livello di traslocazione batterica, prevenendo l'atrofia della mucosa e stimolando la funzione immunitaria.

Il più utilizzato è il dipeptide alanina-glutammina (dipeptiven). 20 g di dipeptiven contengono 13,5 g di glutammina. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa insieme a soluzioni commerciali di aminoacidi cristallini per la nutrizione parenterale. La dose giornaliera media è di 1,5-2,0 ml/kg, che corrisponde a 100-150 ml di dipeptiven al giorno per un paziente di 70 kg. Si raccomanda di somministrare il farmaco per almeno 5 giorni.

Secondo le ricerche moderne, l'infusione di alanina-glutammina nei pazienti sottoposti a nutrizione parenterale consente:

• migliorare il bilancio dell'azoto e il metabolismo delle proteine;
• mantenere la riserva di glutammina intracellulare;
• correggere la reazione catabolica;
• migliorare la funzione immunitaria;
• proteggere il fegato. Studi multicentrici hanno osservato:
• ripristino della funzione intestinale;
• riduzione della frequenza delle complicanze infettive;
• riduzione della mortalità;
• riduzione della durata della degenza ospedaliera;
• riduzione dei costi di trattamento con somministrazione parenterale di dipeptidi di glutammina.

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Tecnica di nutrizione parenterale

La moderna tecnologia di nutrizione parenterale si basa su due principi: l'infusione da contenitori diversi ("flacone") e la tecnologia "tutto in uno", sviluppata nel 1974 da K. Solassol. La tecnologia "tutto in uno" è presentata in due versioni: "due in uno" e "tre in uno".

Tecnica di infusione da diversi contenitori

Il metodo prevede la somministrazione endovenosa separata di glucosio, soluzioni cristalline di amminoacidi ed emulsioni lipidiche. In questo caso, viene utilizzata la tecnica della trasfusione simultanea di soluzioni cristalline di amminoacidi ed emulsioni lipidiche in modalità di infusione sincrona (goccia a goccia) da diverse fiale in una vena tramite un adattatore a Y.

Il metodo "due in uno"

Per la nutrizione parenterale, vengono utilizzate preparazioni contenenti una soluzione di glucosio con elettroliti e una soluzione di amminoacidi cristallini, solitamente prodotte sotto forma di sacche a due compartimenti (Nutriflex). Il contenuto della sacca viene miscelato prima dell'uso. Questa tecnica consente di mantenere le condizioni di sterilità durante l'infusione e di somministrare contemporaneamente componenti per la nutrizione parenterale pre-bilanciati in termini di contenuto.

Il metodo "tre in uno"

Con questo metodo, tutti e tre i componenti (carboidrati, grassi, aminoacidi) vengono introdotti da un unico sacchetto (kabiven). I sacchetti "tre in uno" sono progettati con un'apertura aggiuntiva per l'introduzione di vitamine e microelementi. Questo metodo garantisce l'introduzione di una composizione di nutrienti completamente bilanciata, riducendo il rischio di contaminazione batterica.

Nutrizione parenterale nei bambini

Nei neonati, il tasso metabolico per peso corporeo è 3 volte superiore a quello degli adulti, con circa il 25% dell'energia spesa per la crescita. Allo stesso tempo, i bambini hanno riserve energetiche significativamente limitate rispetto agli adulti. Ad esempio, un neonato prematuro di 1 kg di peso alla nascita ha solo 10 g di riserve di grasso e viene quindi rapidamente utilizzato nel processo metabolico in caso di carenza di elementi nutritivi. La riserva di glicogeno nei bambini più piccoli viene utilizzata in 12-16 ore, mentre nei bambini più grandi in 24 ore.

Durante lo stress, fino all'80% dell'energia viene prodotta dai grassi. La riserva è la formazione di glucosio a partire dagli amminoacidi - gluconeogenesi, in cui i carboidrati provengono dalle proteine del corpo del bambino, principalmente dalle proteine muscolari. La degradazione proteica è assicurata dagli ormoni dello stress: gluconeogenesi, catecolamine, glucagone, ormoni somatotropi e tireostimolanti, cAMP, nonché dal senso di fame. Questi stessi ormoni hanno proprietà controinsulari, pertanto, nella fase acuta dello stress, l'utilizzo del glucosio peggiora del 50-70%.

In condizioni patologiche e in caso di malnutrizione, i bambini sviluppano rapidamente la perdita di MT e la distrofia; per prevenirli, è necessario ricorrere tempestivamente alla nutrizione parenterale. Va inoltre ricordato che nei primi mesi di vita il cervello del bambino si sviluppa intensamente e le cellule nervose continuano a dividersi. La malnutrizione può portare a un calo non solo dei tassi di crescita, ma anche del livello di sviluppo mentale del bambino, che non viene compensato in seguito.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzati 3 gruppi principali di ingredienti: proteine, grassi e carboidrati.

Miscele di proteine (amminoacidi): idrolizzati proteici - "Aminozol" (Svezia, USA), "Amigen" (USA, Italia), "Izovac" (Francia), "Aminon" (Germania), idrolisina-2 (Russia), nonché soluzioni di amminoacidi - "Poliammina" (Russia), "Levamin-70" (Finlandia), "Vamin" (USA, Italia), "Moriamine" (Giappone), "Friamin" (USA), ecc.

Emulsioni di grassi: "Intralipid-20%" (Svezia), "Lipofundin-S 20%" (Finlandia), "Lipofundin-S" (Germania), "Lipozyne" (USA), ecc.

Carboidrati: di solito si usa il glucosio - soluzioni a diversa concentrazione (dal 5 al 50%); fruttosio sotto forma di soluzioni al 10 e 20% (meno irritante per l'intima delle vene rispetto al glucosio); invertosio, galattosio (raramente si usa il maltosio); gli alcoli (sorbitolo, xilitolo) vengono aggiunti alle emulsioni di grassi per creare osmolarità e come substrato energetico aggiuntivo.

Si ritiene generalmente che la nutrizione parenterale debba essere continuata fino al ripristino della normale funzionalità gastrointestinale. Nella maggior parte dei casi, la nutrizione parenterale è necessaria per un periodo molto breve (da 2-3 settimane a 3 mesi), ma in caso di malattie croniche intestinali, diarrea cronica, sindrome da malassorbimento, sindrome dell'ansa corta e altre patologie, la durata può essere più lunga.

La nutrizione parenterale nei bambini può coprire i bisogni di base dell'organismo (nella fase stabile dell'infiammazione intestinale, nel periodo preoperatorio, con nutrizione parenterale a lungo termine, nello stato di incoscienza del paziente), bisogni moderatamente aumentati (in caso di sepsi, cachessia, malattie gastrointestinali, pancreatite, nei pazienti oncologici), nonché bisogni aumentati (in caso di diarrea grave dopo la stabilizzazione della VEO, ustioni di II-III grado - oltre il 40%, sepsi, lesioni gravi, in particolare del cranio e del cervello).

La nutrizione parenterale viene solitamente eseguita tramite cateterizzazione delle vene del paziente. La cateterizzazione (venipuntura) delle vene periferiche viene eseguita solo se la durata prevista della nutrizione parenterale è inferiore a 2 settimane.

Calcolo della nutrizione parenterale

Il fabbisogno energetico dei bambini dai 6 mesi in su si calcola utilizzando la formula: 95 - (3 x età, anni) e si misura in kcal/kg*giorno).

Per i bambini nei primi 6 mesi di vita il fabbisogno giornaliero è di 100 kcal/kg oppure (secondo altre formule): fino a 6 mesi - 100-125 kcal/kg*giorno), per i bambini oltre i 6 mesi e fino a 16 anni si determina con il calcolo: 1000 + (100 n), dove n è il numero di anni.

Nel calcolo del fabbisogno energetico è possibile concentrarsi sugli indicatori medi del metabolismo minimo (di base) e ottimale.

In caso di aumento della temperatura corporea durante la GS, il requisito minimo specificato dovrebbe essere aumentato del 10-12%, con attività fisica moderata del 15-25%, con attività fisica intensa o convulsioni del 25-75%.

Il fabbisogno di acqua è determinato in base alla quantità di energia richiesta: per i neonati - da un rapporto di 1,5 ml/kcal, per i bambini più grandi - da 1,0 a 1,25 ml/kcal.

In relazione al peso corporeo, il fabbisogno idrico giornaliero per neonati di età superiore ai 7 giorni e per i lattanti è di 100-150 ml/kg, con peso corporeo da 10 a 20 kg: 50 ml/kg + 500 ml, e oltre i 20 kg: 20 ml/kg + 1000 ml. Per i neonati nei primi 7 giorni di vita, il volume di liquidi può essere calcolato utilizzando la formula: 10-20 ml/kg x l, dove n è l'età, giorni.

Per i neonati prematuri e sottopeso, con un peso corporeo inferiore a 1000 g, questo valore è pari o superiore a 80 ml/kg.

È anche possibile calcolare il fabbisogno idrico utilizzando il nomogramma di Aber-Dean, sommando il volume delle perdite patologiche. In caso di carenza di MT, che si sviluppa a seguito di una perdita acuta di liquidi (vomito, diarrea, sudorazione), è necessario prima eliminare tale carenza utilizzando lo schema standard e solo successivamente procedere alla nutrizione parenterale.

Le emulsioni lipidiche (intralipid, lipofundin) vengono somministrate per via endovenosa alla maggior parte dei bambini, ad eccezione dei neonati prematuri, iniziando con 1-2 g/kg-giorno e aumentando la dose nei successivi 2-5 giorni fino a 4 g/kg-giorno (se tollerata). Nei neonati prematuri, la prima dose è di 0,5 g/kg-giorno, nei neonati a termine e nei lattanti - 1 g/kg-giorno. Quando si allontanano i bambini della prima metà dell'anno di vita con grave ipotrofia dallo stato di tossicosi intestinale, la dose iniziale di lipidi viene determinata alla velocità di 0,5 g/kg-giorno e nelle successive 2-3 settimane non supera i 2 g/kg-giorno. La velocità di somministrazione dei lipidi è di 0,1 g/kg-ora, ovvero 0,5 ml/kg-ora.

Grazie ai grassi, il 40-60% dell'energia viene fornito all'organismo del bambino e, quando i grassi vengono utilizzati, vengono rilasciate 9 kcal per 1 g di lipidi. Nelle emulsioni, questo valore è di 10 kcal grazie all'utilizzo di xilitolo e sorbitolo, aggiunti alla miscela come stabilizzanti dell'emulsione, e di sostanze che ne garantiscono l'osmolarità. 1 ml di Lipofundin al 20% contiene 200 mg di grassi e 2 kcal (1 litro di miscela al 20% contiene 2000 kcal).

Le soluzioni lipidiche non devono essere mescolate con nulla quando vengono somministrate per via endovenosa; non si deve aggiungere loro eparina, anche se è auspicabile la sua somministrazione (per via endovenosa, mediante flusso a getto parallelamente alla somministrazione di emulsioni lipidiche) in normali dosi terapeutiche.

Secondo l'espressione figurata di Rosenfeld, "i grassi bruciano alla fiamma dei carboidrati", pertanto, quando si esegue la nutrizione parenterale secondo lo schema scandinavo, è necessario combinare l'introduzione di grassi con la trasfusione di soluzioni di carboidrati. I carboidrati (soluzione di glucosio, meno spesso fruttosio) secondo questo sistema dovrebbero fornire la stessa quantità di energia dei grassi (50:50%). L'utilizzo di 1 g di glucosio fornisce 4,1 kcal di calore. L'insulina può essere introdotta nelle soluzioni di glucosio alla velocità di 1 U per 4-5 g di glucosio, ma ciò non è necessario per la nutrizione parenterale a lungo termine. Con un rapido aumento della concentrazione di glucosio nelle soluzioni somministrate per via endovenosa, può svilupparsi iperglicemia con coma; per evitarlo, la glicemia deve essere gradualmente aumentata del 2,5-5,0% ogni 6-12 ore di infusione.

Lo schema Dadrick richiede continuità nell'introduzione di soluzioni di glucosio: anche un'ora di pausa può causare ipoglicemia o coma ipoglicemico. Anche la concentrazione di glucosio viene ridotta lentamente, parallelamente alla riduzione del volume della nutrizione parenterale, ovvero nell'arco di 5-7 giorni.

L'uso di soluzioni di glucosio ad alta concentrazione presenta quindi un certo rischio, motivo per cui è fondamentale seguire le norme di sicurezza e monitorare le condizioni del paziente mediante analisi cliniche e di laboratorio.

Le soluzioni di glucosio possono essere somministrate miscelate con soluzioni di amminoacidi, riducendo così il contenuto finale di glucosio nella soluzione e il rischio di flebite. Con il sistema scandinavo di nutrizione parenterale, queste soluzioni vengono somministrate ininterrottamente per 16-22 ore al giorno, mentre con il sistema Dadrick vengono somministrate 24 ore su 24 senza interruzioni, tramite flebo o pompe a siringa. Alle soluzioni di glucosio vengono aggiunte la quantità necessaria di elettroliti (calcio e magnesio non vengono miscelati) e miscele vitaminiche (Vitafuzin, multivitaminico, Intravit).

Le soluzioni di aminoacidi (levamina, moriprom, aminone, ecc.) vengono somministrate per via endovenosa in base al fabbisogno proteico: 2-2,5 g/kg-die nei bambini piccoli e 1-1,5 g/kg-die nei bambini più grandi. Con la nutrizione parenterale parziale, la quantità totale di proteine può raggiungere i 4 g/kg-die.

È meglio calcolare con precisione la proteina necessaria per fermare il catabolismo in base al volume della sua perdita nelle urine, cioè in base all'azoto amminico dell'urea:

Quantità di azoto residuo nelle urine giornaliere, g/lx 6,25.

1 ml di una miscela di aminoacidi al 7% (levamina, ecc.) contiene 70 mg di proteine, mentre una miscela al 10% (poliammina) ne contiene 100 mg. La velocità di somministrazione è mantenuta a 1-1,5 ml/(kg-h).

Il rapporto ottimale tra proteine, grassi e carboidrati per i bambini è 1:1:4.

Il programma di nutrizione parenterale giornaliera viene calcolato utilizzando la formula:

Quantità di soluzione di amminoacidi, ml = Quantità richiesta di proteine (1-4 g/kg) x MT, kg x K, dove il coefficiente K è 10 al 10% di concentrazione della soluzione e 15 al 7%.

Il fabbisogno di emulsione grassa viene determinato tenendo conto del valore energetico: 1 ml di emulsione al 20% fornisce 2 kcal, 1 ml di soluzione al 10% - 1 kcal.

La concentrazione della soluzione di glucosio viene scelta tenendo conto della quantità di chilocalorie rilasciate durante il suo utilizzo: quindi, 1 ml di una soluzione di glucosio al 5% contiene 0,2 kcal, una soluzione al 10% - 0,4 kcal, il 15% - 0,6 kcal, il 20% - 0,8 kcal, il 25% - 11 kcal, il 30% - 1,2 kcal, il 40% - 1,6 kcal e il 50% - 2,0 kcal.

In questo caso, la formula per determinare la concentrazione percentuale di una soluzione di glucosio assumerà la seguente forma:

Concentrazione della soluzione di glucosio, % = Numero di chilocalorie / Volume di acqua, ml x 25

Esempio di calcolo di un programma di nutrizione parenterale totale

• Peso corporeo del bambino - 10 kg,
• volume energetico (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volume di acqua (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume di proteine (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volume di grassi (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

Il volume d'acqua rimanente per diluire il glucosio (900 - 450) è di 550 ml. La percentuale di soluzione di glucosio (300 kcal: 550 ml x 25) è del 13,5%. Vengono aggiunti anche sodio (3 mmol/kg) e potassio (2 mmol/kg), rispettivamente in ragione di 3 e 2 mmol per ogni 115 ml di liquido. Gli elettroliti vengono solitamente diluiti nell'intero volume della soluzione di glucosio (ad eccezione di calcio e magnesio, che non possono essere miscelati in un'unica soluzione).

Nella nutrizione parenterale parziale, il volume delle soluzioni somministrate viene determinato sottraendo la quantità totale di calorie e ingredienti forniti con gli alimenti.

Esempio di calcolo di un programma di nutrizione parenterale parziale

Le condizioni del problema sono le stesse. Il peso corporeo del bambino è di 10 kg, ma assume 300 g di latte artificiale al giorno.

• Volume del cibo - 300 ml,
• volume energetico rimanente (1/3 di 600 kcal) - 400 kcal,
• il volume rimanente di acqua (2/9 di 900 ml) - 600 ml,
• volume di proteine (2/3 di 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
• volume di grassi (1/3 di 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• volume di acqua per diluire il glucosio (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

La percentuale di soluzione di glucosio (200 kcal: 300 ml x 25) è del 15%, cioè a questo bambino devono essere somministrati 300 ml di soluzione di glucosio al 15%, 100 ml di lipofundina al 20% e 200 ml di levamina al 7%.

In assenza di emulsioni lipidiche, la nutrizione parenterale può essere somministrata utilizzando il metodo dell'iperalimentazione (secondo Dadrick).

Un esempio di calcolo di un programma di nutrizione parenterale parziale utilizzando il metodo Dadrick

• Volume di cibo - 300 ml, volume di acqua - 600 ml,
• volume di proteine (1/3 di 300 ml) - 200 ml di soluzione di levamina al 7%,
• volume di glucosio: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, che corrisponde a una soluzione di glucosio al 25%, di cui si dovrebbe usare una quantità di 400 ml.

Allo stesso tempo, è impossibile consentire lo sviluppo di una sindrome da carenza di acidi grassi essenziali (linoleico e linolenico) nel bambino; la loro quantità necessaria con questo tipo di nutrizione parenterale può essere fornita dalla trasfusione di plasma in una dose di 5-10 ml/kg (una volta ogni 7-10 giorni). Tuttavia, è opportuno ricordare che l'introduzione di plasma nei pazienti non ha lo scopo di reintegrare energia e proteine.

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Complicanze della nutrizione parenterale

• infettive (flebite, sepsi angiogenica);
• metaboliche (iperglicemia, ipercloremia, acidosi, sindrome iperosmolare);
• embolia grassa del sistema arterioso polmonare e cerebrale;
• infezione con sviluppo di flebite (ciò è facilitato dall'iperosmolarità delle soluzioni), embolia e sepsi;
• acidosi con sviluppo di iperventilazione;
• diuresi osmotica (iperglicemia) con disidratazione;
• coma iper- o ipoglicemico;
• squilibrio di elettroliti e microelementi.

Quando si somministra la nutrizione parenterale, è necessario assicurarsi che la concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno sia compresa tra 4 e 11 mmol/l (il campione di sangue viene prelevato dal dito, non dalla vena in cui viene iniettata la soluzione di glucosio). Le perdite di glucosio con le urine non devono superare il 5% della quantità iniettata durante il giorno.

Durante la somministrazione di lipidi è possibile effettuare una valutazione visiva: la trasparenza del plasma del paziente 30 minuti dopo la somministrazione (iniezione a getto lento) di 1/12 della dose giornaliera di emulsione lipidica.

È necessario determinare quotidianamente il livello di urea, creatinina, albumina, osmolarità, contenuto di elettroliti nel plasma sanguigno e nelle urine, indicatori dell'equilibrio acido-base, concentrazione di bilirubina, nonché monitorare la dinamica del metabolismo basale del bambino e monitorare la sua diuresi.

La nutrizione parenterale a lungo termine (settimane, mesi) richiede la somministrazione ai pazienti di microelementi (Fe, Zn, Cu, Se), lipidi essenziali e vitamine.

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