Omphalitis of the umbilicus: catarrale, purulenta, flemmonosa, necrotica

L'onfalite è un processo infiammatorio della zona del cordone ombelicale e dei tessuti circostanti, più comune nei neonati. La struttura della pelle e del tessuto sottocutaneo nei neonati è tale che il processo infiammatorio si diffonde molto rapidamente. Pertanto, il rischio di complicanze dell'onfalite è molto elevato, il che dimostra la necessità di riconoscere i primi sintomi e le manifestazioni di questa patologia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Le statistiche mostrano che oggi si registrano da 2 a 7 casi di onfalite ogni 100 neonati. Si tratta di una prevalenza molto elevata, considerando le conseguenze. L'età media di insorgenza dei sintomi dipende dall'età gestazionale: 3-5 giorni per i neonati prematuri; 5-9 giorni per i neonati a termine. La frequenza delle complicanze dipende dall'inizio del trattamento: più tardi si inizia il trattamento, maggiore è il rischio di morte, che può essere nell'ordine di ore, non di giorni.

[ 4 ], [ 5 ]

Le cause ofalite

Il cordone ombelicale svolge una funzione vitale quando il bambino è nell'utero. Il cordone ombelicale contiene due arterie e una vena, che sono i vasi principali che forniscono al bambino l'ossigeno e lo rimuovono dall'anidride carbonica. Dopo la nascita, i polmoni assumono questa funzione, quindi il cordone ombelicale viene legato e obliterato. Il cordone ombelicale è costituito da due arterie e una vena, racchiuse da tessuto connettivo mucoso e da una sottile membrana mucosa. Di solito, dopo la nascita, l'infiammazione all'estremità prossimale del cordone ombelicale porta al distacco del cordone ombelicale dalla pelle. Questo processo naturale è accompagnato da una secrezione mucosa biancastra, che può essere presente in condizioni normali.

È importante comprendere che l'ombelico è una porta di accesso diretta alla cavità addominale, quindi qualsiasi infezione tissutale può portare a una rapida diffusione dell'infezione in profondità. Dopo la nascita, viene posizionata una pinza sull'ombelico, che col tempo si stacca, lasciando l'ombelico asciutto e pulito. In condizioni normali, l'ombelico si stacca tra il quinto e il quindicesimo giorno dopo la nascita del bambino. Dopo questo periodo, la zona dell'ombelico dovrebbe essere asciutta, pulita e non sanguinare.

Il cordone ombelicale è un terreno di coltura ideale per la crescita e la proliferazione batterica, poiché contiene tessuto vivo che può facilmente infettarsi. Pertanto, le cause dell'onfalite sono microrganismi che penetrano nella cute dell'ombelico e nei tessuti più profondi, causando un processo infiammatorio. L'infezione può diffondersi ai vasi sanguigni ombelicali, ai vasi linfatici della parete addominale e ai vasi sanguigni dei tessuti circostanti.

Diverse specie batteriche sono state identificate come gli agenti causali più comuni di questa infiammazione. Una singola specie o una combinazione di specie microbiche sia aerobiche che anaerobiche possono causare onfalite.

Gli organismi aerobici includono: Staphylococcus aureus (il più comune), streptococco di gruppo A, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus.

Circa il 30% dei casi di onfalite è causato da specie anaerobiche: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesi

La patogenesi delle alterazioni dell'onfalite è dovuta al fatto che i batteri attraggono i leucociti polimorfonucleati al cordone ombelicale come naturale meccanismo di difesa dell'organismo. Le fonti di batteri potenzialmente patogeni che colonizzano il cordone ombelicale sono il canale del parto materno e varie fonti batteriche locali nel sito del parto. Quando i leucociti sono i primi a rispondere alla fonte di infezione, vengono attivati monociti e linfociti, che completano la risposta infiammatoria. Vengono rilasciate diverse citochine e sostanze biologicamente attive, che portano all'infiltrazione della pelle e dei tessuti molli intorno all'ombelico. In questo modo si verificano alterazioni infiammatorie locali. Il processo si diffonde molto rapidamente non solo ai tessuti profondi, ma anche al tessuto sottocutaneo, che favorisce ulteriormente il processo di distruzione di questi tessuti. Si verifica un'infiltrazione neutrofila, caratterizzata da pronunciate manifestazioni essudative e dalla formazione di un processo purulento. Se il bambino non viene trattato, si formano focolai di necrosi e il microrganismo può penetrare nel sangue e causare sepsi.

Esiste una cosa chiamata "onfalite da panno". Di cosa si tratta? Quando i microrganismi entrano in contatto con i tessuti dell'ombelico durante la guarigione, causano infiammazione. Questo concetto implica che, per alcuni neonati, la causa dell'onfalite possa essere una cura impropria dell'ombelico a casa o misure igieniche inadeguate. Tra queste, lo sfregamento dell'ombelico non guarito con un panno, il trattamento del moncone ombelicale con soluzioni antisettiche, la macerazione dell'ombelico con un pannolino e altri fattori che portano a un'infezione esogena della superficie della ferita dell'ombelico non guarito. Pertanto, il fattore principale nello sviluppo dell'onfalite è una cura postnatale impropria dell'ombelico. Il metodo di cura del cordone ombelicale dopo la nascita influenza sia la colonizzazione batterica che il momento del distacco dell'ombelico. I fattori di rischio comuni per lo sviluppo di onfalite neonatale includono parto in casa non programmato, basso peso alla nascita, rottura prolungata delle membrane, cateterismo ombelicale e corioamnionite. I fattori di rischio includono anche condizioni di immunodeficienza nei neonati; difetti genetici associati alle proteine contrattili durante il travaglio; sindrome da deficit di adesione leucocitaria e difetto di motilità dei neutrofili. Se la madre è affetta da malattie infiammatorie croniche o acute dei genitali, questi microrganismi colonizzano la pelle del bambino e possono successivamente essere il fattore eziologico dell'onfalite.

[ 10 ], [ 11 ]

Sintomi ofalite

I sintomi dell'onfalite possono manifestarsi in modo acuto nei neonati a termine, mentre nei neonati prematuri i primi segni possono essere latenti a causa di una reazione alla temperatura poco sviluppata.

Le caratteristiche cliniche dell'onfalite variano in gravità tra i bambini di età diverse. I primi segni di onfalite nei neonati sono la comparsa di difficoltà di alimentazione, seguita da un progressivo aumento dell'irritabilità, letargia o sonnolenza del bambino, quando l'infezione si è già diffusa. Parallelamente, compaiono i segni di un'infezione localizzata: la presenza di un odore sgradevole di pus proveniente dal cordone ombelicale; arrossamento della pelle intorno all'ombelico, gonfiore della pelle in questa zona. Le secrezioni dall'ombelico possono essere trasparenti, ma se compaiono dopo un po' di tempo dall'inizio della guarigione dell'ombelico, anche questo dovrebbe essere allarmante. La reazione alla temperatura nei neonati non si sviluppa spesso, ma con l'aumentare dell'intossicazione e la diffusione dell'infezione in profondità nei tessuti dell'ombelico, anche la temperatura corporea del bambino può aumentare. Qualsiasi cambiamento nel colore della pelle intorno all'ombelico può essere considerato uno dei sintomi pericolosi che possono segnalare un'infiammazione.

L'onfalite acuta nei bambini più grandi è meno comune, poiché non esiste una via d'accesso diretta all'infezione. Tuttavia, nei bambini con immunodeficienze, a fronte di un'infezione della ferita o di lesioni cutanee in questa zona, può verificarsi un processo infiammatorio dell'ombelico. In tal caso, i sintomi sono più pronunciati: intossicazione; dolore nella zona ombelicale, che il bambino segnala; ipertermia.

L'onfalite negli adulti è solitamente associata a un'igiene inadeguata e all'approfondimento del cordone ombelicale negli strati profondi del tessuto sottocutaneo causato dall'obesità. Spesso, l'infiammazione del piercing all'ombelico è una conseguenza dello sviluppo successivo dell'onfalite negli adulti. Inizialmente, si manifestano le caratteristiche alterazioni cutanee che si verificano dopo una lesione del cordone ombelicale o una settimana dopo. Durante questo periodo, la ferita all'ombelico inizia appena a guarire, quando compaiono secrezioni e un odore sgradevole. Quando il tessuto necrotico appare già intorno all'anello ombelicale, la pelle diventa più scura e può apparire come un forte colpo o un livido. Possono quindi comparire ulcere e il dolore aumenta. L'onfalite negli adulti raramente porta a complicazioni, poiché gli adulti cercano aiuto nelle fasi iniziali. L'onfalite nei neonati è considerata più pericolosa, poiché è più difficile da diagnosticare e il processo infiammatorio si diffonde rapidamente.

A seconda del grado di diffusione del processo infettivo, esistono diversi tipi di onfalite. L'onfalite semplice è caratterizzata da manifestazioni iniziali senza gravi complicazioni. Questo si verifica solitamente il primo giorno della malattia, quando il processo interessa solo l'area cutanea intorno all'ombelico. L'onfalite catarrale si sviluppa quando la pelle e il tessuto sottocutaneo sono danneggiati all'esordio della malattia. In questo caso, possono verificarsi manifestazioni iniziali di edema, arrossamento della pelle e secrezione mucosa trasparente dall'ombelico. L'onfalite sierosa è la fuoriuscita di contenuto mucoso di natura sierosa dall'ombelico, che può verificarsi anche in condizioni normali. Con un'elevata carica microbica nel focolaio infiammatorio, viene mobilitato un numero enorme di leucociti neutrofili, che è accompagnato dalla loro morte e dalla secrezione di pus. Pertanto, il processo catarrale può rapidamente trasformarsi in onfalite purulenta. Questa è accompagnata dalla comparsa di un odore sgradevole dai tessuti infiammati e da secrezione verde o giallastra.

Se il processo si estende agli strati più profondi della pelle e dei tessuti, si sviluppa l'onfalite flemmonica. L'onfalite flemmonica è causata dalla produzione di fattori (da parte di uno o più microrganismi) che portano direttamente alla morte delle cellule tissutali, ovvero alla degradazione delle membrane cellulari da parte di enzimi batterici. Le tossine prodotte nell'ambiente anaerobico del tessuto necrotico consentono agli organismi di diffondersi rapidamente attraverso i piani tissutali. Ciò porta alla distruzione dei muscoli e del tessuto connettivo, consentendo agli organismi di continuare a crescere e aumentare la produzione di tossine. A causa della progressiva distruzione profonda dei tessuti, tali infezioni possono essere fatali se non trattate tempestivamente. Inoltre, l'aumento dell'edema locale porta alla compressione dei muscoli all'interno della loro fascia, che può portare a necrosi muscolare ischemica e allo sviluppo di onfalite necrotica. Questo è lo stadio finale dell'onfalite acuta, che nei neonati è associata a un alto rischio di morte.

Complicazioni e conseguenze

Conseguenze e complicazioni dell'onfalite possono verificarsi quando i batteri colonizzano il cordone ombelicale e accedono direttamente al flusso sanguigno. Le complicazioni più comuni sono la diffusione dell'infezione ai tessuti sani. È così che si sviluppano fascite necrotica, ascesso, flemmone e peritonite.

La fascite necrotizzante si diffonde rapidamente e può essere fatale. I primi segni possono includere gonfiore e arrossamento della pelle intorno all'infezione, nonché tensione cutanea, dolore acuto e crepitio al tatto. La peritonite si sviluppa quando i vasi sono coinvolti nel processo, poiché la vena ombelicale è una via diretta verso il peritoneo. Pertanto, i microrganismi cutanei penetrano nel peritoneo e ne causano l'infiammazione.

Eventuali complicazioni dell'onfalite aumentano notevolmente il rischio di mortalità.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostica ofalite

La diagnosi di onfalite deve essere precoce, in modo che l'effetto del trattamento sia rapido e le complicazioni si sviluppino con minore probabilità. In caso di secrezione sospetta dall'ombelico o di alterazioni del colore della pelle, è necessario consultare un medico. L'esame visivo è importante, poiché è possibile determinare il colore della pelle, la natura della secrezione e il suo odore. È necessario chiarire come è guarita la ferita ombelicale, se si tratta di un neonato. Nei bambini più grandi, è necessario verificare se si è verificata una lesione in quest'area.

Gli esami necessari in caso di sospetta onfalite sono l'emocromo completo. Alterazioni della neutrofilia o della neutropenia indicano un'infezione acuta. Talvolta, con il progressivo peggioramento delle condizioni in concomitanza con l'onfalite, è necessario escludere la sepsi. A tal fine, vengono studiati indicatori più ampi: il rapporto tra il numero di neutrofili immaturi e quelli maturi, che supera lo 0,2 in caso di infezione batterica sistemica, e la possibile comparsa di trombocitopenia.

Altri esami di laboratorio non specifici che possono essere utilizzati per valutare la gravità del processo infiammatorio nell'onfalite includono: CD64 dei neutrofili, procalcitonina, proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione.

I criteri diagnostici di conferma per sepsi e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata sono: striscio di sangue periferico, fibrinogeno, D-dimero, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale attivata. Per isolare e identificare i microrganismi nell'onfalite, si utilizzano strisci di secrezione ombelicale ed emocoltura.

La diagnostica strumentale include: ecografia addominale per rilevare la presenza di peritonite. Ecografia e TC mostrano anomalie anatomiche, ispessimento fasciale e presenza di liquido nei tessuti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'onfalite deve essere effettuata principalmente in presenza di un normale processo sieroso, che può verificarsi durante la normale guarigione dell'ombelico. In condizioni normali, può verificarsi un accumulo di liquido nella zona ombelicale, tra il cordone ombelicale e la parete addominale. Questo può manifestarsi con una secrezione sierosa dopo il distacco dell'ombelico. Tuttavia, se non si riscontrano arrossamenti o reazioni sistemiche, non si tratta di onfalite.

Un'epitelizzazione ritardata dell'ombelico può lasciare un granuloma grigio-rosa opaco che trasuda liquido. Tale granuloma deve essere differenziato da un ascesso.

È inoltre necessario distinguere tra onfalite e fistola ombelicale. La fistola ombelicale può verificarsi quando l'infezione, proveniente dalla cavità addominale attraverso una sede flessibile come l'ombelico, inizia a raggiungere la pelle. In questo caso, l'orifizio ombelicale non è coinvolto nel processo infiammatorio. Nell'onfalite, l'infiammazione si verifica principalmente a livello dei tessuti molli intorno all'ombelico, ed è immediatamente visibile.

Trattamento ofalite

Il trattamento dell'onfalite viene sempre effettuato in ospedale. Se il bambino è prematuro o neonato, potrebbe essere necessario il ricovero in terapia intensiva.

L'obiettivo del trattamento dell'onfalite è eliminare i patogeni batterici e correggere i sintomi associati, prevenendo le complicanze. L'uso tempestivo e adeguato di farmaci antimicrobici è essenziale. Gli antibiotici sono obbligatori in caso di onfalite; a volte è necessario utilizzare anche due farmaci contemporaneamente. I risultati dei test di sensibilità dovrebbero determinare la scelta degli antibiotici. Si raccomanda una combinazione di ampiox, oxacillina, meticillina e gentamicina con metronidazolo per gli anaerobi. Un trattamento a breve termine di 7 giorni è indicato nei casi non complicati, mentre nei casi più complessi con sviluppo di complicanze sono necessari 10-14 giorni di somministrazione parenterale. In caso di complicanze come ipotensione, coagulazione intravascolare disseminata e insufficienza respiratoria, si raccomanda la somministrazione di liquidi intravascolari e trasfusioni di sangue o plasma.

La terapia antimicrobica empirica deve essere completa e includere tutti i possibili patogeni nel contesto della situazione clinica. I farmaci che possono essere utilizzati includono:

1. L'ampicillina è una penicillina ad ampio spettro. Previene la sintesi della parete cellulare batterica durante la replicazione attiva, determinando un'attività battericida contro gli organismi sensibili. È battericida contro organismi come Listeria, alcuni stafilococchi, alcuni ceppi di Haemophilus influenzae e meningococchi. Il dosaggio per somministrazione intramuscolare ed endovenosa è di 45 milligrammi per chilogrammo. Il farmaco deve essere suddiviso in tre dosi. Gli effetti collaterali includono disfunzione epatica e diarrea. Precauzioni: Non usare in caso di anamnesi familiare di allergia alla penicillina.
2. L'oxacillina è una penicillina antistafilococcica che agisce specificamente su questo patogeno. È un antibiotico battericida che inibisce la sintesi della parete cellulare. È utilizzato per trattare le infezioni causate da stafilococchi produttori di penicillinasi. Può essere utilizzato per iniziare la terapia in caso di sospetta infezione da stafilococco. Il dosaggio è di 50 milligrammi per chilogrammo. Gli effetti collaterali includono compromissione della vista, rash allergico e disfunzione intestinale.
3. La netilmicina è un antibiotico aminoglicosidico che agisce contro i batteri Gram-negativi. Il dosaggio del farmaco per somministrazione endovenosa è di 10 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Nella fase acuta, l'antibiotico viene somministrato per via endovenosa. Gli effetti collaterali possono includere effetti tossici sugli organi uditivi, sui reni e reazioni allergiche.
4. Clindamicina: utilizzata per trattare le infezioni causate da batteri anaerobi. Il farmaco è efficace anche contro gli streptococchi aerobi e anaerobi (ad eccezione degli enterococchi). Inibisce la crescita batterica bloccando la dissociazione del peptidil-tRNA dai ribosomi, che porta all'interruzione della sintesi proteica RNA-dipendente. Dosaggio: 8-10 milligrammi per chilogrammo. Effetti collaterali: reazioni allergiche, effetti sull'organo della vista.
5. La vancomicina è un antibiotico battericida contro la maggior parte dei cocchi e bacilli Gram-positivi aerobi e anaerobi. È un farmaco di riserva ed è raccomandato in terapia per sospetta sepsi stafilococcica coagulasi-negativa. Dosaggio: dose iniziale di 15 milligrammi, poi 10 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Effetti collaterali: difficoltà respiratoria, neutropenia.

Pertanto, gli antibiotici sono farmaci obbligatori nel trattamento dell'onfalite. Inoltre, viene utilizzata una terapia sintomatica: antipiretici e terapia infusionale per alleviare l'intossicazione. Gli unguenti per l'onfalite sono raramente utilizzati, poiché in caso di un processo infiammatorio pronunciato possono compromettere il processo di guarigione. Levomekol è un unguento spesso utilizzato per l'onfalite semplice. Si tratta di un unguento idrofilo che ha la proprietà di estrarre il contenuto purulento e mucoso. Viene utilizzato nella fase acuta secondo la prescrizione medica.

Una volta che il bambino si è ripreso, si possono ricorrere alle vitamine e alla fisioterapia.

I trattamenti tradizionali ed erboristici sono limitati, poiché l'onfalite è un processo infiammatorio che si diffonde molto rapidamente e provoca conseguenze, quindi tali metodi non possono che complicarne il decorso.

La morbilità e la mortalità dell'onfalite dipendono dallo sviluppo di complicanze e dall'inizio tempestivo del trattamento. Pertanto, l'intervento medico per l'onfalite dovrebbe basarsi sul trattamento completo delle complicanze chirurgiche. Il trattamento chirurgico viene eseguito in caso di comparsa di contenuto purulento nella zona ombelicale: trattamento chirurgico primario. In caso di altre complicanze, la terapia antibiotica deve essere integrata dall'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico per l'onfalite viene eseguito per disinfettare la fonte di infezione e il drenaggio.

La fascite necrotizzante è caratterizzata dalla formazione di aree di necrosi della fascia e successivamente dei muscoli. Il trattamento principale di questa complicanza consiste nella rimozione del tessuto necrotico o degenerato mediante il trattamento e l'irrigazione delle ferite. Dopo la guarigione, le ferite più estese possono essere suturate o sostituite con un innesto cutaneo.

La peritonite senza ascesso addominale potrebbe non richiedere un intervento chirurgico e l'infezione può essere controllata con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa. Un ascesso intraperitoneale confermato da ecografia o laparotomia deve essere completamente sbrigliato chirurgicamente e drenato. Un ascesso intraperitoneale deve essere sbrigliato tramite laparotomia.

Prevenzione

La prevenzione dell'onfalite consiste, innanzitutto, nella cura adeguata del cordone ombelicale del neonato. Oggi, questo concetto prevede il minimo intervento possibile da parte del personale e dei genitori, nonché la necessità di mantenere l'ombelico sempre asciutto e pulito. Pertanto, dopo la dimissione, non è necessario lubrificare l'ombelico con alcun prodotto, ma è sufficiente lavare il bambino con acqua pulita bollita, senza strofinare la zona di guarigione dell'ombelico. La prevenzione delle complicazioni è importante, pertanto, in caso di secrezione ombelicale o di peggioramento delle condizioni generali del bambino, è necessario consultare un medico.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Previsione

La prognosi dell'onfalite è generalmente favorevole, ma le complicanze, se non trattate tempestivamente, possono portare a una mortalità fino al 7-15%. Nel 4% dei neonati con una forma localizzata di onfalite si sviluppa un quadro clinico di sepsi. La mortalità, nonostante i successi della medicina moderna, rimane elevata, raggiungendo il 30-40% nei bambini nati a termine e il 50% o più nei prematuri. Tale prognosi dimostra ancora una volta l'elevata necessità di una diagnosi tempestiva dell'onfalite.

L'onfalite è una patologia che può essere vista, pertanto, nonostante la rapida diffusione dell'infiammazione, la sua diagnosi dovrebbe essere fatta anche dalle madri, basandosi su una valutazione visiva dell'ombelico. Una diagnosi e un trattamento precoci dell'onfalite possono portare a disabilità o morte del bambino. Pertanto, la prevenzione, la diagnosi tempestiva e il trattamento efficace hanno un significato non solo medico, ma anche sociale.