Osteodisplasia fibrosa

Displasia ossea, malattia di Lichtenstein-Braitzev, osteodisplasia fibrosa: tutti questi sono i nomi della stessa patologia congenita non ereditaria, in cui il tessuto osseo viene sostituito da tessuto fibroso. I pazienti presentano curvature ossee, principalmente durante l'infanzia e l'adolescenza. Quasi tutte le ossa scheletriche possono essere danneggiate, ma le più frequentemente colpite sono le ossa del cranio, le costole e le ossa lunghe tubulari (parti metafisarie e diafisarie, senza interessare l'epifisi). Le lesioni multiple sono spesso associate alla sindrome di McCune-Albright. I sintomi clinici dipendono dalle ossa colpite e dalla loro estensione. Il trattamento è principalmente chirurgico.

Epidemiologia

I casi di osteodisplasia fibrosa rappresentano circa il 5% di tutte le patologie ossee benigne. Tuttavia, non esistono dati chiari sul reale tasso di incidenza, poiché la malattia è spesso asintomatica (in circa il 40% dei casi, i pazienti non presentano alcun disturbo). Allo stesso tempo, l'osteodisplasia fibrosa localizzata è segnalata in circa il 78% dei casi.

Il decorso dell'osteodisplasia fibrosa è lento, progressivo e si manifesta principalmente durante i periodi di aumentata crescita ossea. Per questo motivo, la patologia viene rilevata più spesso negli adolescenti di età compresa tra 13 e 15 anni (il 30% dei pazienti esaminati). Tuttavia, capita che il problema venga individuato per la prima volta in età avanzata. Se la malattia colpisce contemporaneamente più ossa (e ciò accade in circa il 23% dei casi), l'anomalia può essere individuata molto prima, in pazienti in età prescolare e scolare.

Quasi la metà dei pazienti, oltre all'osteodisplasia fibrosa, presenta anche altre patologie dell'apparato muscolo-scheletrico.

Non tutti i pazienti presentano sintomi evidenti della malattia. Il rischio di patologia aumenta durante la pubertà, nelle donne durante la gravidanza e anche in caso di esposizione a fattori esterni e interni dannosi.

Sono colpiti in egual misura sia i rappresentanti del sesso femminile che quelli del sesso maschile (secondo altri dati, le ragazze sarebbero colpite un po' più spesso, in un rapporto di 1:1,4).

Le lesioni più frequentemente osservate sono quelle del femore (47%), della tibia (37%), delle spalle (12%) e dell'avambraccio (2%). L'osteodisplasia fibrosa può verificarsi con uguale frequenza sia sul lato sinistro che su quello destro. La patologia di tipo poliostotico si diffonde spesso alle ossa del cranio, del bacino e delle costole (25% dei casi).

Le cause osteodisplasia fibrosa

L'osteodisplasia fibrosa è una patologia sistemica delle ossa scheletriche, congenita ma non ereditaria. I processi di displasia assomigliano alla formazione di un tumore, pur non essendo un vero e proprio processo tumorale. La patologia si manifesta a seguito di un'interruzione dello sviluppo del progenitore del tessuto osseo, il mesenchima scheletogenico.

La prima descrizione dell'osteodisplasia fibrosa fu fatta all'inizio del XX secolo dal medico russo Braitsov. Successivamente, le informazioni sulla malattia furono integrate dall'endocrinologo americano Albright, dall'ortopedico Albrecht e da altri specialisti (in particolare, Lichtenstein e Jaffe).

In medicina si distinguono i seguenti tipi di patologia:

• monostotico (quando è interessato un solo osso dello scheletro);
• poliostotico (quando sono colpite due o più ossa dello scheletro).

Il primo tipo patologico può manifestarsi a qualsiasi età e solitamente non è accompagnato da iperpigmentazione o alterazioni del sistema endocrino.

Il secondo tipo patologico si riscontra nei pazienti pediatrici e solitamente si manifesta come sindrome di Albright.

Nella maggior parte dei casi, gli specialisti utilizzano la seguente classificazione clinica e patologica dell'osteodisplasia fibrosa:

• Lesione intraossea, con formazione di focolai fibrosi singoli o multipli all'interno dell'osso. Meno frequentemente, l'intero osso è interessato, con conservazione strutturale della corticale e assenza di curvatura.
• Osteodisplasia totale, con coinvolgimento di tutti i segmenti coinvolti nel processo, inclusi lo strato corticale e la zona della cavità midollare. La lesione è accompagnata da curvatura ossea e fratture patologiche. Le ossa lunghe tubulari sono prevalentemente danneggiate.
• La lesione tumorale è caratterizzata da diffusione focale della fibrosi. Tali escrescenze si distinguono spesso per le loro dimensioni pronunciate.
• La sindrome di Albright è caratterizzata da molteplici patologie ossee, tra cui disturbi endocrini, pubertà precoce, proporzioni corporee anomale, iperpigmentazione cutanea e pronunciate curvature ossee.
• Le lesioni fibrocartilaginee sono accompagnate dalla trasformazione del tessuto cartilagineo, spesso complicata dallo sviluppo del condrosarcoma.
• La lesione calcificante è caratteristica dell'osteodisplasia fibrosa della tibia.

Fattori di rischio

Poiché l'osteodisplasia fibrosa non è una malattia ereditaria, i disturbi intrauterini nella formazione dei tessuti da cui si svilupperà successivamente il sistema scheletrico sono considerati fattori causali.

È possibile che le cause possano essere varie patologie della gravidanza, in particolare carenze vitaminiche, disturbi endocrini, nonché fattori ambientali come radiazioni ed effetti infettivi.

In generale, i fattori di rischio sono descritti come segue:

• tossicosi in una donna nella prima metà della gravidanza;
• infezioni virali e microbiche nelle donne fino a 15 settimane di gravidanza;
• condizioni ambientali sfavorevoli;
• carenza di vitamine (vitamine B ed E), nonché carenza di ferro, calcio, iodio.

Patogenesi

Lo sviluppo dell'osteodisplasia fibrosa è causato da un cambiamento nella sequenza del DNA delle cellule somatiche nel gene GNAS1, situato sul cromosoma 20q13.2-13.3. Questo gene è responsabile della codifica della subunità α della proteina attivatrice G. A seguito di mutazioni, l'amminoacido arginina R201 viene sostituito dall'amminoacido cisteina R201C o dall'istidina R201H. Sotto l'influenza del tipo anomalo di proteina, si verifica l'attivazione dell'AMP ciclico (adenosina monofosfato) in fase G1 e le cellule osteoblastiche accelerano la produzione di DNA, diversamente dalla norma. Di conseguenza, si formano tessuto di matrice ossea fibrosa disorganizzata e tessuto osseo primitivo, privato della proprietà di maturare in una struttura lamellare. Le alterazioni patologiche influenzano anche i processi di mineralizzazione. [ 1 ]

Le cellule staminali scheletriche che portano questa mutazione hanno una capacità compromessa di differenziarsi in osteoblasti maturi e invece mantengono un fenotipo simile ai fibroblasti.[ 2 ],[ 3 ] Le cellule mutanti proliferano e sostituiscono l'osso e il midollo osseo normali, in genere con tessuto fibro-osseo demineralizzato e strutturalmente immaturo.[ 4 ],[ 5 ]

Le caratteristiche patogenetiche fondamentali dello sviluppo dell'osteodisplasia fibrosa includono anche la formazione e la crescita di cisti dovute a un disturbo locale del deflusso venoso nella metafisi ossea. Il processo patologico porta all'aumento della pressione intraossea, all'alterazione della composizione cellulare del sangue e al rilascio di enzimi lisosomiali che influenzano il tessuto osseo e ne provocano la lisi. Allo stesso tempo, il processo di coagulazione viene interrotto e si osserva fibrinolisi locale. L'accumulo di prodotti di decomposizione della matrice ossea causa un aumento della pressione oncotica all'interno della formazione cistica. Si instaura un circolo patologico di amplificazione reciproca dei disturbi.

Sintomi osteodisplasia fibrosa

L'osteodisplasia fibrosa si manifesta più spesso nella prima infanzia e nell'adolescenza. Sono colpiti prevalentemente omero, ulna, radio, femore, tibia e perone.

Lo stadio iniziale della malattia non è accompagnato da sintomi pronunciati, a volte si notano lievi dolori fastidiosi. [ 6 ], [ 7 ] In molti pazienti, il primo "campanello d'allarme" è una frattura patologica. In generale, i primi segni sono spesso assenti o rimangono inosservati.

Alla palpazione, di solito non si avverte dolore: il dolore è più tipico di uno sforzo fisico significativo. Se il processo patologico interessa la diafisi femorale prossimale, il paziente può avvertire zoppia e, in caso di patologia dell'osso omerale, il paziente può avvertire fastidio durante un'oscillazione brusca e il sollevamento dell'arto. [ 8 ], [ 9 ]

Il quadro clinico dell'osteodisplasia fibrosa non è sempre diagnosticabile nei bambini, poiché molti pazienti spesso non presentano anomalie congenite e curvature. Tuttavia, la patologia di tipo poliostotico si manifesta proprio nei bambini piccoli. I disturbi ossei si associano a endocrinopatia, iperpigmentazione cutanea e disturbi cardiovascolari. I sintomi della malattia possono essere vari e complessi. In questo caso, il sintomo principale è la sindrome dolorosa, accompagnata da una deformazione progressiva.

In molti pazienti la displasia fibrosa viene diagnosticata dopo la scoperta di una frattura patologica.

La gravità delle curvature ossee dipende dalla sede della lesione patologica. Se sono colpite le ossa tubulari delle mani, è possibile un loro ingrossamento a forma di clava. Se sono colpite le falangi delle dita, si osserva un loro accorciamento, un "taglio".

Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze più comuni dell'osteodisplasia fibrosa sono dolore e deformità crescenti di singole ossa e arti, nonché fratture patologiche.

Le ossa delle gambe sono spesso deformate a causa della pressione del peso corporeo, con la comparsa di tipiche curvature. La curvatura più pronunciata è quella del femore, che in alcuni casi si accorcia di diversi centimetri. Quando il collo del femore è deformato, la persona inizia a zoppicare.

Nell'osteodisplasia fibrosa dell'ischio e dell'ileo, l'anello pelvico è curvo, il che provoca corrispondenti complicazioni da parte della colonna vertebrale. Si forma cifosi o cifo-scoliosi. [ 10 ]

La displasia monostotica è considerata avere una prognosi più favorevole, sebbene sia presente il rischio di fratture patologiche.

La degenerazione maligna dell'osteodisplasia fibrosa è rara, ma non deve essere completamente esclusa. È possibile lo sviluppo di processi tumorali come osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma e istiocitoma fibroso maligno.

Diagnostica osteodisplasia fibrosa

La diagnosi viene effettuata da uno specialista ortopedico sulla base delle caratteristiche delle manifestazioni cliniche e delle informazioni ottenute durante la diagnostica strumentale e di laboratorio.

Si studia in modo rigoroso lo stato traumatologico e ortopedico, si misurano le dimensioni degli arti colpiti e sani, si valuta l'ampiezza dei movimenti articolari (attivi e passivi) e lo stato delle strutture dei tessuti molli, si determinano gli indicatori di curvatura e i cambiamenti cicatriziali.

La visita ortopedica si compone delle seguenti fasi:

• esame esterno della zona interessata, rilevamento di arrossamento, gonfiore, atrofia muscolare, danni alla pelle, processi ulcerativi, curvature, accorciamento dell'osso;
• palpazione della zona interessata, rilevamento di compattazioni, rammollimento dei tessuti, elementi fluttuanti, dolore alla palpazione, mobilità eccessiva;
• effettuare misurazioni, rilevare edemi nascosti, atrofia muscolare, cambiamenti nella lunghezza delle ossa;
• misurazioni volumetriche dei movimenti articolari, rilevamento di patologie articolari.

Grazie all'esame obiettivo esterno, il medico può sospettare una specifica malattia o lesione, annotarne la localizzazione e la prevalenza, e descrivere i segni patologici. Successivamente, al paziente vengono assegnati esami di laboratorio.

Gli esami possono includere esami del sangue clinici e biochimici, un coagulogramma, un'analisi delle urine e una valutazione dello stato immunitario. Vengono determinati la conta leucocitaria, i livelli di proteine totali, albumina, urea, creatinina, alanina aminotransferasi e aspartato aminotransferasi, viene esaminata la composizione elettrolitica del sangue e viene eseguito l'esame istologico di biopsie e punture. Se indicato, vengono prescritti test genetici.

La diagnostica strumentale è necessariamente rappresentata dalla radiografia (laterale e diretta). Talvolta, per determinare le caratteristiche della deformazione, vengono prescritte anche proiezioni oblique con un angolo di rotazione di 30-40 gradi.

In molti casi, si raccomanda una TAC dell'osso danneggiato. Ciò consente una determinazione più precisa della posizione e delle dimensioni dei difetti.

La risonanza magnetica aiuta a valutare le condizioni dei tessuti circostanti, mentre l'ecografia delle estremità individua i disturbi vascolari.

La tecnica radiologica, ovvero la scintigrafia bifasica, è necessaria per identificare le aree interessate non visibili con la radiografia convenzionale, nonché per valutare l'entità dell'intervento.

La radiografia è considerata un metodo diagnostico obbligatorio per i pazienti con sospetta osteodisplasia fibrosa, in quanto aiuta a identificare lo stadio della patologia. Ad esempio, allo stadio di osteolisi, l'immagine mostra una metafisi rada e priva di struttura a contatto con la zona di accrescimento. Allo stadio di demarcazione, l'immagine mostra una cavità cellulare con un ambiente a parete densa, separata dalla zona di accrescimento da una porzione di tessuto osseo sano. Allo stadio di guarigione, l'immagine rivela un'area di tessuto osseo compattato o una piccola cavità residua. Nei pazienti con osteodisplasia fibrosa, la normale immagine metafisaria è sostituita da una zona di illuminazione: tale zona è localizzata longitudinalmente, si accentua verso il centro dell'osso e si espande verso il disco di accrescimento. È caratterizzata da irregolarità e ombreggiature a ventaglio delle partizioni ossee verso le epifisi.

Le radiografie vengono sempre eseguite in proiezioni diverse, il che è necessario per chiarire la distribuzione delle aree fibrose.

Un segno radiografico aspecifico è la reazione periostale, o periostite (periostosi). La reazione periostale nell'osteodisplasia fibrosa è una risposta del periostio all'azione di un fattore irritante. Il periostio non è visibile in un'immagine radiografica: la reazione si verifica solo in caso di ossificazione degli strati periostali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale delle patologie osteoarticolari è complessa e articolata. Secondo le raccomandazioni cliniche e diagnostiche, è consigliabile utilizzare un approccio multidisciplinare, utilizzando le informazioni ottenute tramite radiografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica ed ecografia. Se possibile, è opportuno utilizzare tutti i metodi di radiodiagnostica disponibili:

• radiografia comparativa poliposizionale;
• modalità ossea nella tomografia computerizzata, ecc.

L'osteodisplasia fibrosa deve essere distinta dalle seguenti patologie:

• displasia osteofibrosa (fibroma ossificante);
• osteosarcoma parostale;
• granuloma osseo riparativo a cellule giganti;
• Malattia di Paget;
• osteosarcoma centrale ben differenziato. [ 11 ]

Trattamento osteodisplasia fibrosa

La terapia farmacologica per i pazienti con osteodisplasia fibrosa è praticamente inefficace. Le ricadute della malattia sono piuttosto comuni, così come l'aumento della dinamica di curvatura e le variazioni della lunghezza ossea. [ 12 ]

È stato notato un effetto positivo della terapia di puntura nello sviluppo di formazioni cistiche, ma tale trattamento non risolve il problema generale, che è associato a deformazioni pronunciate e cambiamenti nella lunghezza delle ossa.

Pertanto, l'unico modo sicuro per fermare l'osteodisplasia fibrosa è considerato l'intervento chirurgico, raccomandato per i pazienti con displasia ossea tubulare con deformità di base.

In assenza di deformazione della diafisi ossea e in presenza di un danno del 50-70% alla sezione trasversale ossea, si esegue la resezione intrafocale. L'intervento viene eseguito tenendo conto delle informazioni ottenute durante la tomografia computerizzata e la diagnostica radioisotopica. Il difetto viene sostituito con innesti corticali sezionati longitudinalmente. In caso di grave danno alla sezione trasversale ossea (superiore al 75%), si raccomanda di eseguire un intervento chirurgico per rimuovere radicalmente il tessuto alterato. [ 13 ] Il difetto viene sostituito con innesti corticali, utilizzando simultaneamente diversi tipi di osteosintesi:

• l'osteosintesi metallica mediante dispositivi di fissazione extra-ossea è raccomandata nei pazienti con deformità femorali e transizione del processo patologico alla regione trocanterica e al collo segmentale;
• Nei pazienti con curvatura tibiale si raccomanda l'osteosintesi metallica mediante placche periostali dritte.

L'intervento di osteosintesi è pianificato e può avere delle controindicazioni:

• decorso acuto di patologie infettive e infiammatorie;
• esacerbazione di patologie croniche;
• stati di scompenso;
• psicopatologie;
• dermatopatologie che interessano la zona interessata dall’osteodisplasia fibrosa.

L'essenza dell'intervento chirurgico è la resezione segmentale completa del tessuto osseo danneggiato e l'inserimento di un impianto osseo. In presenza di frattura patologica, viene utilizzato l'apparato di compressione-distrazione transossea di Ilizarov.

In caso di danno poliostotico, si raccomanda di iniziare l'intervento chirurgico il prima possibile, senza attendere la comparsa di curvature delle ossa danneggiate. In questo caso, si può parlare di un intervento preventivo (di avvertimento), tecnicamente più semplice e con un periodo di riabilitazione più graduale.

Gli innesti corticali possono resistere alla displasia per un lungo periodo di tempo e, insieme ai dispositivi di fissazione ossea, aiutano a prevenire la rideformazione dell'arto operato e a prevenire il verificarsi di una frattura patologica.

I pazienti con osteodisplasia fibrosa sottoposti a intervento chirurgico necessitano di un monitoraggio dinamico sistematico da parte di un chirurgo ortopedico, poiché la malattia tende a recidivare. In caso di recidiva dell'osteodisplasia, viene solitamente prescritto un secondo intervento chirurgico. [ 14 ]

Il periodo di recupero postoperatorio è lungo. Include la terapia fisica per prevenire le contratture e trattamenti termali.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica per lo sviluppo della displasia fibrosa, poiché l'eziologia del disturbo è poco compresa.

Le misure preventive includono un'adeguata gestione della gravidanza e il rispetto delle seguenti raccomandazioni:

• ottimizzazione dell'alimentazione della donna durante tutto il periodo riproduttivo, garantendo l'apporto necessario di microelementi e vitamine;
• eliminazione del consumo di alcol e del fumo;
• prevenzione dell'impatto negativo delle sostanze teratogene (sali di metalli pesanti, insetticidi, pesticidi e alcuni farmaci);
• migliorare la salute somatica delle donne (mantenimento del peso corporeo normale, prevenzione del diabete, ecc.);
• prevenzione dello sviluppo di infezioni intrauterine.

Dopo la nascita di un bambino, è importante pensare in anticipo alla prevenzione sia dell'osteodisplasia fibrosa che delle patologie dell'apparato muscolo-scheletrico in generale. I medici suggeriscono di seguire le seguenti raccomandazioni:

• controlla il tuo peso;
• essere fisicamente attivi e allo stesso tempo non sovraccaricare il sistema muscolo-scheletrico;
• evitare uno stress eccessivo e costante su ossa e articolazioni;
• garantire un adeguato apporto di vitamine e minerali all'organismo;
• smettere di fumare e di abusare di alcol.

Inoltre, è necessario consultare tempestivamente un medico in caso di lesioni e patologie dell'apparato muscolo-scheletrico. La gestione del trauma deve essere completa e non si deve completare il trattamento da soli senza consultare un medico. È importante sottoporsi a visite mediche regolari, soprattutto se si è a rischio o si avverte disagio a ossa, articolazioni o colonna vertebrale.

Previsione

La prognosi per la vita dei pazienti con osteodisplasia fibrosa è favorevole. Tuttavia, in assenza di trattamento o con misure terapeutiche inappropriate (soprattutto in caso di lesioni poliostotiche), esiste il rischio di sviluppare curvature grossolane che portano a disabilità. In alcuni pazienti, l'osteodisplasia fibrosa porta alla trasformazione di focolai displastici in processi tumorali benigni e maligni: si sono quindi verificati casi costanti di sviluppo di neoplasia a cellule giganti, sarcoma osteogenico e fibroma non ossificante.

L'osteodisplasia fibrosa tende a recidivare frequentemente. Pertanto, è fondamentale che il paziente, anche dopo l'intervento chirurgico, sia costantemente monitorato da specialisti ortopedici. Non si escludono la formazione di nuovi focolai patologici, la lisi degli alloinnesti e le fratture patologiche.