Osteodisplasia fibrosa

Displasia ossea, malattia del Liechtenstein-Braytsev, osteodisplasia fibrosa sono tutti nomi per la stessa patologia congenita non ereditaria, in cui il tessuto osseo è sostituito da tessuto fibroso. I pazienti hanno una curvatura ossea, principalmente durante l'infanzia e l'adolescenza. Quasi tutte le ossa scheletriche possono essere danneggiate, ma le ossa del cranio, delle costole e delle ossa tubolari lunghe (parti metafisarie e diafisarie, senza coinvolgere l'epifisi) sono più spesso colpite. Lesioni multiple sono spesso associate alla sindrome di McCune-Albright. I sintomi clinici dipendono da quali ossa sono interessate e in quale misura. Il trattamento è principalmente chirurgico.

Epidemiologia

I casi di osteodisplasia fibrosa rappresentano circa il 5% di tutte le patologie ossee benigne. Tuttavia, non ci sono dati chiari sul reale tasso di incidenza, poiché la malattia è spesso asintomatica (in circa il 40% dei casi i pazienti non presentano reclami). Allo stesso tempo, si parla di osteodisplasia fibrosa localizzata in circa il 78% dei casi.

Il decorso dell'osteodisplasia fibrosa è lento, progressivo e si manifesta principalmente durante l'aumento della crescita ossea. Ecco perché la patologia si riscontra più spesso negli adolescenti di età compresa tra 13 e 15 anni (30% dei pazienti esaminati). Tuttavia, accade che il problema venga rilevato per la prima volta in età avanzata. Se la malattia colpisce contemporaneamente più ossa (e ciò accade in circa il 23% dei casi), l'anomalia può essere rilevata molto prima, nei pazienti in età prescolare e scolare.

Quasi la metà dei pazienti, insieme all'osteodisplasia fibrosa, ha anche altre malattie dell'apparato muscolo-scheletrico.

Non tutti i pazienti hanno sintomi evidenti della malattia. Il rischio di manifestazione della patologia aumenta durante la pubertà, nelle donne - durante la gravidanza, così come se esposte a fattori esterni e interni dannosi.

Sia le femmine che i maschi si ammalano allo stesso modo (secondo altre fonti, le ragazze si ammalano un po' più spesso, in un rapporto di 1: 1,4).

Le lesioni più comunemente osservate sono il femore (47%), le ossa della parte inferiore della gamba (37%), le ossa della spalla (12%) e l'avambraccio (2%). L'osteodisplasia fibrosa può comparire con la stessa frequenza, sia a sinistra che a destra. La patologia di tipo poliostotico si estende spesso alle ossa del cranio, del bacino e anche alle costole (25% dei casi).

Le cause osteodisplasia fibrosa

L'osteodisplasia fibrosa è una malattia dell'osso scheletrico sistemico che è congenita ma non ereditaria. I processi di displasia assomigliano alla formazione di un tumore, pur non essendo un vero processo tumorale. La patologia appare come risultato di una violazione dello sviluppo del progenitore del tessuto osseo - mesenchima scheletrico.

La prima descrizione dell'osteodisplasia fibrosa ebbe luogo all'inizio del 20° secolo dal medico russo Braitsov. Successivamente, le informazioni sulla malattia sono state integrate dall'endocrinologo americano Albright, dal medico ortopedico Albrecht e da altri specialisti (in particolare Lichtenstein e Jaffe).

In medicina, questi tipi di patologia sono divisi:

• monoossea (quando un osso dello scheletro è interessato);
• poliosseo (quando sono interessate due o più ossa dello scheletro).

Il primo tipo patologico può comparire per la prima volta a quasi tutte le età, di solito non accompagnato da iperpigmentazione e interruzione del sistema endocrino.

Il secondo tipo patologico si trova nei pazienti pediatrici e di solito si manifesta sotto forma di sindrome di Albright.

Molto spesso, gli specialisti utilizzano la seguente classificazione clinicopatologica dell'osteodisplasia fibrosa:

• Lesione intraossea, con formazione di focolai fibrosi singoli o numerosi all'interno dell'osso. Meno spesso viene colpito l'intero osso, con conservazione strutturale dello strato corticale e assenza di curvatura.
• Osteodisplasia totale, che coinvolge tutti i segmenti del processo, compreso lo strato corticale e la zona della cavità del midollo osseo. La lesione è accompagnata da curvatura ossea, fratture patologiche. Per lo più le ossa tubolari lunghe sono danneggiate.
• La lesione tumorale è caratterizzata dalla diffusione focale della fibrosi. Tali crescite spesso differiscono per dimensioni pronunciate.
• La sindrome di Albright si manifesta con una patologia ossea multipla sullo sfondo di disturbi endocrini, insorgenza precoce della pubertà, proporzioni corporee errate, iperpigmentazione cutanea e curvatura ossea pronunciata.
• Le lesioni fibrocartilaginee sono accompagnate dalla trasformazione del tessuto cartilagineo, che è spesso complicata dallo sviluppo del condrosarcoma.
• Una lesione calcificante è caratteristica dell'osteodisplasia fibrosa della tibia.

Fattori di rischio

Poiché l'osteodisplasia fibrosa non è una malattia ereditaria, i disturbi intrauterini nella deposizione dei tessuti da cui si sviluppa lo scheletro osseo sono considerati fattori causali.

Forse le cause possono essere varie patologie della gravidanza, in particolare carenza vitaminica, disturbi endocrini, nonché fattori ambientali come radiazioni, effetti infettivi.

In generale, i fattori di rischio sono descritti come segue:

• tossicosi in una donna nella prima metà della gravidanza;
• infezioni virali e microbiche in una donna fino alla 15a settimana di gravidanza;
• situazione ecologica sfavorevole;
• carenza di vitamine (vitamine B ed E), nonché carenza di ferro, calcio, iodio.

Patogenesi

Lo sviluppo dell'osteodisplasia fibrosa è dovuto a un cambiamento nella sequenza del DNA delle cellule somatiche nel gene GNAS1 situato sul cromosoma 20q13.2-13.3. Questo gene è responsabile della codifica della subunità α della proteina attivante G. A seguito di cambiamenti mutazionali, l'amminoacido arginina R201 viene sostituito dall'amminoacido cisteina R201C o istidina R201H. Sotto l'influenza di un tipo anormale di proteine, l'AMP ciclico G1 (adenosina monofosfato) e le cellule degli osteoblasti vengono attivate per accelerare la produzione di DNA, che è diversa dalla norma. Di conseguenza, si formano tessuto fibroso di matrice ossea disorganizzata e tessuto osseo primitivo, privi della proprietà di maturazione in una struttura lamellare. I cambiamenti patologici influenzano anche i processi di mineralizzazione. [1]

Le cellule staminali scheletriche che portano questa mutazione hanno una ridotta capacità di differenziarsi in osteoblasti maturi e invece mantengono un fenotipo simile a un fibroblasto. [2]Le cellule  mutanti [3] proliferano e sostituiscono l'osso e il midollo normali, tipicamente con tessuto fibro-osseo demineralizzato e strutturalmente immaturo. [4], [5]

Le caratteristiche patogenetiche di base dello sviluppo dell'osteodisplasia fibrosa comprendono anche la formazione e la crescita di cisti a causa di un disturbo locale del deflusso venoso nella metafisi ossea. Il processo patologico porta ad un aumento della pressione intraossea, un cambiamento nella composizione cellulare del sangue, la rimozione degli enzimi lisosomiali che colpiscono il tessuto osseo e ne provocano la lisi. Allo stesso tempo, il processo di coagulazione è disturbato, si nota la fibrinolisi locale. L'accumulo di prodotti di decomposizione della matrice ossea provoca un aumento della pressione oncotica all'interno della formazione cistica. Si forma un ciclo patologico di rinforzo reciproco dei disturbi.

Sintomi osteodisplasia fibrosa

L'osteodisplasia fibrosa si manifesta spesso nella prima infanzia e nell'adolescenza. Sono prevalentemente interessati l'omero, l'ulna, il radio, il femore, la tibia, il perone.

La fase iniziale della malattia non è accompagnata da sintomi gravi, a volte ci sono lievi dolori alla trazione. [6]In molti pazienti,  [7] la prima "campana" si manifesta con una frattura patologica. In generale, i primi segni sono spesso assenti o passano inosservati.

Durante il sondaggio, il dolore di solito non viene osservato: il dolore è più caratteristico di uno sforzo fisico significativo. Se il processo patologico colpisce la diafisi femorale prossimale, il paziente può manifestare zoppia e, con patologia dell'osso della spalla, il paziente può notare disagio durante un'oscillazione brusca e il sollevamento dell'arto. [8], [9]

Il quadro clinico dell'osteodisplasia fibrosa non si trova sempre nei bambini, poiché in molti pazienti le anomalie e le curvature congenite sono spesso assenti. Ma il tipo poliosseo di patologia si manifesta proprio nei bambini piccoli. I disturbi ossei sono combinati con endocrinopatia, iperpigmentazione cutanea, disturbi dell'apparato cardiovascolare. I sintomi della malattia possono essere diversi e diversi. In questo caso, il sintomo principale è il dolore sullo sfondo di una crescente deformità.

In molti pazienti la diagnosi di osteodisplasia fibrosa viene posta dopo la scoperta di una frattura patologica.

La gravità della curvatura ossea dipende dalla posizione della lesione patologica. Se le ossa tubolari delle mani sono interessate, è possibile il loro aumento a forma di mazza. Se le falangi delle dita sono interessate, si osserva il loro accorciamento, il "taglio".

Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze più comuni dell'osteodisplasia fibrosa sono dolore e deformità crescenti delle singole ossa e degli arti, nonché fratture patologiche.

Le ossa delle gambe sono spesso deformate a causa della pressione del peso corporeo, compaiono le tipiche curvature. La più pronunciata è la curvatura del femore, che in alcuni casi si accorcia di alcuni centimetri. Con una deformità del collo del femore, una persona inizia a zoppicare.

Con l'osteodisplasia fibrosa dell'ischio e dell'ileo, l'anello pelvico è piegato, causando complicazioni corrispondenti dalla colonna vertebrale. Si forma cifosi o cifoscoliosi. [10]

La displasia monoossea è considerata più favorevole in termini di prognosi, sebbene sia presente il rischio di fratture patologiche.

La degenerazione maligna dell'osteodisplasia fibrosa è rara, ma non dovrebbe essere completamente esclusa. È possibile sviluppare processi tumorali come osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, istiocitoma fibroso maligno.

Diagnostica osteodisplasia fibrosa

La diagnosi viene effettuata da uno specialista ortopedico, sulla base delle caratteristiche delle manifestazioni cliniche e delle informazioni ottenute nel corso della diagnostica strumentale e di laboratorio.

Immancabilmente si studia lo stato traumatologico e ortopedico, si misurano le dimensioni degli arti colpiti e sani, si valuta la latitudine di ampiezza dei movimenti articolari (attivi e passivi) e lo stato delle strutture dei tessuti molli, si valutano gli indicatori di curvatura e le alterazioni cicatriziali determinato.

Un esame ortopedico consiste nei seguenti passaggi:

• esame esterno dell'area interessata, rilevamento di arrossamento, gonfiore, atrofia muscolare, danni alla pelle, processi ulcerativi, curvatura, accorciamento dell'osso;
• palpazione dell'area interessata, rilevamento di sigilli, ammorbidimento dei tessuti, elementi fluttuanti, dolore alla palpazione, mobilità eccessiva;
• prendere misurazioni, rilevare edema latente, atrofia muscolare, modificare la lunghezza dell'osso;
• misure volumetriche dei movimenti articolari, identificazione di patologie articolari.

Grazie a un esame esterno, un medico può sospettare una particolare malattia o lesione, notarne la localizzazione e la prevalenza e descrivere i segni patologici. Successivamente, al paziente vengono assegnati test di laboratorio.

Le analisi possono includere esami del sangue clinici, biochimici, coagulogramma, analisi delle urine, valutazione dello stato immunitario. La formula dei leucociti, il livello di proteine totali, albumina, urea, creatinina, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi sono necessariamente determinati, viene esaminata la composizione elettrolitica del sangue, viene eseguita l'istologia dei campioni bioptici e dei puntati. Se indicato, sono prescritti studi genetici.

La diagnostica strumentale è necessariamente rappresentata dalla radiografia (laterale e diretta). A volte vengono inoltre prescritte proiezioni oblique con un angolo di rotazione da 30 a 40 gradi per determinare le caratteristiche di deformazione.

In molti casi si raccomanda la tomografia computerizzata dell'osso danneggiato. Ciò consente di specificare la posizione e le dimensioni dei difetti.

La risonanza magnetica aiuta a valutare le condizioni dei tessuti circostanti e l'esame ecografico delle estremità determina i disturbi vascolari.

La tecnica del radionuclide - scintigrafia bifasica - è necessaria per identificare le lesioni colpite che non vengono visualizzate con la radiografia convenzionale, nonché per valutare l'entità dell'operazione.

La radiografia è considerata una tecnica diagnostica obbligatoria per i pazienti con sospetta osteodisplasia fibrosa, poiché aiuta a identificare lo stadio della patologia. Ad esempio, nella fase dell'osteolisi, l'immagine mostra una metafisi sparsa non strutturata che tocca la zona di crescita. Nella fase di differenziazione, l'immagine mostra una cavità cellulare con un ambiente a pareti dense, separata dalla zona di crescita da una parte di tessuto osseo sano. In fase di restauro, l'immagine mostra un'area di tessuto osseo compattato o una piccola formazione di cavità residua. Nei pazienti con osteodisplasia fibrosa, la normale immagine metafisaria è sostituita da una zona di illuminazione: tale zona è localizzata longitudinalmente, si affina verso il centro osseo e si espande verso il disco di accrescimento. È caratterizzato da un'ombreggiatura irregolare a forma di ventaglio dei setti ossei verso le epifisi.

Le radiografie vengono sempre eseguite in diverse proiezioni, il che è necessario per chiarire la distribuzione delle aree fibrose.

Un segno radiologico aspecifico è una reazione periostale o periostite (periostosi). La reazione periostale nell'osteodisplasia fibrosa è la risposta del periostio all'azione di un fattore irritante. Il periostio non viene rilevato alla radiografia: la reazione avviene solo in caso di ossificazione degli strati periostale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale delle malattie osteoarticolari è sfaccettata e piuttosto complessa. Secondo le raccomandazioni cliniche e diagnostiche, si ritiene opportuno utilizzare un approccio multiplo, utilizzando le informazioni ottenute a seguito di radiografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica ed ecografia. Se possibile, dovrebbero essere utilizzati tutti i metodi disponibili per la diagnostica delle radiazioni:

• radiografia poliposizionale comparata;
• modalità ossea con tomografia computerizzata, ecc.

L'osteodisplasia fibrosa dovrebbe essere distinta da tali patologie:

• displasia osteofibrosa (fibroma ossificante);
• osteosarcoma parostale;
• granuloma osseo riparativo a cellule giganti;
• morbo di Paget;
• osteosarcoma centrale ben differenziato. [11]

Trattamento osteodisplasia fibrosa

La terapia medica per i pazienti con osteodisplasia fibrosa è praticamente inefficace. Abbastanza spesso si notano ricadute della malattia, così come una dinamica crescente di curvatura e cambiamenti nella lunghezza delle ossa. [12]

È stato notato un effetto positivo della terapia della puntura nello sviluppo di formazioni cistiche, ma tale trattamento non risolve il problema generale, che è associato a gravi deformità e cambiamenti nella lunghezza dell'osso.

Pertanto, l'unico modo sicuro per fermare l'osteodisplasia fibrosa è l'intervento chirurgico, raccomandato per i pazienti con displasia ossea tubulare con deformità sottostanti.

In assenza di deformazione della diafisi ossea e in presenza di un danno del 50-70% del diametro osseo, viene eseguita una resezione intralesionale. L'intervento viene eseguito tenendo conto delle informazioni ottenute durante la tomografia computerizzata e la diagnostica radioisotopica. Il difetto viene sostituito con innesti corticali divisi longitudinalmente. In caso di grave danno al diametro osseo (oltre il 75%), si consiglia di eseguire una rimozione radicale dei tessuti alterati. [13] Il difetto viene sostituito con innesti corticali, utilizzando contemporaneamente diversi tipi di osteosintesi:

• l'osteosintesi del metallo con l'uso di dispositivi di fissaggio esterni è raccomandata per i pazienti con deformità del femore e il passaggio del processo patologico al trocantere e al collo segmentale;
• per i pazienti con curvatura tibiale si raccomanda l'osteosintesi del metallo mediante placche periostale diritte.

L'operazione di osteosintesi è pianificata e può avere le sue controindicazioni:

• decorso acuto di patologie infettive e infiammatorie;
• esacerbazione di patologie croniche;
• stati di scompenso;
• psicopatologia;
• dermatopatologie che interessano la zona interessata da osteodisplasia fibrosa.

L'essenza dell'intervento chirurgico è una resezione segmentale completa del tessuto osseo danneggiato e l'installazione di un impianto osseo. In presenza di una frattura patologica, viene utilizzato un apparato transosseo di compressione-distrazione Ilizarov.

Con una lesione poliostotica, si consiglia di iniziare l'intervento chirurgico il prima possibile, senza attendere la comparsa della curvatura delle ossa danneggiate. In questa situazione si può parlare di un intervento preventivo (preventivo), che è tecnicamente più facile e ha anche un periodo riabilitativo più mite.

Gli innesti corticali possono resistere alla displasia per un lungo periodo di tempo e, insieme ai dispositivi di fissazione dell'osso, aiutano a prevenire la rideformazione dell'arto operato e prevenire il verificarsi di una frattura patologica.

I pazienti operati con osteodisplasia fibrosa necessitano di un monitoraggio dinamico sistematico da parte di un medico ortopedico, poiché la malattia tende a riaggravarsi. Con lo sviluppo della recidiva dell'osteodisplasia, di solito viene prescritta una seconda operazione. [14]

Il periodo di recupero postoperatorio è lungo. Include terapia fisica per prevenire la comparsa di contratture e cure termali.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica dello sviluppo della displasia fibrosa, che è associata a un'eziologia del disturbo non sufficientemente compresa.

Le misure preventive consistono in un'adeguata gestione della gravidanza e nell'attuazione delle seguenti raccomandazioni:

• ottimizzazione dell'alimentazione di una donna durante il periodo fertile, garantendo l'assunzione necessaria di oligoelementi e vitamine;
• esclusione del consumo di alcol e tabacco;
• prevenzione degli effetti negativi delle sostanze teratogene (sali di metalli pesanti, insetticidi, pesticidi e alcuni medicinali);
• migliorare la salute delle donne somatiche (mantenere un peso corporeo normale, prevenire il diabete, ecc.);
• prevenzione delle infezioni intrauterine.

Dopo la nascita di un bambino, è importante pensare in anticipo alla prevenzione sia dell'osteodisplasia fibrosa che delle patologie del meccanismo muscolo-scheletrico in generale. I medici suggeriscono di utilizzare i seguenti consigli:

• monitorare il tuo peso;
• essere fisicamente attivi e, nel frattempo, non sovraccaricare il sistema muscolo-scheletrico;
• evitare uno stress eccessivo e costante su ossa e articolazioni;
• garantire un adeguato apporto di vitamine e minerali nel corpo;
• smettere di fumare e di abuso di alcol.

Inoltre, è necessario cercare tempestivamente un aiuto medico per lesioni e patologie del sistema muscolo-scheletrico. La gestione della lesione dovrebbe essere completa e il trattamento non dovrebbe essere completato da solo senza il consiglio del medico. È importante sottoporsi regolarmente a visite mediche, soprattutto se una persona è a rischio o prova disagio alle ossa, alle articolazioni e alla colonna vertebrale.

Previsione

La prognosi per la vita dei pazienti con osteodisplasia fibrosa è favorevole. Tuttavia, in assenza di trattamento, o con misure terapeutiche inadeguate (soprattutto con lesioni poliostotiche), c'è il rischio di sviluppare curvature grossolane che portano alla disabilità. In alcuni pazienti, l'osteodisplasia fibrosa porta al fatto che i focolai displastici si trasformano in processi tumorali benigni e maligni - ad esempio, ci sono stati casi fissi di neoplasia a cellule giganti, sarcoma osteogenico e fibroma non ossificante.

L'osteodisplasia fibrosa tende a ripresentarsi frequentemente. Pertanto, è molto importante che il paziente, anche dopo l'intervento chirurgico, sia sotto la costante supervisione di specialisti ortopedici. Non sono escluse la formazione di nuovi focolai patologici, la lisi degli alloinnesti, le fratture patologiche.