Osteoporosi e mal di schiena

L'osteoporosi è una malattia metabolica sistemica dello scheletro, caratterizzata da una diminuzione della massa ossea e da alterazioni microarchitettoniche nel tessuto osseo, che a loro volta portano alla fragilità ossea e alla tendenza alle fratture (OMS, 1994).

Classificazione patogenetica dell'osteoporosi

• osteoporosi primaria
  • osteoporosi postmenopausale (tipo 1)
  • osteoporosi senile (tipo 2)
  • osteoporosi giovanile
  • osteoporosi idiopatica
• osteoporosi secondaria
  • malattie del sistema endocrino
  • malattie reumatiche
  • malattie dell'apparato digerente
  • nefropatia
  • malattie del sangue
  • malattie genetiche
  • altre condizioni (ooforectomia, BPCO, alcolismo, anoressia, disturbi alimentari)
  • farmaci (corticosteroidi, anticonvulsivanti, immunosoppressori, antiacidi contenenti alluminio, ormoni tiroidei)

Fattori di rischio per l'osteoporosi: genetici

• Razza (bianca, asiatica)
• Vecchiaia
• Eredità
• Basso peso corporeo (<56 kg) ormonale
• Genere femminile
• Inizio tardivo delle mestruazioni
• Amenorrea
• Infertilità
• Stile di vita precoce in menopausa
• Fumare
• Alcol
• Caffeina
• Attività fisica:
  • Basso
  • eccessivo
• Carenza di calcio e vitamina D negli alimenti
• Medicinali
  • Glucocorticoidi
  • Eparina
  • Anticonvulsivanti
  • ormoni tiroidei
• Altre malattie
  • Endocrino
  • Reumatico
  • tumori
  • Ematologico
  • Fegati
  • Reni
• Radioterapia
• Ovariectomia

Fattori di rischio per le fratture:

• fattori interni (varie malattie o declino della regolazione neuromotoria legato all'età, diminuzione della stabilità, debolezza muscolare, perdita dell'udito, demenza senile, uso di barbiturici, tranquillanti, antidepressivi);
• fattori ambientali (ghiaccio, tappeti allentati, pavimenti scivolosi, scarsa illuminazione nei luoghi pubblici, mancanza di corrimano sulle scale).

Diagnostica strumentale dell'osteoporosi:

• Radiografia della colonna vertebrale:
  • - diagnosi tardiva (viene diagnosticata una perdita di massa ossea superiore al 30%)
  • - rilevamento delle fratture (morfometria a raggi X)

Tomografia computerizzata quantitativa

• Densitometria ad ultrasuoni (metodo di screening)
• Assorbimetria a raggi X a doppia energia, metodo standard: diagnosi precoce (perdita ossea dell'1-2%)

Il sintomo principale dell'osteoporosi è una diminuzione della densità minerale ossea (BMD) che si sviluppa in tutte le aree dell'apparato muscolo-scheletrico, ma in misura maggiore e in fasi più precoci dello sviluppo, alterazioni patologiche colpiscono la colonna vertebrale, il che ci consente di considerarla un "oggetto" diagnostico con cui possiamo identificare le prime manifestazioni dell'osteoporosi.

Uno dei segni clinici caratteristici dell'osteoporosi sono le fratture vertebrali. I segni clinici di fratture vertebrali (dolore alla schiena e ritardo di crescita) si osservano solo in 1/3 dei pazienti, mentre i restanti mostrano deformazione osteoporotica delle vertebre senza manifestazioni cliniche. La riformazione può essere identificata con maggiore accuratezza valutando le radiografie laterali a livello di Th1V-ThXII, LII-LIV.

L'esame radiogenomorfometrico consiste nel modificare l'altezza dei corpi vertebrali da ThIV a LIV su una radiografia laterale in tre sezioni: anteriore (valore A), media (valore M) e posteriore (valore P). Considerando che le dimensioni dei corpi vertebrali possono variare in base a sesso, età, corporatura e altezza del paziente, è consigliabile analizzare non i valori assoluti delle dimensioni ottenute, ma i loro rapporti - indici dei corpi vertebrali, per una maggiore affidabilità. In base alle tre dimensioni assolute, si distinguono i seguenti indici:

• Indice A/P - indice antero-posteriore (rapporto tra l'altezza del bordo anteriore del corpo vertebrale e l'altezza di quello posteriore)
• Indice M/R - indice medio/posteriore (rapporto tra l'altezza della parte media della vertebra e l'altezza del bordo posteriore della vertebra)
• indice P/P1 - indice posteriore/posteriore (rapporto tra l'altezza del bordo posteriore della vertebra e l'altezza del bordo posteriore delle due vertebre sovrastanti e delle due sottostanti).

Il grado di deformazione è determinato dal metodo Felsenberg, ovvero dal rapporto percentuale tra l'altezza delle singole parti dei corpi vertebrali. Normalmente, l'indice è del 100%, ovvero tutte le dimensioni del corpo vertebrale hanno valori uguali. La deformazione osteoporotica minima è caratterizzata da un indice del 99-85% (in assenza di patologie infiammatorie e non infiammatorie della colonna vertebrale).

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I sintomi dell'osteoporosi consistono in tre gruppi principali di segni:

• Manifestazioni non dolorose associate a cambiamenti strutturali delle vertebre e delle ossa scheletriche (cambiamenti nella postura, diminuzione dell'altezza, ecc.)
• Sindrome dolorosa non specifica, ma quasi sempre presente, da lieve a intensa, di localizzazione e gravità variabili.
• Cambiamenti nella sfera psico-emotiva

Segni clinicamente significativi non dolorosi di osteoporosi sono la cifosi toracica, che spesso causa accorciamento, la compressione del tronco del paziente, l'abbassamento delle costole, quasi sulle creste iliache. La lordosi lombare aumenta o si appiattisce. Le alterazioni delle curve fisiologiche e della postura portano all'accorciamento dei muscoli spinali, alla comparsa di dolore da stiramento muscolare (la localizzazione predominante di tale dolore è paravertebrale, il dolore aumenta con la posizione verticale prolungata, l'intensità diminuisce durante la deambulazione). Un importante criterio diagnostico è una diminuzione dell'altezza del paziente di oltre 2,5 cm all'anno o di 4 cm nell'arco della vita. Le distanze testa-sinfisi e sinfisi-piede sono normalmente le stesse; una diminuzione della prima distanza rispetto alla seconda di oltre 5 cm indica osteoporosi. Misurando accuratamente l'altezza, una diminuzione di 6 mm può indicare una frattura da compressione del corpo vertebrale.

Il mal di schiena è il disturbo più comune presentato al medico dai pazienti con osteoporosi. Si distingue tra dolore acuto e cronico. La sindrome dolorosa acuta è solitamente associata allo sviluppo di una frattura da compressione della vertebra dovuta a un trauma minimo (che si verifica spontaneamente o in caso di caduta da un'altezza non superiore a quella del soggetto, causata da tosse, starnuti o movimenti improvvisi). Il dolore può irradiarsi lungo il percorso radicolare fino a torace, addome e coscia, limitando drasticamente l'attività motoria. Il dolore intenso diminuisce dopo 1-2 settimane, per poi scomparire entro 3-6 mesi, in concomitanza con un'aumentata lordosi lombare o una cifosi toracica, oppure diventare cronico.

Il dolore cronico può essere episodico, associato al sollevamento pesi, a movimenti scoordinati, oppure costante, dolente, accompagnato da una sensazione di affaticamento e pesantezza alla schiena, nella regione interscapolare. In questo caso, il dolore aumenta con la deambulazione prolungata, dopo essere stati costretti a rimanere nella stessa posizione. L'intensità diminuisce dopo il riposo in posizione sdraiata. I FANS nella maggior parte dei casi non alleviano il dolore o ne riducono leggermente l'intensità. L'intensità del dolore varia da insignificante a grave nello stesso paziente.

Oltre a una frattura da compressione, il dolore può essere causato da una frattura parziale con emorragia periostale, accorciamento dei muscoli paravertebrali, compressione di muscoli e legamenti. La cifosi toracica, una violazione della disposizione delle costole, può causare una pressione sulle creste iliache e sulle articolazioni intervertebrali con comparsa di dolore alla schiena, alle costole, alle ossa pelviche e dolore pseudoradicolare al torace. Meno comuni con l'osteoporosi sono dolori articolari, disturbi dell'andatura e zoppia.

Spesso, il dolore si manifesta quando il torace viene compresso, meno frequentemente si osserva un dolore diffuso alle ossa. Esiste un test di carico indiretto sulla colonna vertebrale: il medico preme dall'alto sulle braccia tese del paziente. In caso di osteoporosi, il paziente avverte un forte dolore alla colonna vertebrale. A volte i pazienti lamentano dolore alla colonna toracolombare quando si abbassano improvvisamente dalla posizione "in punta di piedi".

Si lamentano frequentemente calo delle prestazioni, aumento della stanchezza, irritabilità, agitazione e talvolta disturbi di natura depressiva.

Una caratteristica del decorso dell'osteoporosi è l'assenza di un quadro clinico caratteristico fino allo sviluppo di cambiamenti significativi nella densità e nell'architettura del tessuto osseo, che provocano lo sviluppo di fratture osteoporotiche.

Trattamento dell'osteoporosi

Il trattamento dell'osteoporosi dipende dal valore del criterio t determinato dalla densitometria a doppia energia, che riflette il numero di deviazioni standard (DS) al di sopra e al di sotto della media del picco di massa ossea delle giovani donne di età compresa tra 30 e 35 anni e la presenza di fratture osteoporotiche

Il trattamento dell'osteoporosi si divide in tre aspetti:

• eziotropico
• sintomatico
• patogenetico.

Il trattamento eziotropico dell'osteoporosi prevede il trattamento della patologia di base nell'osteoporosi secondaria e la correzione o l'interruzione dei farmaci iatrogeni per l'osteoporosi. I metodi di terapia sintomatica sono obbligatori nel trattamento e nella prevenzione dell'osteoporosi. Includono diverse scuole, programmi educativi, il massimo impatto sui fattori di rischio modificabili, l'abbandono delle cattive abitudini e l'esercizio fisico secondo un programma specifico sviluppato per i pazienti con osteoporosi. Se necessario, si valuta la possibilità di indossare protezioni per l'anca per le persone ad alto rischio di sviluppare fratture dell'anca (persone magre, persone che hanno già avuto fratture dell'anca in passato, che hanno un'elevata tendenza a cadere), anche se questo gruppo di persone non ha una diagnosi di osteoporosi confermata in modo affidabile. In questo gruppo sono inclusi anche l'uso di antidolorifici durante i periodi di esacerbazione del dolore, il massaggio e i metodi chirurgici per il trattamento dei tereolimi. Diversi autori attribuiscono la terapia con calcio alla terapia sintomatica, senza negarne l'indiscutibile valore preventivo, soprattutto nell'adolescenza, durante il periodo del picco di formazione della massa ossea.

L'obiettivo del trattamento patogenetico è ripristinare il normale processo di rimodellamento osseo, inibendo l'aumentato riassorbimento osseo e stimolando la ridotta formazione ossea. La terapia dell'osteoporosi viene eseguita sia come monoterapia che come terapia combinata, a seconda dell'eziologia, della gravità dell'osteoporosi e dello stato somatico.

La terapia patogenetica prevede l'assunzione dei seguenti farmaci:

• rallentamento del riassorbimento osseo: bifosfonati (alendronato, alendronato e vitamina D, acido zoledronico), calcitonina, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni, estrogeni, farmaci estro-progestinici, ranelato di stronzio.
• principalmente quelli che migliorano la formazione ossea: PTH, fluoruri, steroidi anabolizzanti, androgeni, ormone della crescita, ranelato di stronzio.
• ad effetto multiforme sul tessuto osseo: vitamina D e suoi metaboliti attivi, osteogeno, complesso osseina-idrossiapatite
• Sali di calcio: utilizzati come parte della terapia di combinazione o per la prevenzione primaria dell'osteoporosi.