Patogenesi della disfunzione urinaria

Per comprendere la patogenesi dei disturbi della minzione e della defecazione con diversi gradi di danno ai sistemi che li regolano, è necessario innanzitutto focalizzarsi sui meccanismi di innervazione della vescica e del retto.

La funzione di distendere la vescica durante l'accumulo di urina e di contrarla durante lo svuotamento è svolta dalla muscolatura liscia detrusore. I sinergici del detrusore durante lo svuotamento sono i muscoli della pressione addominale e del perineo. Lo sbocco della vescica nell'uretra è chiuso da due sfinteri: uno interno a muscolatura liscia e uno esterno striato. Il detrusore e gli sfinteri funzionano reciprocamente: durante lo svuotamento della vescica, il detrusore si contrae e gli sfinteri si rilassano; quando la vescica si chiude, il rapporto si inverte, ovvero il detrusore si rilassa e gli sfinteri si contraggono.

Il controllo della funzione vescicale è prevalentemente parasimpatico. Il centro parasimpatico spinale della vescica è localizzato nel cono midollare, nei nuclei delle corna laterali dei segmenti sacrali SII-SIV.

Le fibre dei nuclei inizialmente passano come parte del plesso pudendo, poi percorrono entrambi i lati del retto e, unendosi ai nervi simpatici ipogastrici, formano il plesso vescicale. Le fibre parasimpatiche postganglionari innervano la muscolatura liscia della vescica, del suo collo e dell'uretra. Alcuni dei nervi preganglionari terminano nei gangli intramurali nello spessore della vescica, causando minzione automatica con denervazione parziale o completa della vescica. In generale, la stimolazione parasimpatica è accompagnata dalla contrazione del detrusore e dal rilassamento dello sfintere interno. Di conseguenza, la vescica si svuota. Un danno alle vie parasimpatiche porta all'atonia vescicale.

Le fibre nervose simpatiche pregangliari originano dai nuclei intermediolaterali delle corna laterali dei segmenti spinali TXI, TXII, LI, LII. Alcune di esse, dopo aver attraversato il tronco simpatico, terminano nei plessi mesenterico inferiore e ipogastrico. Da qui, i neuroni postganglionari si dirigono alla muscolatura liscia della parete vescicale e allo sfintere interno. Un'altra parte dei nervi simpatici pregangliari termina nel plesso vescicale attorno al collo vescicale o nei gangli intramurali della parete vescicale.

Studi istochimici hanno rivelato un gran numero di terminazioni nervose adrenergiche in tutta la vescica e l'uretra, in particolare alla base della vescica e nell'uretra prossimale (recettori α-adrenergici), e in numero minore nel corpo vescicale (recettori α-adrenergici). La stimolazione dei recettori α-adrenergici provoca un aumento della resistenza all'esofago (contrazione dello sfintere interno), mentre la stimolazione dei recettori β-adrenergici porta al rilassamento del corpo vescicale (rilassamento del detrusore). Esperimenti su animali hanno dimostrato la presenza di recettori α-adrenergici nei gangli parasimpatici del detrusore. Si presume che il controllo simpatico della vescica sia mediato da effetti simpatici sulla trasmissione nei gangli parasimpatici. Pertanto, la stimolazione simpatica provoca il rilassamento del detrusore e la contrazione dello sfintere interno, con conseguente aumento del riempimento vescicale e inibizione dell'espulsione dell'urina. Si ritiene che il danneggiamento dei nervi simpatici non provochi disturbi minzionali significativi.

Lo sfintere esterno della vescica è un muscolo striato e riceve innervazione somatica dalle cellule delle corna anteriori dei segmenti sacrali (SII-SIV). Sebbene sia sotto controllo volontario, si apre solo quando l'urina passa attraverso lo sfintere interno e rimane aperto fino al completo svuotamento della vescica.

Gli impulsi afferenti provenienti dalla vescica urinaria sono condotti dai nervi ipogastrici, mentre la sensibilità della mucosa uretrale è determinata dai nervi pelvici e pudendi. Alcune di queste fibre si dirigono verso le corna posteriori del midollo spinale, partecipando alla formazione dell'arco riflesso spinale (a livello di SII-SIV), mentre altre salgono come fasci sottili (fasci di Goll) verso l'encefalo, fornendo la sensazione dello stimolo a urinare e della sua presenza volontaria.

Il centro corticale della minzione, secondo la maggior parte degli autori, è localizzato nel lobulo paracentrale. Esiste anche un'opinione secondo cui la sua localizzazione sarebbe nel giro centrale anteriore, nell'area del centro dei muscoli della coscia. Le fibre corticospinali passano nelle colonne anteriore e laterale del midollo spinale e hanno una connessione bidirezionale con i nuclei spinali. I centri sottocorticali si trovano nel talamo, nella regione ipotalamica e in alcune altre regioni. La ricerca in questo ambito non è ancora completa.

Pertanto, la funzione della vescica urinaria si basa su riflessi spinali, che sono in reciproca relazione durante lo svuotamento e la chiusura. Questi riflessi incondizionati sono soggetti all'influenza corticale che, secondo il principio del riflesso condizionato, determina la minzione volontaria.

Le relazioni anatomiche e funzionali dell'atto della defecazione sono simili a quelle della minzione. L'uscita dal retto è chiusa da uno sfintere interno a muscolatura liscia, che funziona involontariamente, e da uno sfintere esterno striato, che agisce volontariamente. I muscoli del perineo, in particolare il muscolo elevatore dell'ano, svolgono un ruolo ausiliario in questo processo. Entrando nel retto, le feci causano per riflesso la peristalsi grazie alla contrazione dei suoi muscoli circolari longitudinali e all'apertura dello sfintere interno, che riceve innervazione parasimpatica dai nuclei dei segmenti sacrali II-IV. Queste fibre fanno parte dei nervi pelvici. I nervi simpatici, che originano dai nuclei intermediolaterali delle corna laterali dei segmenti lombari I-II, si avvicinano allo sfintere interno a muscolatura liscia. La stimolazione simpatica porta all'inibizione della peristalsi. Lo sfintere volontario esterno del retto riceve impulsi dall'apparato corneale anteriore del midollo spinale tramite il nervo pudendo.

Nella parete del retto, come anche nella vescica, è presente un plesso intramurale, grazie al quale il retto può svolgere la sua funzione autonoma in condizioni di denervazione.

Le fibre sensoriali provenienti dal retto passano nel midollo spinale attraverso le radici posteriori. Una parte di queste fibre partecipa alla formazione dell'arco riflesso spinale, l'altra sale al cervello, causando la sensazione dello stimolo a defecare. Il centro corticale della defecazione, secondo la maggior parte degli autori, è localizzato nella parte superiore del giro centrale anteriore. I conduttori dalla corteccia ai centri spinali passano nelle colonne anteriore e anterolaterale del midollo spinale. L'apparato sottocorticale si trova nell'ipotalamo, nuclei del tronco encefalico. Gli impulsi afferenti che entrano nella corteccia hanno origine quando le feci passano nel retto e si dirigono verso l'ano. La defecazione può essere ritardata volontariamente dalla contrazione della muscolatura striata del pavimento pelvico e dello sfintere esterno. La defecazione volontaria avviene in condizioni di peristalsi del retto, rilassamento della muscolatura liscia dello sfintere interno e apertura di quello esterno. Contemporaneamente i muscoli addominali si contraggono in modo sinergico.

L'attività riflessa incondizionata dell'arco riflesso spinale durante la defecazione, così come durante la minzione, è sotto il controllo costante di meccanismi superiori più complessi, in particolare del centro corticale, la cui funzione è determinata dalle condizioni corrispondenti. La patogenesi dei disturbi della minzione consiste nell'interruzione delle relazioni considerate a causa di difetti strutturali in varie lesioni del sistema nervoso, che portano a disturbi della minzione e della defecazione, combinati in condizioni patologiche.

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