Sintomi di disfunzione urinaria

L'innervazione corticale dei centri spinali della minzione e della defecazione è bilaterale; in caso di danno monolaterale al centro corticale, non si osservano sintomi di disturbi della minzione e della defecazione, come nel caso di danno monolaterale alla colonna laterale. I cosiddetti sintomi centrali di disturbi della minzione e della defecazione si sviluppano solo in caso di danno bilaterale ai centri corticali o alle colonne laterali.

Lesioni bilaterali dei centri corticali della minzione e della defecazione di qualsiasi eziologia causano sintomi persistenti di disturbi della minzione: nella fase iniziale si verifica un ritardo nella minzione e nella defecazione, che nella fase tardiva viene sostituito da un'azione automatica. Le lesioni dei centri corticali possono causare difficoltà transitorie alla minzione. La defecazione non ne risente. Disturbi vescicali del tipo a ritardo a breve termine si osservano con lesioni dei centri sottocorticali, soprattutto nella regione ipotalamica. Nelle lesioni cerebrali, a differenza delle lesioni spinali, al di fuori della ritenzione urinaria, lo svuotamento vescicale è pressoché completo, senza urina residua, per cui le complicanze urosettiche sono rare. Cause di lesioni cerebrali: processo atrofico, tumori, traumi, ictus, arteriosclerosi cerebrale.

I sintomi più gravi dei disturbi della minzione si verificano quando i conduttori e i nuclei del midollo spinale sono danneggiati, quando gli atti di minzione e defecazione cessano di essere volontari. In questo caso, questi disturbi si combinano con altre sindromi cliniche di danno al sistema nervoso del livello corrispondente. Tali disturbi si verificano con lesioni trasversali acute delle sezioni cervicale e toracica del midollo spinale, solitamente di genesi infettiva o traumatica; meno frequentemente, si verificano con emorragie intramidollari, tumori e focolai leucemici. Quando il midollo spinale è compresso da tumori extramidollari, ematomi, ascessi o una vertebra deforme, i disturbi della minzione e della defecazione si verificano in una fase successiva, con lo sviluppo di una compressione spinale completa.

L'interruzione delle connessioni tra i centri cerebrali e spinali porta a gravi disturbi della minzione e della defecazione di tipo centrale. Il paziente non riesce a controllare volontariamente la minzione, lo stimolo e la sensazione di urina che passa attraverso l'uretra scompaiono. Si verifica una ritenzione urinaria completa. Nella fase iniziale della malattia, quando tutta l'attività riflessa del midollo spinale è soppressa, scompaiono anche le funzioni riflesse spinali della vescica. In questo caso, il riflesso di svuotamento scompare: gli sfinteri sono in stato di contrazione e il detrusore è rilassato e non funziona. L'urina, accumulandosi nella vescica e non avendo sbocco, può gonfiarsi fino a raggiungere grandi dimensioni, quando il margine superiore della cavità addominale è determinato a livello dell'ombelico e oltre. Senza cateterizzazione, è possibile la rottura della parete vescicale.

Successivamente, si sviluppa la cosiddetta iscuria paradossa, quando, a causa di una pressione intravescicale costantemente elevata, inizia lo stiramento passivo del collo vescicale e degli sfinteri vescicali con rilascio periodico di urina in gocce o piccole porzioni. Una piccola quantità di urina viene rilasciata anche quando si applica una pressione attraverso la parete addominale alla zona vescicale. I sintomi dei disturbi della minzione sotto forma di minzione paradossa, soprattutto in presenza di cistite, possono evolvere in incontinenza costante con urina residua in vescica, che contribuisce all'insorgenza di un'infezione urosettica.

Dopo 2-3 settimane, e talvolta anche in un secondo momento, con il rilascio dell'arco riflesso spinale, la ritenzione urinaria viene sostituita dall'incontinenza. In questo caso, l'urina viene rilasciata in piccole quantità, il che è definito come incontinenza periodica (intermittente). Questa sindrome si basa sullo svuotamento automatico della vescica in base all'arco riflesso spinale, quando un certo grado di riempimento provoca il rilassamento dello sfintere della muscolatura liscia e la contrazione del detrusore.

La minzione riflessa può essere causata anche da altri stimoli periferici, come il riflesso di flessione protettiva delle gambe o l'induzione prolungata del clono dei piedi.

In questa fase, l'influenza volontaria sulla minzione è ancora assente. Nelle fasi successive, con danno trasversale completo al midollo spinale, i riflessi, inclusa la minzione automatica, svaniscono e si verifica incontinenza urinaria completa.

In caso di lesioni spinali bilaterali parziali a livello dei segmenti cervicale e toracico, i sintomi dei disturbi della minzione consistono in una sensazione di stimoli, ma il paziente non è in grado di trattenerli volontariamente, poiché contemporaneamente allo stimolo, la vescica viene svuotata - stimoli imperativi. In sostanza, si basano su un aumento del riflesso di svuotamento, che si combina con altre manifestazioni cliniche di disinibizione dei riflessi spinali (riflessi tendinei elevati con espansione delle zone riflessogene, clono dei piedi, riflessi protettivi, ecc.).

I disturbi della defecazione in caso di lesione trasversale completa del midollo spinale a livello cervicale e toracico sono simili ai disturbi urinari. Il paziente perde la sensazione dello stimolo a defecare, del riempimento del retto e dell'emissione delle feci. Entrambi gli sfinteri del retto sono in stato di spasmo. Si verifica una ritenzione fecale persistente. In caso di un accumulo significativo di feci, è possibile lo stiramento passivo dello sfintere con l'emissione di una quantità insignificante di feci.

Le disfunzioni degli organi pelvici periferici si verificano in caso di mielite lombare e sacrale, traumi, processi vascolari, tumorali e altri processi nei centri spinali, nonché in caso di danni alle radici spinali della coda equina e ai nervi periferici che vanno alla vescica, al retto e ai loro sfinteri. Malattie croniche, come diabete mellito e amiloidosi, possono causare danni ai nervi autonomi.

In caso di blocco acuto dei centri spinali o di danno alle radici e ai nervi, i sintomi dei disturbi della minzione si manifestano più gravi nella fase iniziale rispetto allo sviluppo subacuto o cronico della malattia. Nella fase acuta, a causa della paralisi del detrusore e della conservazione dell'elasticità del collo vescicale, si può osservare una ritenzione urinaria completa o una minzione paradossa con rilascio di urina a gocce o piccole porzioni. In questo caso, si rileva una grande quantità di urina residua nella vescica. Tuttavia, il collo vescicale perde presto la sua elasticità. Poiché entrambi gli sfinteri sono aperti in caso di paresi periferica, si verifica una vera incontinenza con un rilascio costante di urina mentre entra in vescica. Talvolta la vescica si svuota automaticamente, ma non a causa dell'arco riflesso spinale, la cui integrità rimane persistentemente compromessa, bensì a causa della conservazione della funzionalità dei gangli intramurali vescicali.

In caso di processi patologici nella zona della coda equina, così come lungo i nervi ipogastrici (ascessi, lesioni, cicatrici), si possono osservare frequenti stimoli dolorosi anche con l'accumulo di una quantità insignificante di urina nella vescica. La causa è l'irritazione delle fibre afferenti dei nervi e delle radici ipogastrici.

I disturbi della defecazione con danni ai centri spinali nella regione del cono, alle radici spinali della coda equina e ai nervi periferici del retto e dei suoi sfinteri presentano lo stesso meccanismo dei sintomi dei disturbi della minzione. Con il loro blocco acuto, si verifica una paralisi degli sfinteri di tipo periferico con impossibilità totale o parziale di defecare volontariamente. Il riflesso anale si interrompe, la peristalsi riflessa del retto è assente. Successivamente, si sviluppa una vera e propria incontinenza fecale con passaggio di piccole quantità al momento dell'ingresso nel retto. Lo sfintere interno può compensare parzialmente la funzione dello sfintere esterno striato. Tuttavia, questa compensazione può essere molto limitata. In un periodo più remoto, si verifica il funzionamento automatico del retto dovuto al plesso intramurale, la cui leggera peristalsi è presente. Il controllo volontario dell'atto della defecazione con l'azione automatica del retto è assente.

Quando le radici spinali e i nervi periferici vengono irritati a causa della compressione, si può osservare un tenesmo rettale, molto doloroso per il paziente; di solito si combina con il tenesmo vescicale in un unico parossismo oppure si manifesta separatamente.

Sintomi dei disturbi psicogeni della minzione

Il ruolo speciale della psiche nell'attuazione della funzione minzionale, almeno in virtù della sua ovvietà, non è mai stato contestato da nessuno. Tuttavia, nella pratica, la possibilità di una disfunzione minzionale di natura psicogena non viene sempre presa in considerazione.

Spesso, la perdita involontaria di urina è causata prevalentemente o addirittura esclusivamente da cause psicogene. La possibilità che l'incontinenza urinaria da sforzo sia una reazione spastica acuta al culmine dell'affettività è ben nota, e non è un caso che la scena dei "pantaloni bagnati" sia stata rappresentata nel folklore fin da tempi immemorabili come la prova più evidente di livelli estremi di paura.

L'incontinenza urinaria riflessa può anche essere puramente psicogena. Sintomi simili di disturbi urinari si riscontrano nella pratica quotidiana non solo in caso di gravi disturbi della coscienza o demenza senile, ma anche nella clinica della patologia affettiva. L'incontinenza urinaria psicogena può essere basata sullo stesso meccanismo della patologia che si sviluppa nell'infanzia, descritta come ridotta sensibilità della vescica.

Un aumento significativo della minzione è da tempo considerato uno dei segni clinici più importanti di "vescica irritabile" nella clinica dei disturbi nevrotici. La causa specifica di questa disfunzione è l'"instabilità del detrusore", che crea un aumento della pressione vescicale tra un atto minzionale e l'altro in risposta a qualsiasi agente irritante (anche molto debole), che si esprime clinicamente con pollachiuria, nicturia e incontinenza urinaria.

L'auto-osservazione patologica e le idee ipocondriache, ad esempio su un presunto diabete mellito, possono portare a un aumento della minzione fino a 20-50 volte al giorno, senza tuttavia aumentare il volume giornaliero di urina. I sintomi dei disturbi della minzione nei disturbi nevrotici consistono nello sviluppo di una pollachiuria prevalentemente diurna (come nel caso dei calcoli vescicali), sebbene non si riscontrino calcoli nelle vie urinarie di questi pazienti. La minzione frequente (fino a 5-10 volte) di notte (una sensazione di stimoli impellenti dovuti alle stesse preoccupazioni e ansie specifiche che non lasciano il paziente né sveglio né addormentato) con un volume giornaliero normale di urina può anche essere di natura puramente psicogena (senza alcuna correlazione con l'adenoma prostatico).

Sintomi di disturbi della minzione come la vera e propria ritenzione urinaria nella clinica delle condizioni nevrotiche, di norma, suscitano legittimi dubbi nei medici. La cosiddetta anuria isterica è persino considerata una "finzione, una simulazione dei mitomani, che scompare non appena il soggetto viene sottoposto a osservazione". Tuttavia, la ritenzione urinaria spastica (fino a 24-36 ore) può verificarsi dopo un attacco isterico o uno "shock nervoso" sullo sfondo di una marcata astenia del paziente ed è molto spesso associata a paure, idee ipocondriache e dubbi. La poliuria psicogena è caratteristica delle crisi vegetative.

La base dei test diagnostici differenziali utilizzati per stabilire la genesi della poliuria si basa sul presupposto che un paziente in grado di concentrare l'urina in modo tale che la sua densità superi 1,009 non soffra di diabete insipido. In questi casi, i medici russi raccomandano la "privazione idrica", un test di alimentazione a secco o "test della sete", durante il quale il paziente non assume liquidi per 6-8 ore. I pazienti con polidipsia psicogena tollerano questo test relativamente facilmente; il volume di urina escreto diminuisce e la sua densità aumenta fino a 1,012 e oltre.

Ad oggi, non esistono metodi di ricerca diretti in grado di valutare direttamente le condizioni dell'apparato nervoso della vescica e del retto. Tuttavia, sono state sviluppate e ampiamente utilizzate alcune tecniche urologiche che, seppur indirettamente, consentono di analizzare i sintomi dei disturbi della minzione, determinare il tipo di disturbo e il livello di danno al sistema nervoso, e confermare o escludere una patologia urologica.