Mano penzolante: cause, sintomi, diagnosi

Nella pratica neurologica, a volte incontriamo pazienti con sindrome del polso cadente, in cui i riflessi tendinei sulle mani vengono evocati (non ridotti) e il loro possibile aumento appare dubbio. L'assenza di disturbi sensoriali dimostrabili rende difficile interpretare tale quadro clinico. Il polso cadente è un sintomo simile al piede cadente. La prima cosa da stabilire in questi casi è se la debolezza in estensione del polso abbia un'origine periferica o centrale.

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Esistono due cause della sindrome del polso cadente:

1. Origine periferica (danno al nervo radiale).
2. Origine centrale (infarto lacunare o occlusione del ramo periferico (a. rolandica) dell'arteria cerebrale media).

Pennello cadente di origine periferica

Un modo semplice ed efficace per distinguere queste due condizioni è chiedere al paziente di raccogliere un bastone, che il medico tiene orizzontalmente davanti al paziente (test di Wartenberg). Normalmente, questo movimento comporta la contrazione simultanea non solo dei muscoli della mano, ma anche dei muscoli estensori e flessori lunghi dell'avambraccio.

In caso di lesione del nervo radiale, l'abbassamento della mano durante questo test diventa ancora più pronunciato, ovvero il test porta alla massima flessione della mano e rivela l'impossibilità di svolgere questo compito. In caso di lesione centrale, si verificherà un leggero sollevamento della mano e un certo movimento delle articolazioni adiacenti, come la flessione del gomito.

Inoltre, un polso cadente dovuto a un danno al nervo radiale è accompagnato da debolezza degli estensori delle dita. Il muscolo estensore lungo delle dita agisce sull'articolazione carpometacarpale di ciascuna delle dita dal secondo al quinto dito. Quando il medico posiziona l'indice sotto le falangi principali di queste dita del paziente, le sostiene, compensando la disfunzione del nervo radiale e rendendo possibile l'estensione delle dita a livello delle articolazioni interfalangee, poiché questa funzione è svolta dal nervo ulnare.

Può essere molto utile valutare i due riflessi che coinvolgono il nervo radiale. In caso di lesione alta del nervo radiale sul braccio, il riflesso tricipite e il riflesso di stiramento del bicipite saranno ridotti o assenti. Se la lesione è direttamente sopra il gomito, il riflesso tricipite potrebbe essere normale e solo il riflesso di stiramento del bicipite potrebbe essere ridotto.

Esiste una sede di lesione del nervo radiale in cui entrambi i riflessi rimangono intatti. Si trova sull'avambraccio, appena sotto l'articolazione del gomito, all'interno del muscolo supinatore.

Con il polso penzolante al centro, i riflessi saranno ovviamente più accentuati sul lato interessato.

Infine, l'esame della funzione sensoriale cutanea produce risultati caratteristici. L'area di innervazione del nervo radiale è la superficie dorsale del pollice e dell'indice e la superficie dorsale della mano immediatamente compresa tra essi. Solo in caso di sindrome del supinatore lungo non si riscontra deficit sensoriale, ma questa condizione è riconoscibile dai sintomi motori come indicato sopra.

In caso di polso cadente nella parte centrale, la sensibilità della pelle non è compromessa e si verifica intorpidimento dell'intero braccio.

Nella maggior parte dei casi, la misurazione della velocità di conduzione nervosa fornisce una risposta alla domanda se la lesione sia periferica o centrale e, in caso di localizzazione periferica, dove si trovi esattamente. Tuttavia, l'EMG non è sempre disponibile e l'analisi clinica può risolvere questo problema.

Una volta stabilita la natura periferica della lesione, il compito successivo è determinare se la lesione del nervo radiale sia isolata o parte di una patologia diffusa del sistema nervoso periferico, ovvero una polineuropatia. Salvo in casi di situazioni inequivocabili, come la caduta del polso dovuta a frattura dell'omero o a un intervento chirurgico, incluso l'inserimento di un gesso, è necessario verificare la funzionalità degli altri nervi periferici di tutti e quattro gli arti. Talvolta, una lesione del nervo radiale può essere l'esordio di una polineuropatia, che da una fase "silente" evolve in caduta del polso. Un esempio ben noto è la polineuropatia da piombo. La disfunzione del nervo radiale può anche essere il primo sintomo di periarterite nodosa, che colpisce i vasa nervorum di tutti i nervi periferici. E, naturalmente, i disturbi metabolici diabetici sono una predisposizione alla neuropatia da compressione.

La neuropatia da compressione è la causa più comune di caduta periferica isolata del polso. La più nota è la "paralisi del sabato sera", causata dalla compressione del braccio sollevato dallo schienale di una panchina del parco quando la persona è così in stato di ebbrezza da non avvertire le sensazioni di formicolio che precedono necessariamente tutte le paralisi da compressione. Romanticamente nota come "paralisi dello sposo" o in francese "paralysie des amants", deriva dalla pressione esercitata dalla testa del partner addormentato sull'arto superiore abdotto. La compressione del nervo radiale a livello più distale (avambraccio, polso e mano distali) è facilmente riconoscibile dal dolore e dalle parestesie che accompagnano ("paralisi del prigioniero", malattia di Wartenberg).

Pennello cadente di origine centrale

Il polso flaccido centrale è quasi esclusivamente di origine vascolare, dovuto all'occlusione di un piccolo vaso, il più delle volte nella distribuzione periferica o sottocorticale dei rami dell'arteria cerebrale media. Le lesioni riscontrate sono chiamate lacune e il tipo di ictus è detto ictus lacunare. È una conseguenza dell'arteriopatia ipertensiva e la neuroimmagine spesso rivela un quadro arteriopatico sotto forma di altre lacune al momento asintomatiche, o aree diffuse di ridotta densità nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali e/o nelle corna anteriori e posteriori circostanti dei ventricoli laterali. Questo quadro è caratteristico dell'encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale di Binswanger. La risonanza magnetica è il principale strumento diagnostico in questi casi.

Il test di Wartenberg descritto sopra aiuta a diagnosticare la caduta del polso di origine centrale. Inoltre, a volte rivela una tendenza all'indebolimento dell'intero polso, anziché solo dei muscoli innervati da un singolo nervo.