Diagnosi di dismenorrea puberale

Durante l'esame si notano pallore della pelle, pupille contratte e rallentamento della frequenza cardiaca.

Va notato che la maggior parte delle ragazze attualmente presenta reazioni vegetative-emotive miste. Molto raramente, ma le mestruazioni più gravi si verificano nelle ragazze asteniche con tratti di personalità psicopatici (ipocondria, risentimento e tendenza al pianto, attacchi di irritabilità e aggressività, seguiti da depressione e apatia, sentimenti di ansia e paura, disturbi della profondità e della durata del sonno, intolleranza agli stimoli sonori, olfattivi e gustativi).

Una ragazza su due soffre di disturbi neuropsichiatrici, una ragazza su cinque soffre di sindrome cefalica o di crisi premestruale.

Durante l'esame obiettivo, l'attenzione viene rivolta alle molteplici manifestazioni della sindrome da displasia del tessuto connettivo:

• pelle:
• rete vascolare sul torace, sulla schiena e sugli arti a causa della pelle sottile.

Aumento dell'elasticità della pelle (tiro indolore di 2-3 cm nella zona del dorso della mano, sulla fronte):

• manifestazioni emorragiche (ecchimosi e petecchie durante i test di pizzicottamento o di laccio emostatico);
• rotture intradermiche e smagliature (strie);
• sintomo della carta velina (aree di pelle lucida e atrofica che rimangono nei siti di abrasioni, ferite, varicella);
• tessuto osseo:
• deformità del torace (a forma di imbuto, a forma di chiglia);
• patologie della colonna vertebrale (scoliosi, cifosi, lordosi, schiena piatta);
• patologie degli arti (aracnodattilia, ipermobilità articolare, curvatura degli arti, piedi piatti);
• sistema cardiovascolare:
• prolasso della valvola mitrale;
• vene varicose (insufficienza funzionale delle valvole, flusso sanguigno alterato);
• organi della vista:
• miopia.

Nella gestione delle pazienti affette da dismenorrea, le tecniche diagnostiche che consentono di riconoscere la patologia, la cui maschera è rappresentata dalle mestruazioni dolorose, hanno grande importanza clinica.

Test per farmaci antinfiammatori non steroidei

I FANS hanno un effetto antiprostaglandinico. Il principale meccanismo d'azione dei FANS è quello di bloccare la sintesi e l'attività delle cicloossigenasi di tipo 1 e/o 2, che facilitano la conversione dell'acido arachidonico in eicosanoidi. Oltre all'effetto diretto sulla sintesi delle prostaglandine, questi farmaci aumentano il livello di composti endogeni che riducono la sensibilità al dolore (endorfine).

Il test dei FANS consente di scegliere il metodo più razionale per la successiva visita medica dei pazienti.

L'assunzione del farmaco secondo uno schema specifico aiuta non solo ad alleviare i sintomi della dismenorrea, ma anche a diagnosticare con un elevato grado di affidabilità la patologia ginecologica che ha causato questa patologia. Alla paziente viene chiesto di valutare autonomamente l'intensità del dolore su un sistema a 4 punti sullo sfondo di un'assunzione di FANS per cinque giorni, dove 0 punti indica l'assenza di dolore e 3 punti il dolore più intenso. Per una valutazione più accurata dell'effetto analgesico dei FANS, vengono forniti valori decimali. È anche possibile utilizzare la classica scala analogica visiva con divisioni da 0 a 10 punti.

Quando compaiono sensazioni di dolore molto fastidiose ma comunque sopportabili, prossime al massimo, il paziente annota i primi indicatori sulla scala di intensità del dolore. Il primo giorno del test, la dinamica delle variazioni del dolore viene valutata 30, 60, 120 e 180 minuti dopo l'assunzione della prima compressa, e successivamente ogni 3 ore prima di assumere la compressa successiva fino al momento di dormire. Nei 4 giorni successivi, il paziente deve assumere il farmaco 1 compressa 3 volte al giorno e valutare l'intensità del dolore una volta al mattino. Oltre a compilare regolarmente la scala del dolore, il paziente registra contemporaneamente i dati sulla tollerabilità del farmaco e le caratteristiche delle manifestazioni vegetative e psicoemotive della dismenorrea. Si consiglia di effettuare una valutazione medica dell'effetto analgesico del farmaco il 6° giorno del test.

Una rapida riduzione dell'intensità del dolore e delle manifestazioni associate alla dismenorrea nelle prime 3 ore dall'assunzione del farmaco, con il mantenimento dell'effetto positivo nei giorni successivi, consente di parlare con un elevato grado di attendibilità di dismenorrea primaria causata da iperprostaglandinemia funzionale. Tali risultati dei test consentono di limitare l'ambito di valutazione dei pazienti all'analisi dei dati EEG e alla determinazione dei tratti psico-emotivi della personalità.

La persistenza e, in alcuni casi, l'intensificazione del dolore il 2°-3° giorno di mestruazioni abbondanti, seguita da una diminuzione della sua intensità entro il 5° giorno del test, sono più tipiche delle pazienti con dismenorrea causata da endometriosi genitale.

Nel caso in cui, dopo aver assunto la prima pillola, la ragazza riferisca una naturale diminuzione dell'intensità del dolore e, dopo ulteriori esami, noti la persistenza delle sensazioni dolorose fino alla fine dell'assunzione del farmaco, si può supporre che la causa principale della dismenorrea sia una malattia infiammatoria degli organi pelvici.

L'assenza di effetto analgesico dei FANS durante l'intero test, anche dopo la prima compressa, suggerisce una carenza o una deplezione delle componenti analgesiche del sistema. Una condizione simile si osserva in caso di difetti genitali associati a un flusso mestruale alterato, così come in caso di dismenorrea causata da disturbi del metabolismo dei leucotrieni o delle endorfine.

Diagnostica di laboratorio e metodi strumentali

Se si sospetta una dismenorrea secondaria, è necessario eseguire un'ecografia degli organi pelvici nella prima e seconda fase del ciclo mestruale o una risonanza magnetica degli organi genitali e inoltre indirizzare la paziente in ospedale per un'isteroscopia diagnostica o una laparoscopia in base alla diagnosi presuntiva.

È consigliabile includere l'ecocardiografia e la determinazione dei livelli di magnesio nel plasma sanguigno nell'esame delle ragazze con dismenorrea. Secondo i dati ottenuti, al 70% delle pazienti con dismenorrea puberale viene diagnosticata una grave ipomagnesemia.

Un passo diagnostico importante è la determinazione del livello di estrogeni e progesterone nei giorni precedenti la data prevista delle mestruazioni (dal 23° al 25° giorno in un ciclo mestruale di 28 giorni).

Le pazienti con dismenorrea lieve presentano solitamente un rapporto estradiolo-progesterone normale. I dati elettroencefalografici indicano una predominanza di alterazioni cerebrali generali con segni di disfunzione delle strutture mesodiencefaliche e striopallidiche del cervello.

Nelle pazienti con dismenorrea moderata, il profilo steroideo è caratterizzato dalla variante classica della NLF: normale produzione di estradiolo e ridotta secrezione di progesterone nella seconda fase del ciclo mestruale. I dati EEG aiutano a rilevare molteplici manifestazioni di iperstimolazione del tono simpatico del sistema nervoso autonomo, con alterazioni cerebrali generali e segni di disfunzione delle strutture del tronco encefalico medio.

Nelle pazienti con dismenorrea grave, il livello di estradiolo supera i parametri standard e il contenuto di progesterone può corrispondere ai valori normali della fase luteale del ciclo mestruale. Nella clinica della dismenorrea, oltre al dolore, predominano i segni dell'influenza parasimpatica del sistema nervoso autonomo, che si manifestano all'EEG con alterazioni cerebrali generali con segni di disfunzione delle strutture cerebrali diencefaliche.

Diagnosi differenziale

L'endometriosi è una delle cause più comuni di dismenorrea. In caso di endometriosi esterna, il dolore è sordo e spesso si irradia all'osso sacro e al retto. Gli attacchi di dolore molto intenso sono spesso accompagnati da "addome acuto", nausea, vomito e perdita di coscienza di breve durata. In caso di endometriosi interna (adenomiosi), il dolore si manifesta solitamente 5-7 giorni prima delle mestruazioni, aumenta di intensità entro il 2°-3° giorno e poi diminuisce gradualmente verso la metà del ciclo. La quantità di sangue perso aumenta progressivamente. L'endometriosi è anche caratterizzata da un leggero aumento della temperatura corporea durante le mestruazioni e da un aumento della VES. Nelle ragazze che hanno rapporti sessuali, la dispareunia è un segno patognomonico.

La dismenorrea può essere uno dei sintomi più precoci di malformazioni dell'utero e della vagina, accompagnata da un ritardo unilaterale del deflusso del sangue mestruale (chiusura del corno accessorio dell'utero o della vagina). Segni caratteristici: insorgenza della dismenorrea con il menarca, aumento progressivo del dolore sia in intensità che in durata, con un picco di intensità dopo 6-12 mesi, mantenendo la stessa localizzazione e irradiazione del dolore di mese in mese.

La dismenorrea può essere dovuta a un'insufficienza congenita del sistema vascolare pelvico, meglio nota come varici pelviche o sindrome delle vene ovariche. Tuttavia, si ritiene che il disturbo emodinamico del sistema venoso dell'utero sia il risultato di disturbi psicopatici o mentali in individui predisposti.

Una delle cause rare di dismenorrea è un difetto del foglietto posteriore del legamento largo dell'utero (sindrome di Alain-Masters).

Nella genesi della sindrome dolorosa, che si manifesta con dismenorrea transitoria o permanente, un ruolo importante può essere svolto dalle cisti ovariche funzionali o endometrioidi, nonché dall'alterazione fissa della topografia dei genitali dovuta al processo di adesione.

La dismenorrea causata da malattie infiammatorie degli organi genitali interni di eziologia aspecifica e tubercolare presenta caratteristiche significativamente diverse.

Nella salpingite cronica di eziologia non tubercolare, un dolore sordo o tirante si manifesta 1-3 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni e si intensifica durante i primi 2-3 giorni. Spesso si associa menometrorragia. Un esame approfondito della paziente ci permette di chiarire che le mestruazioni non sono diventate dolorose immediatamente dopo il menarca; la loro comparsa è stata preceduta da ipotermia o da una precedente infiammazione di varie localizzazioni, e dolori simili si verificano anche al di fuori delle mestruazioni. Nei processi infiammatori, la tensione delle aderenze che si formano tra il peritoneo dell'utero e gli organi adiacenti è importante. L'infiammazione, che inizia in una sezione del tratto genitale, si diffonde ad altre aree. Di conseguenza, sono possibili varie combinazioni di forme come salpingo-ooforite, endometrite, formazioni tubo-ovariche, pelviocellulite e pelvioperitonite.

La dismenorrea causata da tubercolosi genitale cronica presenta sintomi più specifici. Sono caratteristici malessere generale, aumento della frequenza degli attacchi di dolore addominale immotivato e doloroso, senza una chiara localizzazione (soprattutto in primavera o in autunno), mestruazioni dolorose con il menarca, disturbi del ciclo mestruale come ipomenorrea, opsomenorrea, amenorrea o metrorragia. Questi disturbi sono causati dall'azione delle tossine tubercolari sui centri regolatori della sfera sessuale e dalla neutralizzazione degli ormoni sessuali.

La dismenorrea accompagna spesso una condizione chiamata sindrome appendicolo-genitale. Si ritiene che una ragazza su tre, contemporaneamente all'appendicite acuta, sviluppi un'infiammazione degli annessi uterini (il più delle volte una salpingite catarrale, meno spesso una perio-ooforite e una salpingite purulenta, ancora meno spesso un'ooforite). Pertanto, nel 33% dei casi di appendicite, si creano i prerequisiti per la formazione della sindrome appendicolo-genitale.

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