Dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale è un metodo sicuro e relativamente poco costoso di terapia sostitutiva renale. Il primo tentativo di sostituire la funzione renale con questo metodo in un paziente con insufficienza renale acuta fu effettuato da Ganter nel 1923. La cavità addominale è creata dalla natura stessa come organo di riserva per la disintossicazione. Il peritoneo funge da membrana dialitica semipermeabile, la cui area corrisponde alla superficie corporea del paziente e il flusso sanguigno corrisponde al flusso ematico renale (1200 ml/min). La clearance delle sostanze a basso peso molecolare nella dialisi peritoneale è significativamente inferiore rispetto all'emodialisi. Al contempo, la procedura di dialisi peritoneale è continua (24 ore su 24) e pertanto la clearance totale può essere superiore rispetto all'emodialisi intermittente.

Caratteristiche generali

Il processo di dialisi peritoneale procede secondo gli stessi principi della dialisi attraverso una membrana semipermeabile artificiale utilizzando l'apparato del "rene artificiale"; in questo caso, il peritoneo funge da membrana naturale. Allo stesso tempo, le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del peritoneo determinano una serie di differenze fondamentali nelle capacità della dialisi peritoneale rispetto all'emodialisi:

• La presenza di vasi mesenterici nel peritoneo, che drenano il sangue dall'intestino nel sistema portale del fegato, aumenta l'efficacia della dialisi nei casi di avvelenamento orale con farmaci epatotropi.
• La presenza di una grande quantità di tessuto adiposo nella cavità addominale crea le condizioni per una dialisi efficace delle sostanze tossiche lipotropiche che si concentrano rapidamente nei depositi di grasso (idrocarburi clorurati, ecc.) a causa del loro lavaggio diretto con il liquido di dialisi.
• La presenza di cosiddette aperture in determinati punti del peritoneo offre la possibilità di dialisi non solo dei cristalloidi, ma anche delle proteine di grandi dimensioni, creando così le condizioni per una dialisi efficace delle sostanze tossiche che si legano rapidamente e saldamente alle proteine plasmatiche.

La diminuzione della pressione sanguigna e l'acidosi che ne consegue determinano un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari, che in queste condizioni consente di mantenere il processo di dialisi a un livello sufficiente.

La modifica mirata delle proprietà fisico-chimiche delle soluzioni dializzanti consente inoltre di aumentare l'efficacia della dialisi peritoneale, tenendo conto delle caratteristiche simili delle sostanze tossiche. Le soluzioni dializzanti alcaline sono più efficaci in caso di avvelenamento da farmaci debolmente acidi (barbiturici, salicilati, ecc.); quelle acide sono più efficaci in caso di avvelenamento da veleni con proprietà di basi deboli (clorpromazina, ecc.), a seguito della quale si verifica la ionizzazione della sostanza tossica, impedendone il riassorbimento dalla soluzione dializzante nel sangue; le soluzioni dializzanti neutre sono più adatte per la rimozione di veleni con proprietà neutre (FOI, ecc.). Si sta valutando la possibilità di utilizzare la dialisi peritoneale lipidica nei casi di avvelenamento da farmaci liposolubili (dicloroetano), e l'aggiunta di proteine (albumina) al liquido di dialisi può aumentare l'escrezione di farmaci che hanno una spiccata capacità di legarsi alle proteine (barbiturici a breve durata d'azione, ecc.), che dipende dall'assorbimento della sostanza tossica sulla superficie dell'albumina, il che consente di mantenere un gradiente di concentrazione significativo della sostanza tra il plasma sanguigno e la soluzione di dialisi fino alla completa saturazione della superficie dell'adsorbente.

In caso di avvelenamento esogeno acuto, si raccomanda il metodo frazionato di dialisi peritoneale, che consente un'elevata intensità di rimozione delle sostanze tossiche e allo stesso tempo garantisce un controllo costante del volume del liquido di dialisi introdotto e rimosso e il suo contatto più completo con il peritoneo. Inoltre, il metodo frazionato previene in modo più efficace le complicanze della dialisi peritoneale come infezioni della cavità addominale, notevoli perdite proteiche e altre ancora.

Il metodo frazionato prevede la sutura di una fistola speciale con cuffia gonfiabile nella cavità addominale mediante una laparotomia mediana inferiore e l'inserimento di un catetere perforato attraverso la fistola tra gli strati peritoneali, attraverso il quale il dializzato si muove in entrambe le direzioni. Poiché la quantità di dializzato che può essere iniettata nella cavità addominale in una sola volta è limitata (entro 2 litri), l'intensità della dialisi peritoneale viene mantenuta cambiando regolarmente il dializzato a intervalli specifici (esposizione). Grazie a questa caratteristica metodologica della dialisi peritoneale, un altro approccio per aumentarne l'efficacia è la corretta scelta dell'esposizione. In questo caso, l'esposizione dovrebbe essere tale da garantire il massimo accumulo possibile della sostanza tossica nel liquido di dializzato. Un aumento dell'esposizione oltre il periodo ottimale porta al riassorbimento, ovvero alla transizione inversa della sostanza tossica nel sangue, che riduce significativamente l'efficacia dell'intervento.

Nei pazienti con insufficienza renale acuta, l'efficacia di qualsiasi metodo di sostituzione della funzione renale dipende dalla velocità di ultrafiltrazione. Nella dialisi peritoneale, il suo valore è influenzato dalla permeabilità del peritoneo, dall'osmolarità e dal tempo di esposizione del dializzato, nonché dallo stato emodinamico. Utilizzando soluzioni con un'osmolarità teorica fino a 307 mOsm/l, la velocità di ultrafiltrazione non supera 0,02 ml/kg x min. L'utilizzo di soluzioni ad alta osmolarità (fino a 511 mOsm/l) consente di aumentarla a 0,06 ml/kg x min. Il principio del metodo di dialisi peritoneale si basa sul trasferimento di massa per diffusione del fluido e delle sostanze in esso disciolte dal letto vascolare e dai tessuti circostanti al dializzato attraverso una membrana semipermeabile: il peritoneo. La velocità di trasporto per diffusione dipende dal gradiente di concentrazione tra sangue e dializzato, dal peso molecolare delle sostanze e dalla resistenza del peritoneo. Naturalmente, maggiore è il gradiente di concentrazione, maggiore è la velocità di trasporto peritoneale, pertanto frequenti cambi di dializzato nella cavità peritoneale possono mantenere un elevato livello di trasferimento di massa durante la procedura.

La velocità di ultrafiltrazione nella dialisi peritoneale dipende dallo stato emodinamico e dalla terapia scelta per l'insufficienza circolatoria. Teoricamente, il flusso sanguigno nei vasi peritoneali viene mantenuto a un livello soddisfacente anche in caso di calo della pressione arteriosa sistemica. Tuttavia, gravi disturbi emodinamici, centralizzazione della circolazione sanguigna, infusione di dosi significative di cardiotonici e vasopressori influiscono negativamente sul flusso sanguigno peritoneale e sulla velocità di trasferimento di massa. Per questo motivo, nonostante la dialisi peritoneale possa essere efficace nei pazienti con emodinamica instabile, il grado di efficacia della procedura in pazienti di questa categoria, ovviamente, diminuisce.

Molte cliniche in tutto il mondo preferiscono la dialisi peritoneale "acuta" come terapia sostitutiva renale nei neonati e nei lattanti, dati i minimi effetti avversi di questo metodo sui parametri emodinamici, la non necessità di accesso vascolare e l'uso di anticoagulazione sistemica. L'inizio precoce della dialisi nei bambini con insufficienza renale acuta o sindrome da insufficienza multiorgano consente la rapida correzione dello squilibrio idroelettrolitico, dei disturbi metabolici, l'eliminazione delle tossine esogene ed endogene, un volume adeguato di terapia infusionale-trasfusionale e il supporto nutrizionale durante la terapia intensiva complessa.

Da un punto di vista pratico, questo metodo è semplice e accessibile a qualsiasi unità di terapia intensiva, non richiede attrezzature complesse e costose né elevati costi di manodopera per il personale. Tuttavia, nonostante tutti i suoi vantaggi nella pratica pediatrica, in alcuni casi si presenta una situazione che richiede una correzione più dinamica di gravi alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico e metabolico. In caso di ipervolemia, edema polmonare a rischio, iperkaliemia critica e acidosi lattica, né le difficoltà tecniche, né i problemi di accesso vascolare adeguato, né una serie di altre importanti questioni metodologiche possono rappresentare una limitazione all'uso dei metodi di disintossicazione extracorporea nei bambini.

Tecnica di dialisi peritoneale per avvelenamento acuto

Attrezzatura	Fistola con cuffia gonfiabile, catetere perforato (silicone, gomma), contenitori per soluzione dializzata
Sistema autostradale	La linea di ingresso a Y è collegata a un contenitore di raccolta del dializzato situato al di sopra del livello del corpo del paziente, mentre la linea di uscita è collegata a un contenitore di raccolta del dializzato situato al di sotto del livello del corpo del paziente.
Accesso alla cavità addominale	Laparotomia mediana inferiore, inserimento di un catetere tramite puntura
Volume della soluzione di dializzato	1700-2000 ml, con tendenza persistente alla ritenzione di liquidi nella cavità addominale - 850-900 ml
Temperatura della soluzione di dializzato	38 0-38 5 C. In caso di ipotermia o ipertermia, la temperatura della soluzione di dializzato può aumentare o diminuire di conseguenza entro 1-2 C.
Modalità consigliate	Se è possibile il monitoraggio di laboratorio, la dialisi peritoneale viene interrotta quando la sostanza tossica scompare dal dializzato rimosso dalla cavità addominale. In assenza di monitoraggio di laboratorio, la dialisi peritoneale viene eseguita fino alla comparsa di chiari segni clinici di miglioramento delle condizioni del paziente (in caso di avvelenamento con farmaci psicotropi e ipnotici - insorgenza di sopore superficiale), in caso di avvelenamento con idrocarburi clorurati, FOI e altri veleni - almeno 6-7 turni e in caso di avvelenamento con farmaci psicotropi e ipnotici, il numero di turni può essere portato a 20-30 pH del liquido di dialisi in caso di avvelenamento con fenotiazine, FOI e composti di metalli pesanti e arsenico 7,1-7,2 - leggermente acido (aggiunta di 15-25 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4% a 800 ml di liquido di dialisi), in caso di avvelenamento con noxiron 7,4-7,45 - neutro (25-50 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%) e in caso di avvelenamento con barbiturici e altri veleni 8,0-8,5 - alcalini (150 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%). In caso di avvelenamento da composti di metalli pesanti e arsenico, si aggiunge 1 ml di una soluzione di unitiolo al 5% a ogni cambio di liquido di dialisi; l'unitiolo viene anche somministrato per via endovenosa per flebo alla velocità di 200-250 ml di una soluzione al 5% al giorno. L'esposizione del liquido di dialisi nella cavità addominale in caso di avvelenamento da idrocarburi clorurati e composti di metalli pesanti e arsenico è di 20 minuti, in caso di avvelenamento da FOI - 25 minuti, negli altri casi - 30 minuti.
Indicazioni per l'uso	Concentrazioni critiche di laboratorio nel sangue di veleni dializzabili con spiccata affinità per le proteine Disintossicazione clinica (shock esotossico, spiccata emolisi, ecc.), avvelenamento da idrocarburi clorurati, anilina e altri veleni liposolubili ad azione epatotropica
Controindicazioni	Aderenze estese nella cavità addominale. Focolai di infezione nella cavità addominale. Gravidanza oltre le 15 settimane. Tumori che deformano la cavità addominale.

Controindicazioni alla dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale non può essere eseguita dopo interventi chirurgici addominali estesi, in presenza di ernie diaframmatiche o inguinali, ecc.

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Complicanze della dialisi peritoneale

La complicanza più grave della dialisi peritoneale è la peritonite. Fino alla metà del secolo scorso, infatti, questa complicanza limitava notevolmente l'utilizzo del metodo nella pratica clinica. Tuttavia, a partire dagli anni '70, con l'introduzione di cateteri in silicone morbido, soluzioni di dialisi commerciali prodotte in fabbrica, la modifica dei dispositivi di blocco delle linee di dialisi e il pieno rispetto delle norme di asepsi e delle procedure, il rischio di peritonite è significativamente diminuito.

Inoltre, esiste il rischio di ipoproteinemia, poiché è stata dimostrata la possibilità di perdita di proteine durante la dialisi peritoneale (fino a 4 g/giorno), e di iperglicemia dovuta all'uso di soluzioni di dialisato ad alta osmolarità (dovuta all'elevata concentrazione di glucosio).

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