Puntura del seno mascellare

La puntura del seno mascellare a scopo diagnostico viene eseguita solo nei casi in cui combina anche scopi terapeutici e solo quando l'endoscopia nasale solleva il sospetto della presenza di contenuto patologico nel seno. Alcuni autori raccomandano di eseguire una puntura nella sinusite catarrale per introdurre farmaci nel seno e ottenere un effetto terapeutico più rapido. La puntura del seno mascellare deve essere trattata con grande cautela, poiché il mancato rispetto di una serie di regole tecniche può comportare varie complicazioni causate dalla procedura stessa o dalla presenza di difetti congeniti nella struttura dello scheletro facciale. Pertanto, qualsiasi puntura dei seni paranasali deve essere preceduta da un esame radiografico approfondito per identificare i difetti specificati (seno bicamerale, assenza o assottigliamento della parete ossea orbitaria, presenza di deiscenze e, nella sinusite traumatica, presenza di crepe e frammenti ossei). I fenomeni specificati determinano le indicazioni e un approccio individuale all'esecuzione di una puntura del seno mascellare. Talvolta il pavimento del seno mascellare si trova significativamente più in alto rispetto al canale nasale inferiore, sede tradizionale della sua puntura. In questo caso, si può utilizzare il sondaggio del seno attraverso l'apertura naturale o eseguire una puntura attraverso il canale nasale medio. In quest'ultimo caso, sono richieste competenze specifiche, poiché esiste la possibilità di penetrare nel labirinto etmoidale o nell'orbita.

Spesso, durante una puntura del seno mascellare, i pazienti manifestano una reazione di collasso: un pallore acuto del viso, cianosi delle labbra, rilassamento, perdita di coscienza. Questi fenomeni sono causati da una brusca diminuzione della pressione arteriosa dovuta a un calo del tono vascolare, una diminuzione della gittata cardiaca e, di conseguenza, un'ischemia cerebrale. In questo caso, il paziente deve essere inclinato bruscamente in avanti in modo da causare la compressione dell'aorta addominale e un aumento della pressione arteriosa nelle arterie carotidi e vertebrali. Se il paziente non perde conoscenza, gli viene chiesto di inalare vapori di ammoniaca attraverso il naso, causando una forte irritazione del nervo trigemino e un aumento riflesso della pressione arteriosa. Il paziente viene immediatamente posto in posizione orizzontale con gli arti inferiori leggermente sollevati, coperto con una coperta, e gli vengono iniettati per via sottocutanea 2 ml di una soluzione al 10% di benzoato di sodio e caffeina. Di norma, queste misure sono sufficienti per eliminare i segni di uno stato di collasso. Oltre agli eccessi sopra menzionati, sono possibili alcune complicazioni "tecniche", derivanti da un'errata direzione dell'ago di puntura o dal suo scivolamento lungo la parete laterale del naso in direzione dell'orbita. Sono anche possibili perforazioni della parete superiore (orbitale) e posteriore con penetrazione dell'ago nella cavità nasale orbitaria, nonché l'ingresso dell'ago nei tessuti molli del viso. In questi casi, è possibile l'iniezione di liquido di lavaggio o aria nel seno parasinusale, con conseguenti complicazioni secondarie (enfisema, ascesso, flemmone), lesioni a un grosso vaso (in caso di lesione di un'arteria - ematoma; in caso di lesione di una vena - embolia), ecc. Quando si perfora il seno mascellare, si avverte sempre un leggero scricchiolio del setto osseo rotto.

L'anestesia viene eseguita mediante lubrificazione 2-3 volte della mucosa delle fosse nasali inferiori e medie con una soluzione al 5% di dicaina miscelata con adrenalina. L'anestesia per infiltrazione è possibile con l'introduzione di 2 ml di una soluzione al 2% di novocaina nell'area delle fosse nasali inferiori. La lubrificazione delle fosse nasali medie con una soluzione di adrenalina facilita la pervietà del dotto escretore del seno mascellare. La puntura viene eseguita con un ago di Kulikovsky, le cui caratteristiche sono un'estremità smussata e affilata, piegata con un angolo di 20°. L'impugnatura dell'ago si presenta come una lamina piatta e spessa di forma asimmetrica, la cui spalla maggiore è rivolta verso la curva dell'ago; la massa e l'elasticità dell'ago stesso consentono di esercitare una forza significativa senza il rischio di piegarlo. Al posto dell'ago di Kulikovsky, a volte viene utilizzato un ago con trocar per la puntura lombare.

La procedura di puntura viene eseguita come segue. Sotto controllo visivo, l'estremità dell'ago viene inserita con la parte concava rivolta verso il basso nel canale nasale inferiore fino a una profondità di 2-2,5 cm e la parte convessa dell'estremità viene appoggiata contro l'arco del canale nasale inferiore. Quindi, concentrandosi sul braccio più grande dell'impugnatura, si ruota l'ago in modo che l'estremità curva e la direzione generale dell'ago siano rivolte verso il bordo esterno dell'orbita. Il momento più critico si verifica durante la puntura. Con la mano sinistra il medico fissa la testa del paziente, in alcuni casi appoggiandola sul poggiatesta o sul muro, e con la mano destra, tenendo l'ago saldamente contro il palmo, fissa prima l'estremità dell'ago sull'osso con un leggero movimento di perforazione (per evitare che l'ago scivoli), quindi, orientando l'estremità dell'ago verso l'angolo esterno dell'orbita, con la forza appropriata (sviluppata durante l'esperimento) punge la parete mediale del seno, mentre l'ago deve essere saldamente fissato tra le dita che lo tengono, in modo che al momento della puntura non vada troppo lontano e non danneggi la parete posteriore o superiore del seno mascellare. Quando si inserisce l'ago, la sua estremità deve essere fissata proprio sulla volta del canale nasale inferiore, dove questa parete è più sottile. In alcuni casi, la parete mediale del seno mascellare è un osso piuttosto denso e spesso, per cui la puntura risulta molto difficile o del tutto impossibile. È opportuno notare che quando si punge il seno mascellare destro è più comodo tenere l'ago nella mano destra, mentre quando si punge il seno sinistro è più comodo tenere l'ago nella mano sinistra.

Dopo l'inserimento dell'ago nel seno, questo viene estratto di 2-3 mm per liberarne il lume da eventuali frammenti di tessuto perforato eventualmente penetrati. Immediatamente dopo la puntura, il fluido contenuto nel seno può essere rilasciato dall'ago, soprattutto se sottoposto a pressione. Il trasudato o il contenuto di una cisti (formazione simile a una cisti) vengono rilasciati più facilmente se l'ago è penetrato nella loro cavità. Il pus denso e le masse gelatinose non vengono rilasciate spontaneamente. Dopo la puntura, il medico esegue una serie di test e manipolazioni. Utilizzando una siringa vuota, con un leggero movimento di aspirazione, si tenta di aspirare il contenuto del seno. Se questo ha successo, non si dovrebbe tentare di utilizzare questa tecnica per rimuovere completamente il contenuto del seno, soprattutto se l'anastomosi è ostruita, poiché il vuoto creato nel seno durante l'aspirazione può compromettere l'integrità dei plessi vascolari della mucosa, persino interromperne la connessione con il periostio, creando le condizioni per la diffusione ematogena dell'infezione e il verificarsi di gravi complicazioni. Il controllo del funzionamento dell'anastomosi viene determinato come segue. La pervietà dell'anastomosi è preservata se il pistone della siringa può essere estratto facilmente e non torna nella sua posizione originale, se il liquido iniettato nel seno viene rilasciato nella cavità nasale insieme al suo contenuto, se quando l'aria viene iniettata nel seno, penetra facilmente nella cavità nasale con i corrispondenti suoni caratteristici, ma non si dovrebbe in nessun caso forzare l'introduzione di aria nel seno, poiché ciò può essere complicato dall'enfisema. Il contenuto del seno, ottenuto mediante un'accurata aspirazione nel rispetto delle norme di asepsi, viene posto in una provetta sterile e sottoposto a esame batteriologico. Tuttavia, il contenuto risulta spesso sterile, il che può essere spiegato dalla presenza di microbiota anaerobico.

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