Esami dopo una puntura di zecca: cosa fare

Dopo una puntura di zecca, la domanda principale non è "quale test dovrei fare immediatamente?" ma "ci sono segni di malattia ora e quale infezione specifica dovrei sospettare?" Questo è più importante di qualsiasi pannello universale, perché la maggior parte delle persone non sviluppa un'infezione dopo una puntura di zecca e i test precoci sono spesso inutili o falsi negativi. [1]

L'approccio moderno si basa sul tempo e sui sintomi. Una persona asintomatica in genere non ha bisogno di un "esame del sangue completo" o di un test sulla zecca stessa per la ricerca di agenti patogeni. Tuttavia, se compaiono eruzione cutanea, febbre, forte mal di testa, dolori muscolari, sintomi neurologici o segni di emolisi, la gamma di test da eseguire dipende dalla sospetta infezione. [2]

Perché di solito non è necessario sottoporsi al test subito dopo un morso

L'errore più comune dopo una puntura di zecca è quello di affrettarsi a cercare un'"infezione latente" nel sangue nelle prime ore o giorni. Questo è solitamente inefficace per la malattia di Lyme, poiché la diagnosi di laboratorio si basa principalmente sugli anticorpi contro Borrelia burgdorferi, che non vengono prodotti immediatamente. Il CDC afferma specificamente che i test sierologici possono essere falsamente negativi nelle prime 4-6 settimane dopo l'infezione. [3]

Pertanto, la sierologia di routine per la malattia di Lyme non è raccomandata per gli individui asintomatici dopo una puntura di zecca. L'IDSA afferma esplicitamente che testare gli individui asintomatici dopo una puntura di zecca non aiuta nella scelta del trattamento. In altre parole, un risultato precoce positivo o negativo di solito non modifica il piano di trattamento come previsto. [4]

Allo stesso modo, non è raccomandato affidarsi ai test commerciali sulla zecca stessa. Il CDC sottolinea che tali risultati non dovrebbero essere utilizzati per le decisioni terapeutiche: un test positivo sulla zecca non significa che l'infezione si sia già verificata e un test negativo non esclude la possibilità che un'altra zecca infetta abbia morso la persona senza accorgersene. [5]

C'è un altro motivo per non sottoporsi a una valutazione di laboratorio completa. Diverse infezioni trasmesse da zecche si manifestano in momenti diversi e richiedono test diversi. Ciò che è ragionevole fare in caso di febbre tra il 5° e il 10° giorno è completamente diverso da ciò che è ragionevole fare in caso di eritema migrante tipico dopo 7 giorni o di sintomi neurologici dopo 2-4 settimane. [6]

La conclusione pratica è semplice: se non ci sono sintomi e la zecca è già stata rimossa, la tattica principale non è quella di "sbrigarsi e fare tutti i test", ma piuttosto di monitorare se stessi nelle prossime settimane e valutare se gli antibiotici post-esposizione contro la borreliosi di Lyme siano necessari in rari scenari ad alto rischio. I test vengono presi in considerazione in seguito e solo se esiste una ragione clinica. [7]

Di seguito una breve logica sul tempo dopo il morso. [8]

Tabella 1. Cosa fare dopo una puntura di zecca	Ciò di cui si ha solitamente bisogno
Le prime ore	Rimuovere con cautela la zecca e annotare la data e il luogo del morso.
Le prime 72 ore	Valutare se ci sono indicazioni per la prevenzione della borreliosi di Lyme
Se non ci sono sintomi	Di solito non sono necessari test
3-30 giorni	Controllare l'eventuale comparsa di eritema migrante, febbre, mal di testa e dolori muscolari e articolari.
1-2 settimane	In caso di febbre, pensare ad anaplasmosi, ehrlichiosi, rickettsiosi
1-4 settimane e oltre	In caso di emolisi, bisogna pensare alla babesiosi; in caso di sintomi neurologici, bisogna pensare alle neuroinfezioni, tra cui l'encefalite trasmessa da zecche.

Fonti per la tabella: [9]

Le prime 72 ore dopo un morso: cosa fare invece di fare esami inutili

Una volta individuata una zecca attaccata, questa deve essere rimossa il prima possibile. Il CDC sottolinea l'importanza di rimuovere tempestivamente le zecche attaccate e di monitorare la febbre o l'eruzione cutanea nelle settimane successive. Questo è molto più utile che correre in laboratorio per test precoci e inutili. [10]

Durante queste prime ore e giorni, è importante non solo rimuovere la zecca, ma anche registrare diversi dettagli: la data del morso o della scoperta, la probabile posizione dell'infezione, l'ora approssimativa dell'attacco, se nota, e, se possibile, la specie della zecca o almeno una foto. L'IDSA considera l'identificazione della specie della zecca accettabile e utile, ma non raccomanda di testare la zecca per la Borrelia per determinare il trattamento. [11]

Quando si parla di malattia di Lyme, a volte la discussione si sposta dal test alla somministrazione profilattica di una singola dose di doxiciclina. Secondo l'IDSA e il CDC, tale profilassi è appropriata solo in casi di rischio veramente elevato: morso di zecca, area endemica, permanenza del parassita per almeno 36 ore e possibilità di iniziare la profilassi entro 72 ore dalla rimozione. In assenza di queste condizioni, il monitoraggio dei sintomi è ragionevole quanto l'uso di antibiotici. [12]

È importante notare che gli antibiotici profilattici dopo una puntura di zecca non sono raccomandati per la maggior parte delle altre infezioni trasmesse da zecche. Il CDC afferma specificamente che gli antibiotici non sono raccomandati per la prevenzione di anaplasmosi, babesiosi, ehrlichiosi, rickettsiosi maculata e altre malattie da rickettsie dopo una puntura di zecca. Pertanto, cercare di "prendere qualcosa per ogni evenienza" non è un sostituto di un adeguato monitoraggio. [13]

Ecco perché, nelle prime 72 ore, la risposta alla domanda "quali test dovrei fare" è solitamente: se non ci sono sintomi, non fare un esame del sangue di routine per la malattia di Lyme, non testare la zecca per agenti patogeni e non cercare l'infezione usando un "pannello ampio". È molto più importante valutare correttamente il rischio, discutere la profilassi specifica per la malattia di Lyme se tutti i criteri sono soddisfatti e sapere quali sintomi dovrebbero indurre a una visita dal medico. [14]

Nella tabella sono riportate le azioni e i test che di solito non sono necessari nei primi giorni. [15]

Tabella 2. Cosa non dovresti fare subito dopo un morso se non ci sono sintomi	Perché
Assumere urgentemente gli anticorpi contro la Borrelia lo stesso giorno	I test precoci spesso danno falsi negativi.
Eseguire un test del sangue PCR per la borreliosi senza indicazione	Questo non è un test iniziale standard dopo un morso comune.
Esaminare la zecca stessa per individuare eventuali infezioni e selezionare il trattamento	Il risultato del segno di spunta non determina la tattica di una persona
Prescrivere antibiotici profilattici contro tutte le infezioni trasmesse dalle zecche	Questa tattica non è consigliata.
Assunzione di grandi “pannelli” senza sintomi	Raramente cambiano idea e aumentano il rischio di confusione.

Fonti per la tabella: [16]

Quando è davvero necessario il test per la malattia di Lyme?

Per la borreliosi di Lyme, il principio chiave è questo: l'eritema migrante tipico è principalmente una diagnosi clinica, non di laboratorio. L'AAFP, riprendendo le raccomandazioni IDSA/AAN/ACR, afferma esplicitamente che per l'eritema tipico, il trattamento è prescritto empiricamente e i test sono inefficaci. Il CDC sottolinea inoltre che la sierologia può essere negativa nelle prime settimane. [17]

Se l'eruzione cutanea è atipica o presenta manifestazioni tardive, è necessaria la sierologia. Il CDC raccomanda un test in due fasi: prima, un immunoenzimatico o un test simile, seguito da una seconda fase di conferma; il risultato è considerato positivo solo se la prima fase è costantemente positiva o equivoca e la seconda fase è positiva. Attualmente, questo può essere il classico regime in due fasi o un regime modificato con due immunoassay. [18]

La cosa più importante è non eseguire questo test troppo presto e non esagerare con i test nei primi giorni. Il CDC osserva che gli anticorpi potrebbero non comparire fino a diverse settimane dopo l'infezione, quindi i primi risultati negativi non escludono la malattia. Se si sospetta un'infezione recente e il risultato negativo iniziale è negativo, è possibile ripetere il test poco dopo se i sintomi persistono o peggiorano. [19]

È anche importante ricordare i limiti di un test positivo. Dopo un'infezione, gli anticorpi possono persistere per mesi o addirittura anni, quindi la sierologia non viene utilizzata per monitorare la guarigione e non aiuta a distinguere la vecchia memoria immunologica da una nuova malattia senza un contesto clinico. Inoltre, sono possibili reazioni crociate, ad esempio, con la sifilide, il virus di Epstein-Barr e alcune condizioni autoimmuni. [20]

Quando si sospettano forme tardive di borreliosi di Lyme, tra cui artrite, cardite e alcune forme neurologiche, la sierologia rimane il principale test di routine specifico per la malattia di Lyme. Per la neuroborreliosi, il siero e il liquido cerebrospinale vengono testati insieme e la PCR del sangue non è considerata di routine il test di routine primario dopo una puntura di zecca. [21]

È conveniente vedere nella tabella quando sono necessari i test della calce e quando non lo sono. [22]

Tabella 3. Borreliosi di Lyme: quale test e quando	Cosa fare
Eritema migrante tipico	Trattare clinicamente, senza attendere l'analisi
Eruzione cutanea precoce atipica	Sierologia a due stadi, con risultato iniziale negativo, è possibile ripetere il test
Artrite, cardite, sintomi neurologici tardivi	Sierologia a due stadi
Sospetta neuroborreliosi	Siero più liquido cerebrospinale come indicato
Analisi immediata il giorno del morso senza sintomi	Di solito non è necessario
Verificare se la malattia di Lyme è stata curata dagli anticorpi	Non utilizzato

Fonti per la tabella: [23]

Quali esami sono necessari se la febbre compare nei primi 1-14 giorni?

Se entro pochi giorni dal morso si manifestano febbre, forte mal di testa, dolori muscolari, debolezza, nausea o una condizione generale "simile all'influenza", il medico non dovrebbe più preoccuparsi solo della borreliosi. Per l'anaplasmosi e l'ehrlichiosi, i sintomi in genere iniziano 5-14 giorni dopo il morso e la diagnosi precoce di laboratorio e gli approcci terapeutici sono completamente diversi rispetto alla malattia di Lyme. [24]

Per l'anaplasmosi, il miglior test di conferma durante la prima settimana di malattia è la PCR su sangue intero. Il CDC sottolinea che questo metodo è più sensibile durante la prima settimana di malattia, con una sensibilità che diminuisce entro 48 ore dall'inizio della terapia antibiotica appropriata. Una PCR negativa non esclude la diagnosi e il trattamento non deve essere ritardato a causa di un risultato negativo iniziale. [25]

Per l'ehrlichiosi, la logica è molto simile. Il CDC indica che la PCR su sangue intero è più sensibile nella prima settimana di malattia e il metodo sierologico di riferimento rimane l'IFA delle IgG in sieri appaiati: il primo siero nelle prime 2 settimane, il secondo dopo 2-10 settimane, con una valutazione di un aumento di 4 volte del titolo. Il CDC non considera le IgM affidabili per le infezioni recenti. [26]

Per le rickettsiosi maculate, tra cui la RMSF e altre infezioni simili, la diagnosi precoce è ancora più difficile. La sierologia è spesso negativa durante la prima settimana, quindi il CDC raccomanda sieri appaiati e, se è presente un'eruzione cutanea o una lesione cutanea, la PCR da una biopsia cutanea è preferibile al sangue intero. La regola più importante è non ritardare il trattamento con doxiciclina in attesa dei risultati. [27]

Se dopo un morso si sviluppa febbre con emolisi, urine scure, anemia o grave trombocitopenia, soprattutto in un paziente senza milza o con immunodeficienza, si dovrebbe prendere in considerazione la babesiosi. Per la diagnosi clinica, il CDC e l'ARUP considerano uno striscio di sangue periferico e/o una PCR di sangue intero come metodi primari; la sierologia può essere utile, ma è inferiore ai test molecolari e alla microscopia per confermare la malattia acuta. [28]

Di seguito è riportato uno schema pratico per la febbre precoce dopo un morso. [29]

Tabella 4. Febbre dopo un morso: probabile infezione e test	Cosa viene solitamente prescritto?
Anaplasmosi	PCR del sangue intero nella prima settimana, poi o in parallelo IgG IFA accoppiato
Ehrlichiosi	PCR su sangue intero nella prima settimana, poi IFA IgG accoppiata
Rickettsiosi maculata	IgG IFA accoppiato; in caso di lesione cutanea o eruzione cutanea, è possibile la PCR da biopsia
Babesiosi	Striscio di sangue periferico e/o PCR su sangue intero
“Solo un’analisi generale di tutto” senza un’ipotesi clinica	Non abbastanza informativo senza selezionare un probabile agente patogeno

Fonti per la tabella: [30]

Quali esami sono necessari per i sintomi neurologici e le manifestazioni tardive?

Se meningite, meningoencefalite, grave radicolopatia, paralisi facciale, forte mal di testa con rigidità del collo o altri sintomi neurologici si sviluppano giorni o settimane dopo una puntura di zecca, la questione non diventa quella di un "test post-morso", ma piuttosto di diagnosticare una specifica neuroinfezione. In tale situazione, è necessaria l'assistenza medica di persona e talvolta il ricovero ospedaliero il giorno stesso. [31]

La sierologia rimane l'approccio di laboratorio principale per l'encefalite trasmessa da zecche. L'ECDC afferma che la diagnosi si basa sul rilevamento di IgM specifiche nel siero e/o nel liquido cerebrospinale, solitamente mediante ELISA; gli anticorpi compaiono 0-6 giorni dopo l'insorgenza della malattia e vengono solitamente rilevati quando i sintomi neurologici sono già presenti. La PCR può essere utile nella diagnosi differenziale molto precoce, ma nella fase neurologica di routine, la sierologia è molto più importante. [32]

Manifestazioni neurologiche sono possibili anche con la borreliosi di Lyme, ma la logica di laboratorio è diversa. La sierologia rimane la base e, se si sospetta una neuroborreliosi, il siero e il liquido cerebrospinale vengono testati insieme. L'AAFP, ribadendo le raccomandazioni IDSA/AAN/ACR, sottolinea che la sierologia rimane l'unico test specifico per la malattia di Lyme raccomandato di routine e che la semplice ricerca di Borrelia nel sangue mediante PCR come risposta universale dopo un morso è inutile. [33]

Anche le manifestazioni articolari e cardiache tardive a seguito di un morso richiedono un approccio basato sulla sindrome piuttosto che un "pannello post-zecca". Nell'artrite di Lyme, la sierologia è quasi sempre positiva e il test PCR del liquido articolare può essere utilizzato solo in casi isolati quando è necessario chiarire una diagnosi rispetto ad altre alternative. Se si sospetta la cardite di Lyme, la valutazione clinica, l'elettrocardiografia e la sierologia rimangono la base primaria. [34]

Pertanto, in caso di complicazioni tardive e neurologiche conseguenti a una puntura di zecca, l'insieme dei test da eseguire non è determinato dalla puntura stessa, ma dalla sindrome specifica dell'organo che si è sviluppata. Pertanto, il tentativo di sottoporre in anticipo una persona asintomatica a "tutti i possibili test per le zecche" non sostituisce una successiva diagnosi mirata quando compaiono sintomi specifici. [35]

È utile ricordare che anche i test clinici di routine possono fornire indicazioni. [36]

Tabella 5. Cosa possono mostrare gli esami del sangue di routine per diverse infezioni trasmesse dalle zecche	Consigli tipici
Anaplasmosi	Leucopenia, trombocitopenia, aumento delle aminotransferasi
Ehrlichiosi	Leucopenia, trombocitopenia, moderato aumento degli enzimi epatici
Babesiosi	Anemia emolitica, trombocitopenia, talvolta aumento della bilirubina, LDH, creatinina
borreliosi di Lyme	Per la forma iniziale non esiste un insieme obbligatorio di caratteristiche nell'analisi generale
Rickettsiosi maculata	L'analisi generale e la biochimica aiutano a valutare la gravità, ma non sostituiscono i test mirati

Fonti per la tabella: [37]

Un algoritmo pratico: cosa e quando prendere effettivamente

Se la zecca è stata appena rimossa, non ci sono sintomi e il morso non rientra in uno scenario ad alto rischio per la malattia di Lyme, gli esami di laboratorio sono solitamente limitati all'osservazione. Il CDC raccomanda il monitoraggio di febbre o eruzione cutanea per diverse settimane dopo la rimozione della zecca e di avvisare un medico quando e dove si è verificato il morso. [38]

Se una macchia rossa in espansione appare entro 3-30 giorni, in particolare una più grande di 5 centimetri e che aumenta gradualmente di dimensioni, questo è principalmente un segno clinico di malattia di Lyme precoce e non un motivo per attendere urgentemente la conferma di laboratorio. Il CDC indica che l'eritema migrante appare 3-30 giorni dopo il morso e la sierologia potrebbe essere ancora negativa a questo punto. [39]

Se la febbre si sviluppa dopo 5-14 giorni senza una chiara causa di raffreddore comune, soprattutto in caso di leucopenia, trombocitopenia o enzimi epatici elevati, l'approccio cambia: ora sono necessari un emocromo completo, biochimica e test mirati per anaplasmosi, ehrlichiosi o rickettsiosi. Nei casi clinici gravi, il trattamento viene spesso iniziato prima della conferma di laboratorio, perché i primi risultati negativi non escludono queste infezioni. [40]

Se si verificano emolisi, urine scure, ittero o grave debolezza, soprattutto in pazienti anziani, immunocompromessi o senza milza, si dovrebbe prendere in considerazione la babesiosi e si dovrebbe eseguire uno striscio di sangue periferico o un test PCR. Se compaiono sintomi meningei o encefalitici, sono necessari il ricovero ospedaliero e test mirati per l'encefalite da zecche e altre neuroinfezioni, piuttosto che un test ambulatoriale "per ogni evenienza". [41]

Il miglior approccio pratico dopo una puntura di zecca non è il numero massimo di test, ma la tempistica e la correttezza dei test. Le raccomandazioni attuali si riducono a un'idea molto semplice: gli individui asintomatici di solito non vengono testati, l'eritema migrante tipico viene trattato clinicamente e, in caso di febbre o sintomi neurologici, la scelta non è più il "test post-zecca", ma la diagnosi della specifica malattia trasmessa dalle zecche. [42]

Quando è necessaria un'assistenza urgente di persona è mostrato nella tabella. [43]

Tabella 6. Quando consultare immediatamente un medico dopo una puntura di zecca	Perché è importante?
Eritema migratorio in espansione	Si tratta di una tipica forma precoce di borreliosi di Lyme.
Febbre, forte mal di testa, grave debolezza nelle prime 1-2 settimane	Possibile anaplasmosi, ehrlichiosi, rickettsiosi
Confusione, rigidità del collo, segni meningei	È necessario escludere le neuroinfezioni, compresa l'encefalite trasmessa da zecche.
Urine scure, ittero, segni di emolisi	Possibile babesiosi
Rapido deterioramento delle condizioni, mancanza di respiro, calo della pressione sanguigna	È necessaria una valutazione urgente di persona.
Immunodeficienza, assenza di milza, gravidanza, bambino piccolo con sintomi	Il rischio di un decorso grave è più alto, il ritardo è pericoloso

Fonti per la tabella: [44]

Domande frequenti

1. Dovrei donare il sangue il giorno della puntura di zecca?
Di solito no. La sierologia di routine dopo una puntura di zecca non è raccomandata in assenza di sintomi e i test precoci per la borreliosi di Lyme spesso danno falsi negativi. [45]

2. La zecca dovrebbe essere portata in laboratorio?
A volte questo è utile per identificare la specie di zecca, ma non è raccomandato testare la zecca per agenti patogeni per prendere decisioni terapeutiche. [46]

3. Se appare una macchia rossa, dovrei prima sottopormi al test o cercare un trattamento?
Se si tratta del tipico eritema migrante, il test per la borreliosi di Lyme è solitamente superfluo perché la diagnosi viene fatta clinicamente e il trattamento non viene ritardato. [47]

4. Quanto tempo dopo un morso un test per la malattia di Lyme diventa più informativo?
I test sierologici funzionano meglio diverse settimane dopo l'infezione; sono possibili risultati falsi negativi nelle prime 4-6 settimane. [48]

5. Quali esami sono necessari se si sviluppa febbre una settimana dopo il morso?
Se si verifica febbre nei primi 5-14 giorni, si sospetta più spesso anaplasmosi, ehrlichiosi o rickettsiosi. In questa situazione, sono necessari un emocromo completo, esami biochimici e, se indicato, un test PCR su sangue intero per anaplasma ed ehrlichiosi, non solo un "test per la borreliosi di Lyme". [49]

6. È necessario un test PCR del sangue per la malattia di Lyme immediatamente dopo un morso?
Nella pratica di routine, dopo un morso comune, no. La sierologia, non un test PCR del sangue universale, rimane la base per la diagnosi di laboratorio della malattia di Lyme. [50]

7. Cosa fare se il test per la malattia di Lyme è negativo ma si presentano ancora sintomi?
È importante considerare la tempistica e i sintomi stessi. Un test negativo precoce non esclude la malattia e, con l'eritema migrante tipico, il trattamento viene comunque iniziato clinicamente. [51]

8. Quali test sono necessari se si sospetta un'encefalite trasmessa da zecche?
Le IgM e le IgG del virus dell'encefalite trasmessa da zecche vengono solitamente determinate nel siero e/o nel liquido cerebrospinale, soprattutto nella fase neurologica della malattia. [52]

9. Qual è il test migliore se si sospetta una babesiosi?
Per la diagnosi clinica di babesiosi acuta, sono preferiti lo striscio di sangue periferico e/o la PCR su sangue intero; la sierologia può essere utile ma non è il miglior test singolo per un'infezione acuta in corso.[53]

10. Posso semplicemente assumere un antibiotico "per ogni evenienza" dopo una puntura?
No. La profilassi con doxiciclina è in discussione solo per la borreliosi di Lyme, in base a un ristretto insieme di criteri di alto rischio. Tale profilassi post-esposizione non è raccomandata per anaplasmosi, babesiosi, ehrlichiosi e rickettsiosi maculata. [54]

11. Quali esami di routine possono aiutare il medico prima di esami specifici?
Un emocromo completo e una biochimica possono fornire indizi utili: leucopenia, trombocitopenia ed enzimi epatici elevati sono comuni nell'anaplasmosi e nell'ehrlichiosi, mentre anemia emolitica e trombocitopenia sono comuni nella babesiosi. [55]

12. Per quanto tempo dovrei monitorarmi dopo una puntura di zecca se non sono stato testato?
Il CDC raccomanda di osservare la comparsa di eruzioni cutanee o febbre per diverse settimane dopo la rimozione della zecca e, se si sviluppano, di contattare un medico, assicurandosi di informarlo della puntura stessa, della data e del probabile luogo di esposizione. [56]

Conclusione

La risposta moderna alla domanda "quali test dovrei fare dopo una puntura di zecca?" inizia spesso non con un elenco di laboratori, ma con una precisazione: se ci sono sintomi o meno. Una persona asintomatica in genere non ha bisogno né di un test sierologico "per ogni evenienza" né di un test sulla zecca stessa per la ricerca di agenti patogeni. Questa tattica è supportata dal CDC e dall'IDSA ed è più efficace nel prevenire falsi positivi inutili rispetto allo screening di laboratorio precoce. [57]

Se compaiono sintomi, il test viene scelto non "dopo una puntura di zecca", ma per un'infezione specifica e un intervallo di tempo specifico: per l'eritema migrante tipico, il test è solitamente superfluo; per la febbre precoce, la PCR e gli indicatori clinici generali sono importanti se si sospettano anaplasmosi, ehrlichiosi e babesiosi; e per le forme neurologiche, sono indicati la sierologia e l'esame del liquido cerebrospinale. Questo approccio è attualmente considerato basato sull'evidenza e veramente benefico per il paziente. [58]