Rimozione delle tonsille (tonsillectomia) - Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per la tonsillectomia (rimozione delle tonsille) sono piuttosto numerose, ma le controindicazioni a questo intervento chirurgico non sono meno numerose. Il mancato rispetto delle rigorose indicazioni (controindicazioni) per la tonsillectomia (rimozione delle tonsille) e la sua esecuzione spesso trasformano un paziente con un decorso relativamente favorevole di tonsillite cronica (sebbene accompagnato da periodiche riacutizzazioni, ma in assenza di complicanze metatonsillari), curabile con una serie di agenti terapeutici e un adeguato atteggiamento del medico nei confronti di questo processo, in un paziente che soffre costantemente di "malattie della gola", cancerofobia e sindrome nevrotica.

Per quanto riguarda le indicazioni alla tonsillectomia (rimozione delle tonsille), tutti i pazienti possono essere suddivisi in 3 categorie (gruppi). Il primo gruppo, il più numeroso, comprende pazienti che manifestano periodicamente riacutizzazioni della tonsillite cronica sotto forma di mal di gola e ascessi paratonsillari, che compromettono la capacità lavorativa e peggiorano gradualmente le condizioni generali. Il secondo gruppo è rappresentato da pazienti affetti da varie patologie, eziologicamente e patogeneticamente associate alla tonsillite cronica e alle sue complicanze periodiche. Queste malattie possono includere rinite tonsillogena, sinusite, congiuntivite, dacriocistite, linfoadenite cervicale, faringite, laringite, tracheobronchite, gastroenterite, appendicite, colite, ecc. Il terzo gruppo comprende pazienti con complicazioni metatonsillari che si verificano "a distanza" per la presenza di un focolaio infettivo-allergico di infezione nelle tonsille palatine, causando poliartrite infettiva, complicazioni cardiovascolari e renali, danni al sistema nervoso, ecc.

Nel determinare le indicazioni per la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) in caso di complicanze "reumatoidi", è necessario distinguere tra reumatismo vero e proprio (malattia atopica primaria del tessuto connettivo) e poliartrite infettiva tonsillogena. Nella pratica quotidiana, tuttavia, queste due condizioni non vengono distinte e la presenza, da un lato, di segni di tonsillite cronica e, dall'altro, del "fattore reumatoide" costituisce una giustificazione per la prescrizione della tonsillectomia (asportazione delle tonsille). Solo nel primo caso, questo intervento chirurgico non riduce il processo reumatico e spesso, al contrario, lo aggrava, ma nel secondo caso, letteralmente poche ore dopo l'operazione, il dolore articolare scompare, la mobilità aumenta e, dopo l'eliminazione del focolaio tossico-infettivo dell'infezione insieme alle tonsille, si verifica la guarigione.

In caso di tonsillite cronica scompensata e presenza di malattie cardiovascolari, la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) può essere prescritta solo dopo un esame approfondito dello stato del sistema cardiovascolare e, se necessario, misure di riabilitazione di tale sistema.

In caso di malattie renali di natura tonsillogena, si esegue innanzitutto la tonsillectomia (asportazione delle tonsille), poiché la conservazione della fonte primaria di infezione durante il trattamento delle malattie renali è inefficace e solo dopo l'asportazione delle tonsille, anche senza un trattamento speciale, iniziano i processi riparativi e ricostituenti nei reni, normalizzandone lo stato funzionale.

In caso di disturbi endocrini (ipertiroidismo, dismenorrea, diabete, ecc.), se causati dall'influenza tossico-allergica della tonsillite cronica, l'asportazione delle tonsille palatine può portare indirettamente ad un certo miglioramento dello stato endocrino attraverso la soppressione dell'attività dell'ialuronidasi dovuta all'intensa stimolazione della corteccia surrenale causata dallo "stress" che si verifica durante la tonsillectomia (asportazione delle tonsille).

In varie malattie della pelle (streptodermia, eczema, orticaria cronica, eritrodermia, psoriasi, ecc.), la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) porta in circa il 64% dei casi alla guarigione o a una significativa riduzione della gravità.

Per quanto riguarda l'ipertrofia delle tonsille palatine, in cui il loro volume gioca un ruolo decisivo, e non l'infezione, le indicazioni per la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) o la tonsillotomia sono determinate principalmente da quei disturbi meccanici causati dalle tonsille palatine ingrossate (disturbi respiratori durante il sonno, russamento, disturbi della deglutizione e della fonazione, vari tipi di disturbi riflessi e, meno comunemente, disfunzione del condotto uditivo e dell'udito).

La tonsillectomia monolaterale (asportazione delle tonsille) è indicata in caso di alterazioni carcinoidi nella struttura delle tonsille. In questi casi, viene eseguita la cosiddetta tonsillectomia estesa (asportazione delle tonsille) con successivo esame istologico della tonsilla asportata.

Per determinare le indicazioni alla tonsillectomia (asportazione delle tonsille) si utilizzano i seguenti criteri.

Anamnesi: condizioni generali, frequenza delle riacutizzazioni della tonsillite cronica, grado di riacutizzazione, presenza o assenza di complicazioni locali e generali, disabilità associata alla malattia della gola, ecc.

Dati della faringoscopia: segni oggettivi di tonsillite cronica, che indicano la presenza di marcate alterazioni organiche nelle tonsille palatine, nonché dati dell'esame di altri organi ORL e linfonodi regionali.

Dati derivanti dall'esame degli organi interni (sistema cardiovascolare, sistema ematico, sistema urinario, fattori reumatoidi, ecc.), che possono indicare la presenza di complicanze meta-isillari. È necessario eseguire esami di laboratorio obbligatori per la preparazione preoperatoria per escludere specifiche malattie infettive, controindicazioni al sistema di coagulazione del sangue, ecc.

Le controindicazioni alla tonsillectomia (asportazione delle tonsille) si dividono in assolute e relative.

Le controindicazioni assolute includono malattie che compromettono il sistema di coagulazione del sangue e le condizioni della parete vascolare (emofilia, leucemia, agranulocitosi, anemia perniciosa, scorbuto, morbo di Osler). La tonsillectomia (rimozione delle tonsille) è controindicata in caso di aterosclerosi diffusa, ipertensione arteriosa grave, iperazotemia, insufficienza epatica acuta, stati scompensati del sistema cardiovascolare, insufficienza cardiopolmonare acuta, nonché casi recenti di sifilide e tubercolosi in fase attiva. La tonsillectomia (rimozione delle tonsille) è controindicata anche in caso di gravi disturbi delle funzioni endocrine (ipertiroidismo, alterazione dello stato timo-linfatico, insufficienza del sistema insulare del pancreas e delle funzioni della corteccia surrenale). Controindicazioni alla tonsillectomia (rimozione delle tonsille) sono infezioni infantili acute, influenza, infezione da adenovirus, malattie erpetiche, malattie reumatoidi in fase acuta.

Le controindicazioni relative includono condizioni del paziente che attualmente impediscono qualsiasi intervento chirurgico programmato (inclusa la tonsillectomia (asportazione delle tonsille)), mentre la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) può essere rinviata per il periodo necessario a eliminare tale condizione con l'ausilio di un trattamento terapeutico appropriato. Innanzitutto, questo vale per le condizioni successive a malattie infettive acute che richiedono almeno 1-1,5 mesi per la completa riabilitazione del paziente. Queste condizioni includono una riduzione della funzionalità del sistema di coagulazione del sangue, anemia banale (alimentare), mestruazioni, gravidanza nei primi e negli ultimi 3 mesi, alcune malattie organiche del sistema nervoso (ma con il consenso di un neurologo), condizioni psicoasteniche e alcune malattie mentali (con il consenso di uno psicoterapeuta e di uno psichiatra). Nella sepsi tonsillogena, la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) può essere eseguita in concomitanza con una massiccia terapia antibiotica e altri metodi di trattamento della sepsi. In caso di esacerbazione della tonsillite cronica (angina remittente), la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) è possibile solo 10-14 giorni dopo la scomparsa dei sintomi acuti della malattia.

Una controindicazione relativa alla tonsillectomia (rimozione delle tonsille) è la presenza di un ascesso paratonsillare in fase di infiltrazione; tuttavia, negli ultimi anni, l'intervento di tonsillectomia con ascesso si è diffuso, prevenendo la possibilità di complicanze imprevedibili legate alla formazione di un ascesso metatonsillare (flemmone della faringe, del collo, mediastinite, sepsi, ecc.). Tale intervento può essere eseguito in fase "calda" con ascesso formato o in fase "calda" ritardata 3-7 giorni dopo l'apertura dell'ascesso. La tonsillectomia (rimozione delle tonsille), eseguita contemporaneamente all'apertura dell'ascesso o il secondo giorno successivo, non presenta alcuna difficoltà né per il chirurgo né per il paziente. L'anestesia è efficace quanto quella di una tonsillectomia programmata convenzionale (rimozione delle tonsille); la tonsilla sul lato dell'ascesso viene facilmente enucleata, con sanguinamento minimo o nullo. La temperatura corporea diminuisce entro il 2° o 3° giorno. Dopo tale intervento, non è necessario allargare i margini dell'incisione durante l'apertura dell'ascesso, poiché la guarigione delle nicchie avviene con gli stessi tempi di una tonsillectomia (asportazione delle tonsille) eseguita in fase "fredda". La tonsillectomia ascessuale è obbligatoria nei casi in cui, dopo un'ampia apertura della cavità ascessuale, le condizioni generali del paziente non migliorano nelle successive 24 ore, la temperatura corporea rimane elevata e la fuoriuscita di pus dalla cavità ascessuale non si arresta. In tale quadro clinico, esiste la possibilità che il processo purulento si diffonda oltre lo spazio peritonsillare, il che rende necessaria la rimozione urgente della fonte primaria di infezione e l'eventuale apertura dello spazio perifaringeo per il suo drenaggio, se necessario.

Le controindicazioni relative alla tonsillectomia (asportazione delle tonsille) sono rappresentate da anomalie vascolari peritonsillari che si manifestano nella corrispondente pulsazione arteriosa delle tonsille e nell'area dell'arco palatino posteriore. In questo caso, la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) può essere eseguita da un chirurgo esperto, tenendo conto della conoscenza della localizzazione di un grosso vaso pulsante e del metodo per preservarlo durante la separazione delle tonsille palatine. In tutti i casi di tale intervento, è necessario essere preparati alla legatura d'urgenza dell'arteria carotide esterna e, in caso di indicazioni urgenti per la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) e della presenza di un grosso vaso anomalo in prossimità delle tonsille palatine, è possibile applicare una legatura provvisoria all'arteria carotide esterna. Le controindicazioni relative alla tonsillectomia (asportazione delle tonsille) includono processi subatrofici e atrofici delle vie respiratorie superiori. In alcuni casi, la causa è la tonsillite cronica, che passa quindi dalla categoria delle controindicazioni a quella delle indicazioni. Tuttavia, la tonsillectomia in caso di atrofia della mucosa delle vie respiratorie superiori spesso aggrava tali condizioni, pertanto la decisione di eseguire la tonsillectomia (asportazione delle tonsille) deve essere ponderata, alternativa e concordata con il paziente. Nel determinare le indicazioni e le controindicazioni alla tonsillectomia (asportazione delle tonsille), l'aspetto professionale è molto importante, ovvero la possibilità di eseguire l'operazione senza danneggiare la funzione vocale di cantanti, artisti della parola, insegnanti, ecc. Allo stesso tempo, qualsiasi prognosi relativa alla voce è praticamente impossibile, salvo rare eccezioni. Quando si considera la questione della tonsillectomia (asportazione delle tonsille) in persone con professioni vocali, è necessario considerare diversi aspetti: l'obbligatorietà dell'intervento chirurgico e le tre opzioni per il suo esito: il miglioramento della funzione vocale, la sua conservazione senza alterazioni e il suo deterioramento. In ogni caso, la decisione deve essere presa congiuntamente con il foniatra, con il paziente pienamente consapevole dei possibili esiti di questo intervento chirurgico. Considerando l'aspetto dell'obbligatorietà, è innanzitutto necessario valutare il grado di patologia delle tonsille palatine, la frequenza delle riacutizzazioni, il loro impatto sulla funzione vocale, la presenza di significative complicanze metatonsillari che influiscono negativamente sull'attività professionale del paziente e la progressione verso la completa cessazione di quest'ultima. In caso di combinazione sfavorevole di questi fattori, sussistono ovviamente indicazioni dirette alla tonsillectomia (asportazione delle tonsille), che nella maggior parte dei casi ottimizza la funzione vocale del paziente con una certa modifica del timbro della voce per un certo periodo. Tuttavia, l'intervento chirurgico sulle tonsille palatine in questi pazienti deve essere eseguito con particolare attenzione da un chirurgo molto esperto.Nel determinare le indicazioni per la tonsillectomia (rimozione delle tonsille) nei cantanti e negli specialisti del genere parlato, si dovrebbe tenere conto delle loro caratteristiche psico-emotive individuali, poiché molti artisti sono molto diffidenti nei confronti dei minimi cambiamenti nella loro voce e hanno una maggiore sensibilità a vari fattori esterni che influenzano negativamente la funzionalità del loro apparato vocale. Questi individui sono predisposti non solo a disturbi organici della voce, ma, come il più delle volte accade, a determinate psicostenie che causano disturbi funzionali della voce. Durante la tonsillectomia (rimozione delle tonsille) in questi pazienti, è necessario prestare particolare attenzione agli archi palatini, al palato molle e ai muscoli della parete laterale posteriore della faringe. È necessario prestare particolare attenzione a separare la tonsilla dall'arco palatino posteriore, in cui si trovano le fibre del muscolo che solleva la faringe. Queste fibre sono a stretto contatto con la pseudocapsula delle tonsille palatine e vengono spesso eliminate insieme ad essa. Pertanto, quando si separano le tonsille palatine in questa zona, è necessario entrare in contatto diretto con la loro capsula, operando sotto controllo visivo in un campo asciutto.

La separazione dell'arco posteriore dalla capsula tonsillare è relativamente semplice, partendo dal polo superiore fino al terzo inferiore della tonsilla, al di sotto del quale si trovano formazioni cicatriziali che ricoprono le fibre muscolari coinvolte nella funzione motoria della faringe. L'asportazione extracapsulare a questo livello della tonsilla è invariabilmente accompagnata da un danno alle fibre muscolari stesse, pertanto i chirurghi esperti, quando operano un cantante, preservano consapevolmente il polo inferiore della tonsilla, raggiungendo così due obiettivi: preservare i muscoli faringei, così necessari per il mantenimento del timbro individuale della voce, e preservare parte del parenchima linfoadenoideo, necessario per l'attuazione delle sue funzioni protettive e trofiche. Nei pazienti operati in questo modo, la subatrofia postoperatoria della mucosa della faringe e della laringe si verifica significativamente meno frequentemente e il decorso clinico della tonsillite cronica si riduce al minimo o la malattia scompare completamente.

L'asportazione delle tonsille palatine non è raccomandata nei bambini di età inferiore ai 3-4 anni. In alcuni casi di ipertrofia congenita massiva delle tonsille, che causa difficoltà meccaniche, espresse in difficoltà respiratorie, deglutitorie e fonatorie, è possibile ricorrere alla tonsillotomia, preservando parte del parenchima delle tonsille palatine.

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