Mediastinite

La mediastinite è un processo infiammatorio negli organi del mediastino, che spesso porta alla compressione dei vasi e dei nervi. In clinica tutti i processi infiammatori, che nella pratica clinica determinano più frequentemente la sindrome mediastinica, comprese le lesioni traumatiche, sono trattati con il termine "mediastinite".

Mancanza di barriere fasciale, costante volumetrica e movimento spaziale di fibre sciolte, causata dalla pulsazione del cuore e dei vasi sanguigni, movimenti respiratori e motilità dell'esofago, creando le condizioni ideali per la generalizzazione del processo infiammatorio.

Secondo la struttura anatomica del mediastino, si distinguono la mediastinite anteriore e posteriore, ognuna delle quali può essere superiore, medio, inferiore e totale nel livello. Il decorso clinico distingue tra mediastinite acuta e cronica.

La mediastinite asettica (fibrosa) è estremamente rara, principalmente l'infiammazione causata dalla microflora (non specifica o specifica). I modi di penetrazione della microflora nel mediastino sono diversi: il più delle volte la causa è il trauma dell'esofago (ustioni chimiche, rotture, danni al diverticolo, ecc.), Trachea e bronchi.

Meno comune è il volantino fasciale dal collo o dai tessuti adiacenti (linfonodi biforcazione della trachea, dalla cavità pleurica, costole, sterno). Molto raramente c'è un'infezione odontogena.

Codice ICD-10

J85.3 Un ascesso del mediastino

Che cosa causa mediastinite?

Le due cause più comuni di mediastinite sono la rottura dell'esofago e la sternotomia mediana.

Rottura dell'esofago può essere un esofagoscopia complicazione, Lato sonda Sengstakena-Blackmore o tubo Minnesota (quando il sanguinamento da varici esofagee e gastriche). Può anche svilupparsi con vomito (sindrome di Berhaava).

La sternotomia mediana è complicata da mediastinite in circa l'1% dei casi.

La mediastinite fibrosa cronica di solito si sviluppa a causa di tubercolosi o istoplasmosi, ma è anche possibile con sarcoidosi, silicosi o infezioni fungine. Caratterizzata da un processo fibrotico intenso che porta alla compressione delle strutture del mediastino, che può causare la sindrome della vena cava superiore, stenosi tracheale o ostruzione delle arterie polmonari o vene.

La causa della mediastinite posteriore primaria nel 67-80% dei casi è un danno meccanico all'esofago toracico da parte di strumenti, corpi estranei. Tool (iatrogena) danno esofageo sorgono quando fibroezofagoskopii, bougienage stenosi esofagee, cardiodiosis, conducendo sonda. Nell'1-2% dei casi, la mediastinite purulenta posteriore si verifica a causa della necrosi della parete dell'esofago durante le sue ustioni chimiche. Il posto speciale nell'eziologia mediastiniti suppurativa regolabile occupare cosiddette interruzioni Gullet spontanee (sindrome Boerhaven), in seguito a movimenti di emetico o scarsa attività fisica avviene gap longitudinale dipartimento partita parete esofagea sopradiaframmatico. Questa forma di rottura dell'esofago è difficile per la diagnosi precoce. La mediastinite è più grave. Lanciare il contenuto dello stomaco nella cavità pleurica porta rapidamente allo sviluppo di empiema pleurico, sepsi. La letalità raggiunge il 60-90%.

Nella pratica chirurgica, la mediastinite posteriore secondaria è più spesso rilevata - il risultato della diffusione di un processo purulento dagli spazi cellulari del collo. L'infiammazione purulenta ragione del collo - chimico e lesioni meccaniche della faringe e dell'esofago cervicale (in aggiunta allo strumento di manipolazione sopra, discontinuità faringe e dell'esofago cervicale possono essere in tentativi intubazione endotracheale).

Nell'eziologia della mediastinite posteriore secondaria, le seguenti malattie svolgono un ruolo importante:

• adenoflegmon cervicale,
• phetra odontogena del fondo della cavità orale e degli spazi sottomandibolari,
• phlegmon tonsillogenico dello spazio okoloblocco,
• ascesso retrofaringeo.

La distribuzione di questi processi purulenti avviene lungo le formazioni vascolare-facciali sia nel mediastino posteriore (70-75%) che nella parte anteriore (25-30%).

Negli ultimi anni, l'incidenza di mediastinite secondaria di origine odontogenica è aumentata dallo 0,16 all'1,73%, origine tonsillogenica - dallo 0,4 al 2,0% di tutte le osservazioni di lesione purulenta degli spazi cellulari del collo.

Il ruolo principale nello sviluppo della mediastinite purulenta posteriore secondaria è svolto da anaerobi nonclostridiali che popolano le tasche gengivali, cripte delle tonsille e la cavità orale.

Mediastiniti anteriore primaria si verifica quando l'infezione con il mediastino anteriore seguente sternotomia in pazienti con chirurgia cardiaca o cancro e meno - a trauma chiuso dello sterno a seguito di purulenta fratture al torace o ecchimosi del mediastino.

La frequenza della mediastinite purulenta dopo l'accesso transesterale agli organi mediastinici non supera l'1% e la mortalità varia dal 10 al 47%. Gli agenti causali del processo purulento sono i cocchi Gram-positivi (75-80% dei casi), lo stafilococco dorato o epidermico.

Mediastiniti fronte secondario si sviluppa durante la propagazione odontogena, tonzillogennoy parete toracica o del collo flemmone suppurazione tessuto molle anteriore nel mediastino anteriore (spesso attraverso sternotomicheskuyu ferita). Fattori predisponenti - instabilità dello sterno con suppurazione degli strati superficiali della ferita. Un ruolo importante è giocato dall'accumulo nel mediastino anteriore della ferita staccabile con drenaggio inadeguato. Fattori di rischio per lo sviluppo della mediastinite anteriore dopo chirurgia cardiaca:

• obesità
• diabete mellito,
• intervento chirurgico prolungato in regime di circolazione artificiale,
• l'uso dello shunt mammare-coronarico bilaterale (con l'uso di entrambe le arterie intratoraciche, lo sterno perde più del 90% del suo apporto di sangue).

Come si sviluppa la mediastinite?

Il mediastino fetale durante 4-6 ore dopo la sua infezione reagisce con un edema esteso. Questo dovrebbe essere qualificato come mediastinite sierosa. Gonfiore, diffusione al collo, nella regione dello spazio sottoglottico, l'epiglottide e le cartilagini aritenoideo, con conseguente raucedine, insufficienza respiratoria, e la deglutizione. Questo crea alcune difficoltà non solo con il sondino nasogastrico, ma anche con l'intubazione endotracheale. L'edema polmonare del mediastino porta ad un aumento del dolore nella zona interblade e dietro lo sterno, frequente respirazione superficiale e ipossia. Interoreceptors agiscono radici aortica e polmonare, gonfiore delle fibre provoca difficoltà nel flusso di sangue al cuore destro, aumento della pressione venosa centrale, ridotta gittata sistolica e pressione del polso, tachicardia. Tra subfebrile temperatura corporea nota hyperskeocytosis spostamento leucociti sinistra compensata acidosi metabolica. Il contenuto di proteine, carboidrati ed elettroliti nel plasma sanguigno non cambia in modo significativo. Quando microflora cocchi (postoperatorio anteriore mediastinite) per perforazione dell'esofago, la presenza di alterazioni cicatriziali tessuti del mediastino dopo una fase precedente delle postburns trasferiti esofagite infiammazione sierosa può durare diversi giorni. Tuttavia, la propagazione del processo purulenta dal collo non modificato mediastino cellulosa posteriore dopo 6-8 h caratteristiche morfologiche appaiono infiammazione ascesso.

La prevalenza e il grado di intossicazione suppurativa mediastiniti purulenta dipendono non solo dalla dimensione del difetto della parete esofagea, ma anche sul cosiddetto ictus falso nel mediastino, lo strumento fatto per danni iatrogeni all'esofago.

• I principali collegamenti di intossicazione endogena con mediastinite:
• un flusso massiccio nel sangue e nella linfa delle tossine batteriche direttamente dal fuoco purulento,
• influenza su organi e tessuti di endotossine microbiche e principi attivi biologici che causano gravi disturbi del microcircolo,
• violazioni gravi del metabolismo che portano al fallimento funzionale degli organi naturali di disintossicazione (fegato, reni) e poi a PON.

Per mediastinite purulenta nella fase di generalizzazione del processo, lo sviluppo di acidosi metabolica scompensata e la soppressione di tutte le unità di immunità sono caratteristici. Le gravi violazioni della dinamica emodinamica centrale accompagnano l'ARDS e la progressione dell'insufficienza respiratoria.

Dopo 3-4 giorni il processo purulento si estende alle cavità pleuriche e alla cavità pericardica, l'intossicazione raggiunge un grado estremo. Tachicardia oltre 130 al minuto, spesso ci sono irregolarità nel ritmo. Il numero di respiri è 28-30 al minuto, l'ipertermia è 38,5-39 ° C. La coscienza è preservata, ma il paziente è inibito, il contatto con esso è ostacolato. I segni predittivi avversi:

• linfopenia pronunciata (<5%),
• brusche fluttuazioni della CBS.

C'è un aumento della concentrazione di creatinina e urea sullo sfondo di oliguria e ipoproteinemia. Senza trattamento, la morte si verifica entro le prossime 24 ore.

Se i pazienti si sottopongono alla fase di generalizzazione (come conseguenza del drenaggio di una messa a fuoco purulenta e di una terapia antibatterica), dopo 7-8 giorni, le manifestazioni di focolai secondari di infezione purulenta vengono alla ribalta:

• empiema della pleura,
• pericardite purulenta,
• ascessi del polmone,
• ascessi sub-diaframmatici,
• septicopyemia.

Caratteristico è l'insorgenza di fistole pleura-bronchiale esofageo-tracheale, esofageo-bronchiale, mediastino-pleurico e mediastino-bronchiale. La fusione purulenta del diaframma porta alla comparsa di ascessi e peritoniti sottodiaframmatiche, fistole gastriche e intestinali, che sono collegate con la cavità pleurica. L'ipertermia costante, la disintegrazione intensiva di proteine, grassi e carboidrati sullo sfondo di grandi perdite di energia porta i pazienti al PON e alla morte in termini successivi.

Sintomi di mediastinite

In tutti i casi, si manifesta mediastinite polimorfonucleati. Clinica dipende dal processo di base e il livello di compressione, ma anche tenere manifestazioni comuni causati dall'occlusione della vena superiore e vene innominate (sindrome della vena cava superiore): dolore o una sensazione di oppressione al petto o alla schiena, mal di testa, vertigini, dispnea, disfagia, collo ispessimento (collare Stokes), raucedine, gonfiore del viso, cianosi del collo e mani viso, soprattutto nel tronco giù, vene varicose del collo e del torace, arti superiori, l'asimmetria del torace, rigonfiamento grasso nella fossa sovraclaveare, bradicardia, nasali il flusso sanguigno cheniya, emottisi, manifesta in ogni caso in modo diverso.

Quando l'esofago si rompe, vi è un esordio acuto della malattia, un grave dolore toracico e mancanza di respiro appaiono a causa dell'infezione e dell'infiammazione del mediastino.

Nel caso della sternotomia mediana, la mediastinite di solito si manifesta come la comparsa di una scarica da una ferita o sepsi post-operatoria.

Mediastinite acuta

Inizia improvvisamente e procede violentemente, con un rapido deterioramento dello stato dovuto alla formazione e alla progressione della sindrome da intossicazione. Il sintomo di manifestazioni locali dipendono dalla posizione e la natura di mediastinite, e il grado di coinvolgimento in esofago del mediastino ,, trachea vago, ricorrenti e nervi frenico, tronco simpatico. Pertanto, ci possono essere cambiamenti polimorfiche, sviluppando individualmente in ciascun caso può essere: disfagia, dispnea, tosse persistente, raucedine, aritmia, singhiozzo, paresi intestinale, sindrome di Bernard Turner e altri.

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Mediastinite cronica

Infezioni specifiche chiamate, processi proliferativi nel mediastino, può essere asintomatica per lungo tempo: in periodi successivi, come la tubercolosi, sifilide - sono dolori lato, tosse, respiro corto, debolezza, senso di compressione: nel petto, difficoltà di deglutizione. Se mediastiniti fibrotica e proliferativa, tumori del mediastino mostrano segni di compressione della vena cava superiore: gonfiore del viso, braccio edema, cianosi, e l'espansione delle vene del torace.

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Classificazione di mediastinite

La trachea e il sacco del cuore condividono il mediastino anteriore e posteriore. Inoltre, il mediastino superiore e inferiore si distinguono rispetto al piano orizzontale convenzionale, eseguito a livello della biforcazione tracheale. Questa separazione condizionale è importante per capire i percorsi dell'infezione. A seconda della localizzazione dell'infiammazione, si distingue il tessuto mediastinico:

• parte anteriore superiore,
• anteriore inferiore,
• tomaia posteriore,
• posteriore più basso,
• fronte totale,
• mediastinite posteriore totale.

La lesione simultanea del mediastino anteriore e posteriore è rara, poiché tali pazienti muoiono prima dello sviluppo di questa forma di mediastinite da shock settico e intossicazione.

Dal punto di vista clinico, si distinguono le seguenti fasi di sviluppo della mediastinite:

• sieroso (infiltrativo), che con intensa terapia anti-infiammatoria può subire uno sviluppo inverso,
• purulento, che scorre sotto forma di flemmone o ascesso mediastinico.

La forma più comune di mediastinite è il flemmone mediastino, la mortalità è del 25-45% e in caso di flora anaerobica la mortalità raggiunge il 68-80%. L'ascesso mediastinico è considerato una forma più favorevole di mediastinite, la cui letalità non supera il 15-18%.

A seconda della localizzazione del focus primario dell'infezione, si distinguono il primario (con infezione mediastinica mediastinica primaria e mediastinite secondaria (nella diffusione del processo infiammatorio da altre regioni anatomiche).

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Diagnosi di mediastinite

Uno dei motivi principali per l'elevata mortalità in mediastiniti - difficoltà di diagnosi precoce, in particolare nel mediastiniti secondario quando si diffuse sul processo purulento mediastino avviene contro purulento cuore principale è mediastino, segni clinici che mimetizza manifestazioni mediastiniti.

Il complesso di esame strumentale con mediastinite è complicato. Iniziare con una revisione delle radiografie del torace in almeno due proiezioni. Quando l'esofago è perforato, la presenza di aria nel mediastino, oscuramento nel mediastino posteriore nella proiezione laterale, pyopneumotorax "simpatico".

La presenza di una cavità con un livello di fluido orizzontale è caratteristica dell'ascesso mediastinico, la presenza di molteplici chiarimenti di gas piccoli sullo sfondo di un'ombra condensata e ingrandita del mediastino indica un flemmone del midollo. L'enfisema del mediastino è particolarmente esteso quando l'esofago si rompe durante la fibroesofagoscopia con insufflazione d'aria nel lume dell'esofago. In questi casi, l'enfisema infetto si diffonde rapidamente ai tessuti molli del collo, del viso e della parete toracica.

Esame a raggi X dei pazienti con lesioni esofagee ulteriori informazioni sulla configurazione di una lunghezza falso ictus nel mediastino, il rapporto tra il difetto parete esofagea e fuoco purulenta può essere ottenuto contrasto studio esofago una sospensione di solfato di bario.

Le possibilità degli ultrasuoni nella diagnosi di mediastinite sono fortemente limitate a causa dello screening del mediastino con strutture ossee (sterno, colonna vertebrale). Anche l'enfisema sottocutaneo che colpisce frequentemente il collo e la parete toracica rende difficile la diagnosi.

Quindi conduci un FGP. Se questo non rivela perforazione, il complesso è completato da contrasto, radiografia dell'esofago e mediastinografia. Un elevato effetto diagnostico è fornito dalla risonanza magnetica. Lo stesso complesso viene eseguito anche con mediastinite cronica, ma integrato con mediastinoscopia, broncoscopia, toracoscopia e fibrous - cavografia.

La diagnosi di mediastinite nella rottura dell'esofago si basa solitamente sull'analisi delle manifestazioni cliniche della malattia; la diagnosi viene verificata mediante radiografia del torace o TC del torace, quando vengono rilevate bolle d'aria nella mediastina.

La diagnosi di mediastinite dovuta alla sternotomia mediana si basa sul rilevamento di un fluido infetto nella puntura sternale del mediastino.

La diagnosi di mediastinite fibrosante cronica si basa sul rilevamento di linfonodi ingrossati del mediastino con TC o radiografia del torace.

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Trattamento di mediastinite

Terapia antibiotica

La presenza di mediastinite purulenta è un'indicazione assoluta ai fini della terapia antibiotica. Quando il quadro clinico è spiegato in pazienti che non sono stati operati prima in caso di ammissione tardiva, è consigliabile iniziare la terapia antibiotica nel processo di preparazione per l'operazione.

Data la natura della microflora, rapida progressione di infiammazione purulenta e crescita di intossicazione contro l'oppressione dei componenti di base di immunità selezionando un carbapenemi de-escalation terapia endovenosa per 7-10 giorni.

Tale terapia copre l'intero spettro delle possibili agenti patogeni non solo esistente in ospedale e la flora, ma anche tutte le nuove parti dei microrganismi sono costantemente arrivando a fuoco, quell'orologio, per esempio, se non è possibile suturare la rottura toracica esofago. In questi casi, uno studio microbiologico sull'essudato purulento non fornisce dati di riferimento preziosi per la somministrazione di farmaci di uno spettro più ristretto.

Allo stesso tempo, quando suturata rottura dell'esofago, con odontogena, infezione tonzilogennoy suscettibilità isolato microrganismi agli antibiotici può, in alcuni casi utilizzare efficacemente e farmaci più economici (cefalosporine IV generazione, fluorochinoloni) in combinazione con metronidazolo. Questa combinazione è efficace anche nella flora dei cocchi, caratteristica della mediastinite anteriore postoperatoria. Terapia di disintossicazione.

Effettuato secondo i principi noti di trattamento complesso di malattie purulente acute, non ci sono caratteristiche specifiche nell'ambito e metodi di trattamento.

Trattamento mediastiniti a rottura dell'esofago viene tenuto mediante somministrazione parenterale di antibiotici attivi contro la microflora del cavo orale e del tratto gastro-intestinale, quali clindamicina (450 mg per via endovenosa ogni 6 ore) in combinazione con ceftriaxone (2 g 1 volta al giorno per almeno 2 settimane ). Molti pazienti richiedono urgente revisione del mediastino con la riparazione primaria di rottura esofagea e drenaggio della cavità pleurica e mediastino.

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Trattamento chirurgico

Il ruolo principale nel trattamento della mediastinite purulenta appartiene al metodo chirurgico, che fornisce un drenaggio completo della messa a fuoco purulenta. Tutti gli accessi esistenti al mediastino devono essere divisi in due gruppi:

• transpleural,
• Vneplevralnaya.

L'accesso crestale al mediastino posteriore è indicato con l'intervento programmato sull'esofago toracico danneggiato (difetto di sutura, resezione dell'esofago). Età anziane e senili, gravi comorbilità, emodinamica instabile aumentano notevolmente il rischio di intervento transesiale e, con questo accesso, si verifica inevitabilmente un'ulteriore infezione della cavità pleurica.

Vneplevralnaya accede mediastino posteriore (superiormente da chressheynoy mediastinotomia, bottom - mediastomii transperitoneale) e mediastino anteriore (superiormente da chressheynoy mediastinotomia, bottom - subksifoidnoy mediastinotomia) agevolare l'evacuazione purulenta foci quando usato postoperatorio metodo attivo drenante - soluzioni di risciacquo purulente focolare antisettici con aspirazione del contenuto di una diluizione nel sistema dell'ordine di 10-40 cm. Acqua. Art.

Nei pazienti con sternotomia sviluppata dopo sternotomia, lo sterno e le costole e la mediastinite purulenta anteriore per il drenaggio utilizzano un accesso eccessivo. Successivamente, un ampio difetto nei tessuti della parete toracica viene eseguito con un tessuto muscolare sul peduncolo vascolare o un filo di un grande omento

Oltre ad un adeguato drenaggio del fuoco purulento, i pazienti con mediastinite dovuta alla perforazione dell'esofago devono risolvere due importanti compiti:

• assicurare la cessazione del ricevimento costante di contenuti infetti e aggressivi nel mediastino (saliva, succo gastrico, bile),
• garantire la possibilità di una nutrizione enterale prolungata.

Terminazione entrante contenuto infetto nel mediastino posteriore attraverso il difetto faringe, cervicale, toracica portata esofago o la sutura del difetto che, nelle condizioni già sviluppato mediastiniti inaffidabili o installazione di un ulteriore estremità del tubo di drenaggio a livello della perforazione, che fornendo una costante aspirazione affidabile impedisce contenuto traspirazione cavità orale e dell'esofago nel mediastino.

Cessazione colata di contenuto gastrico nel mediastino attraverso il difetto dell'esofago toracico inferiore anche fornire accesso suturazione difetto chrezdiafragmalnym riparo e cucitura linee fondo gastrico (Nissen). Se è impossibile sutura perforazione altolocato tubi drenanti aboral il focus purulenta, creare fundoplikatsionnuyu bracciale Nissen. La presenza di un bracciale quali impedisce la colata di contenuto gastrico nell'esofago, permettendo lungo spegnere l'esofago dal passaggio di cibo, e per garantire l'uso di gastrostomia enterale. Di solito applica gastrostomia secondo il Kader.

Nei pazienti con mediastinite odontogena dovuta al triismo e nei pazienti con mediastinite dovuta alla rottura delle parti cervicali e toraciche superiori dell'esofago, l'alimentazione enterale viene eseguita attraverso un sondino nasogastrico.

Nei pazienti con mediastinite tonsillogenica o anteriore dopo sternotomia, i problemi con la nutrizione naturale, di regola, non si presentano.

Trattamento postoperatorio

Un approccio generale al trattamento della mediastinite può avere successo se fin dall'inizio il trattamento fosse il più intenso possibile - come con la sepsi. In questi casi, rimuovere gradualmente singoli componenti di un trattamento complesso, che perdono la loro rilevanza man mano che i dati del sondaggio clinico, di laboratorio e strumentali vengono normalizzati.

Trattamento intensivo complesso di mediastinite:

• effetti locali sul fuoco dell'infezione purulenta,
• terapia antibatterica,
• terapia immunocorrettativa,
• terapia di disintossicazione,
• ricostituzione dei costi energetici del corpo.

Il trattamento locale prevede il lavaggio costante dei fuochi purulenti nel mediastino con una soluzione di antisettico con l'uso simultaneo dell'aspirazione con una rarefazione dell'ordine di 10-40 cm di acqua. Art.

Una condizione indispensabile per il successo di questo metodo è la sigillatura della cavità nel mediastino (per osservare la rarefazione) e il monitoraggio costante del funzionamento sano dell'intero sistema. Sotto l'influenza dell'aspirazione dal mediastino, il pus ei prodotti del decadimento dei tessuti sono evacuati il più rapidamente possibile, l'assorbimento delle tossine dal fuoco dell'infiammazione purulenta viene rapidamente rallentato. Di conseguenza, la cavità viene appiattita e diminuisce.

Dopo svanisce cavità e convertirlo in un canale di drenaggio muoversi (questo è facilmente controllata riempiendo scarica acqua agente di contrasto solubile seguito da radiografia) scarichi gradualmente cominciano a stringere e infine recuperato, sostituendoli per diversi giorni laureati gomma.

Alcune difficoltà sorgono nel trattamento locale delle ferite sternali aperte dopo interventi cardiochirurgici, specialmente in presenza di instabilità dello sterno e delle costole. Le medicazioni con sanificazione di focolai purulenti devono essere eseguite quasi ogni giorno, fornendo anestesia completa. A causa del possibile sviluppo di gravi complicazioni per il lavaggio della ferita, è impossibile applicare soluzioni antisettiche fredde, oltre a una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Lungo, lungo gli sternali gli speroni delle cavità purulente sono di solito ulteriormente drenati con tubi di drenaggio morbidi.

Il metodo aperto di trattamento locale ha molte carenze. Il principale è una perdita di ferite grande, difficile da riparare.

Il trattamento della mediastinite da sternotomia mediana è ridotto al drenaggio chirurgico urgente, al trattamento chirurgico della ferita e all'uso di antibiotici per via parenterale di ampio spettro d'azione. La mortalità in questa condizione, secondo alcuni studi, si avvicina al 50%.

Se la mediastinite si sviluppa a causa della tubercolosi, viene prescritta una terapia antitubercolare appropriata. In assenza dell'effetto della terapia, è possibile installare stent vascolari al fine di limitare la spremitura di alcuni vasi centrali.