Intervento chirurgico di rimozione delle tonsille (tonsillectomia)

La tonsillectomia (rimozione delle tonsille) richiede competenze chirurgiche specifiche, precisione nella manipolazione, la capacità di operare con un riflesso faringeo accentuato e spesso con sanguinamento profuso. Ogni chirurgo esperto ha il proprio stile operatorio e le proprie tecniche, sviluppate nel corso della pratica.

Preparazione alla tonsillectomia

La preparazione alla tonsillectomia prevede l'esame dello stato del sistema di coagulazione del sangue (coagulogramma, tempo di sanguinamento, parametri dell'emocromo, incluso il numero di piastrine, ecc.), insieme a una serie di altri esami di laboratorio standard per qualsiasi intervento chirurgico, che rappresentano un fattore di rischio per possibili emorragie e altre possibili complicanze. Se questi parametri si discostano dai limiti normali, se ne esamina la causa e si adottano misure per riportarli a livelli normali.

Anestesia

Nella stragrande maggioranza dei casi, la tonsillectomia negli adolescenti e negli adulti viene eseguita in anestesia locale. Le moderne tecnologie di anestesia generale consentono di eseguire questo intervento a qualsiasi età. Per l'anestesia locale, viene utilizzata una soluzione all'1% di novocaina, trimecaina o lidocaina. Prima dell'intervento, viene eseguito un test intradermico per valutare la sensibilità della sostanza anestetica utilizzata. In caso di aumentata sensibilità, l'intervento può essere eseguito mediante infiltrazione pressoria della regione peritonsillare con una soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se possibile, si dovrebbe evitare l'applicazione di anestesia, in particolare spray, poiché blocca i recettori tattili del laringofaringe, contribuendo al flusso sanguigno nella laringe e nell'esofago. Anche l'aggiunta di adrenalina alla soluzione anestetica è indesiderabile, poiché causa uno spasmo vascolare temporaneo e, dopo l'asportazione della tonsilla, crea l'illusione di assenza di sanguinamento, che può verificarsi già in reparto a causa della cessazione dell'effetto dell'adrenalina.

L'anestesia infiltrativa viene eseguita utilizzando una siringa da 10 ml e un ago lungo su un filo fissato al dito del chirurgo (per evitare che l'ago entri in gola se accidentalmente "salti" dalla siringa). A ogni iniezione, vengono somministrati 3 ml di anestetico, cercando di creare un deposito di questa sostanza dietro la capsula tonsillare. Si raccomanda inoltre di somministrare l'anestetico nel polo inferiore (l'area in proiezione della quale vengono escisse le tonsille) e nella parte centrale dell'arco posteriore. Un'anestesia somministrata con cura consente un intervento praticamente indolore e senza fretta su entrambe le tonsille e la successiva emostasi. Alcuni autori raccomandano di eseguire l'intervento "in campo asciutto", per il quale, al posto di un cucchiaio raspatorio, viene utilizzata una pallina di garza fissata in una pinza di Mikulich per separare le tonsille, che serve a separare le tonsille dai tessuti sottostanti e contemporaneamente ad asciugare il campo chirurgico.

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Tecnica per la tonsillectomia

Di seguito ci soffermeremo sulle regole generali della tonsillectomia, che possono essere utili per i chirurghi otorinolaringoiatri alle prime armi. In termini tecnici, la tonsillectomia si compone di diverse fasi. 5-7 minuti dopo l'anestesia, si utilizza un bisturi a punta affilata per praticare un'incisione lungo l'intero spessore della mucosa (ma non più in profondità!) tra l'arco anteriore (lungo il suo margine posteriore) e le tonsille palatine. Per fare ciò, la tonsilla viene afferrata con una pinza a cremagliera o una pinza di Brunings più vicina al polo superiore e tirata verso l'interno e all'indietro. Questa tecnica raddrizza e distende la piega della mucosa situata tra l'arco e la tonsilla, facilitando l'incisione fino alla profondità desiderata. L'incisione viene eseguita lungo questa piega dal polo superiore della tonsilla fino alla radice della lingua, cercando di non "saltare" il bisturi sull'arco, per non ferirlo. Contemporaneamente, viene sezionata anche la piega triangolare della mucosa situata all'estremità inferiore dell'arco palatino anteriore. Se non viene sezionata con un bisturi, per liberare il polo inferiore, viene sezionata con le forbici prima di recidere la tonsilla con un'ansa. Dopo aver sezionato la mucosa lungo l'arco anteriore, si esegue un'azione simile per quanto riguarda la mucosa situata al polo superiore della tonsilla, con una transizione verso la piega della mucosa compresa tra il bordo posteriore dell'arco palatino posteriore e la tonsilla; questa incisione viene eseguita anche fino al polo inferiore della tonsilla.

Il passaggio successivo consiste nel separare le tonsille dagli archi. Per farlo, si utilizza l'estremità a uncino del cucchiaio raspatorio, che viene inserita nell'incisione precedentemente praticata tra l'arco anteriore e le tonsille palatine, si approfondisce l'incisione e, con movimenti "delicati" dall'alto verso il basso lungo l'arco, premendo delicatamente contro la tonsilla, si separa quest'ultima dall'arco anteriore. È importante notare che un'incisione eseguita correttamente e una separazione non forzata dell'arco dalla tonsilla consentono di evitare la rottura dell'arco, che spesso si verifica nei chirurghi inesperti con l'adesione cicatriziale dell'arco alla capsula tonsillare. In questi casi, non si dovrebbe forzare la separazione dell'arco dalla tonsilla utilizzando un raspatorio a uncino, poiché ciò porta inevitabilmente alla rottura dell'arco. Se si rileva una fusione cicatriziale dell'arco con la tonsilla, la cicatrice viene dissezionata con le forbici, premendo contro la tonsilla, dopo aver asciugato la cavità chirurgica con una garza. Una manipolazione simile viene eseguita per quanto riguarda l'arco posteriore. La fase più importante di questa parte dell'intervento chirurgico è l'isolamento extracapsulare del polo tonsillare superiore, poiché tutto ciò che segue non presenta particolari difficoltà tecniche. Con la normale struttura delle tonsille palatine, l'isolamento del polo superiore viene effettuato separando preventivamente il fornice della nicchia con un raspatorio a forma di uncino e successivamente abbassandolo con un cucchiaio raspatorio. Alcune difficoltà nell'isolamento del polo superiore sorgono in presenza di una fossa sopratindale, in cui si trova un lobo tonsillare. In questo caso, il cucchiaio raspatorio viene inserito in alto lungo la parete laterale della faringe tra gli archi palatini con la convessità lateralmente, e il lobo sopra menzionato viene rimosso medialmente e verso il basso con un movimento a rastrello. Successivamente, fissando la tonsilla con le pinze 1 o 2, tirandola leggermente medialmente e verso il basso, si separa dalla sua nicchia con un cucchiaio raspatore, spostando gradualmente il cucchiaio tra la tonsilla e la parete della nicchia e muovendolo in direzione mediale. Non è richiesta alcuna fretta in questa fase. Inoltre, se il sanguinamento interferisce, la separazione deve essere interrotta e la parte libera della nicchia deve essere asciugata con una garza asciutta fissata con una pinza di Mikulich utilizzando un supporto. Per evitare l'aspirazione di garza o batuffoli di cotone, della tonsilla recisa, ecc., tutti gli oggetti "liberi" nella cavità orale e nella faringe devono essere fissati saldamente con pinze con fermo. Ad esempio, è impossibile recidere le tonsille palatine con un'ansa, fissandole solo con la forza della mano con una pinza di Bruenig, che non ha un fermo. Se necessario, il vaso sanguinante viene tagliato con una pinza di Pean o di Kocher, se necessario, viene legato o sottoposto a diatermocoagulazione. Successivamente, completare l'isolamento della tonsilla fino in fondo, compreso il suo polo inferiore, in modo che rimanga fissata solo su un lembo di mucosa. Dopodiché, per ottenere l'emostasi,Alcuni autori raccomandano di riposizionare la tonsilla palatina separata (ma non ancora rimossa) nella sua nicchia e di esercitare una pressione per 2-3 minuti. La spiegazione di questa tecnica si basa sul presupposto che sulla superficie della tonsilla rimossa (in particolare sul lato posteriore rivolto verso la nicchia) vengano rilasciate sostanze biologicamente attive che aumentano la coagulazione del sangue e favoriscono una più rapida formazione di trombi.

La fase finale dell'asportazione delle tonsille è l'escissione della tonsilla utilizzando un tonsillotomo ad ansa. Per fare ciò, una pinza con una cremagliera viene inserita nell'ansa del tonsillotomo, con l'aiuto della quale la tonsilla palatina, appesa a un peduncolo, viene afferrata saldamente. Tirandola con la pinza, l'ansa viene posizionata su di essa e fatta avanzare verso la parete laterale della faringe, assicurandosi che l'ansa non stringa parte della tonsilla, ma copra solo un lembo di mucosa. Quindi l'ansa viene lentamente serrata, comprimendo e schiacciando i vasi sul suo percorso, e con un ultimo sforzo la tonsilla viene asportata e inviata per esame istologico. Successivamente, viene eseguita l'emostasi. Per fare ciò, un grosso batuffolo di cotone asciutto, fissato con una pinza di Mikulich, viene inserito nella nicchia e premuto contro le sue pareti per 3-5 minuti, durante i quali, di norma, il sanguinamento da piccole arteriole e capillari si arresta. Alcuni autori praticano il trattamento delle nicchie con una garza imbevuta di alcol etilico, attribuendo questa tecnica alla capacità dell'alcol di coagulare i piccoli vasi.

Complicazioni

In caso di sanguinamento da vasi più grandi, che si manifesta con un sottile flusso pulsante di sangue, il sito sanguinante, insieme ai tessuti circostanti, in cui dovrebbe trovarsi l'estremità del vaso sanguinante, viene afferrato con una pinza e legato con un filo di seta (che non è così affidabile) o suturato, portando l'estremità della pinza sopra la legatura. Se non è possibile determinare l'origine del sanguinamento o sanguinano contemporaneamente diversi piccoli vasi, o l'intera parete della nicchia, la nicchia viene tamponata con un tampone di garza, arrotolato in una palla in base alle sue dimensioni, imbevuto di una soluzione di novocaina con adrenalina e fissato saldamente suturando gli archi palatini sovrastanti - un'altra ragione, oltre a quella funzionale, per la necessità di preservare accuratamente l'integrità degli archi palatini. Se l'operazione viene eseguita in modo tale da rimuovere uno o entrambi gli archi palatini insieme alla tonsilla e si rende necessario arrestare l'emorragia dalla nicchia, è possibile utilizzare una pinza speciale, la cui estremità, con una pallina di garza fissata al suo interno, viene inserita nella nicchia tonsillare, mentre l'altra estremità viene posizionata nella regione sottomandibolare, nella proiezione della nicchia sanguinante, e premuta sulla pelle. La pinza provoca un notevole fastidio al paziente, pertanto viene applicata per non più di 2 ore. Se le procedure sopra descritte non arrestano l'emorragia, che diventa pericolosa, si ricorre alla legatura dell'arteria carotide esterna.

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Legatura dell'arteria carotide esterna

Nella legatura dell'arteria carotide esterna, lo spazio operatorio è localizzato principalmente nella zona della fossa carotidea o triangolo dell'arteria carotide, limitato internamente e inferiormente dal ventre superiore del muscolo omoioideo, internamente e superiormente dal ventre posteriore del muscolo digastrico, che funge da continuazione del ventre anteriore di questo muscolo, collegati tra loro da un tendine intermedio attaccato all'osso ioide, e posteriormente dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.

L'intervento viene eseguito in anestesia locale per infiltrazione, con il paziente sdraiato sulla schiena e la testa girata sul lato opposto a quello operato. La cute e il muscolo sottocutaneo del collo vengono incisi lungo il bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo, nell'area del triangolo carotideo, partendo dall'angolo della mandibola fino al centro della cartilagine tiroidea. Sotto i lembi separati di cute e muscolo sottocutaneo del collo, viene individuata la vena giugulare esterna, che viene spostata lateralmente o resecata tra due legature. Successivamente, viene dissezionata la fascia superficiale del collo e, partendo dal bordo anteriore, viene isolato il muscolo sternocleidomastoideo, che viene spostato verso l'esterno con un divaricatore adatto a questo scopo (ad esempio, un divaricatore di Farabeuf).

La fascia profonda del muscolo sternocleidomastoideo viene dissezionata lungo una sonda ferruginosa dal basso verso l'alto lungo tutta la ferita. A livello del grande corno dell'osso ioide, determinato tramite palpazione, che si trova nella parte media della ferita, vengono installati due uncini smussi e, dopo aver spostato il muscolo sternocleidomastoideo verso l'esterno, il nervo ipoglosso si trova nella parte superiore e leggermente al di sotto del tronco venoso tireoglosso-facciale, che viene spostato verso il basso e verso l'interno. Nel triangolo formato dal nervo ipoglosso, dalla vena giugulare interna e dal suddetto tronco venoso a livello del grande corno dell'osso ioide, si trova l'arteria carotide esterna lungo le collaterali e i rami che si estendono da essa. Il nervo laringeo superiore passa obliquamente sotto l'arteria. Dopo aver isolato l'arteria, si verifica pinzandola con una pinza morbida e verificando l'assenza di flusso sanguigno nelle arterie facciali e temporali superficiali. L'assenza di pulsazione in queste arterie indica che l'arteria carotide esterna è stata correttamente identificata. Successivamente, l'arteria carotide esterna viene legata con due legature.

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