Sanguinamento da ulcere gastriche e duodenali

Un'ulcera peptica è complicata da sanguinamento in circa uno su dieci pazienti. Secondo la ricerca, il sanguinamento evidente si verifica nel 10-15% dei pazienti con ulcera peptica e sanguinamento nascosto, rilevato solo con l'aiuto della reazione di Gregersen e non manifestata clinicamente, accompagnare l'esacerbazione della malattia. Le ulcere dell'ulcera duodenale sanguinano 4-5 volte più spesso delle ulcere dello stomaco. Spesso il sanguinamento è il primo segno della malattia.

Il meccanismo di sviluppo di sanguinamento risiede nel fatto che nella zona dell'ulcera c'è un danno alla nave, e inizia a sanguinare. Se una piccola nave è danneggiata, il sanguinamento è molto insignificante, senza manifestazioni cliniche e viene rilevato solo con l'aiuto della reazione di Gregersen.

Il sanguinamento esplicito da un'ulcera è caratterizzato da tre sindromi principali:

• vomito sanguinante;
• sgabelli
• sintomi di emorragia acuta.

Il vomito sanguinolento è più tipico per il sanguinamento da un'ulcera allo stomaco ed è molto meno frequente in un'ulcera del duodeno. In quest'ultimo caso, si osserva vomito sanguinante perché il contenuto del duodeno con sangue viene gettato nello stomaco. Il contenuto gastrico con vomito sanguinante di solito ha la forma di fondi di caffè (colore marrone scuro), che è causato dalla trasformazione dell'emoglobina del flusso di sangue sotto l'influenza di acido cloridrico in ematina di acido cloridrico di colore scuro. Il vomito sanguinoso si verifica subito dopo un'emorragia, e qualche volta dopo un po 'di tempo. Se l'emorragia si sviluppa molto rapidamente e la quantità di sangue versato è grande, il vomito è possibile con il sangue scarlatto

Le feci di Tarry, melena (melena) - il segno più importante dell'emorragia dell'ulcera duodenale, sono di solito osservate dopo la perdita di oltre 80-200 ml di sangue.

Melena è caratterizzata da una consistenza liquida o pastosa di feci e dal suo colore nero. Sotto l'influenza della flora intestinale, l'emoglobina è formata dall'effluente di ferro solforoso ferroso. Una sedia tipica con melena - nera, come catrame, non formata (liquida, pastosa), lucida, appiccicosa. È necessario distinguere melena da pseudomelenia, vale a dire sedia decorata di nero, associata alla ricezione di mirtilli, bismuto, ciliegia di uccello, mora, preparazioni di ferro. A differenza della vera melena, quando è pseudo-delicata, le feci hanno una consistenza e una forma normali.

Melena può anche essere osservata con emorragia massiva da un'ulcera allo stomaco. In questo caso, il sangue non solo erutta dallo stomaco sotto forma di "fondi di caffè", ma può anche entrare nel 12-colon.

Va notato che con un'emorragia intensa, le feci potrebbero non essere catramate e acquisire un colore scarlatto.

Va sottolineato che in caso di sanguinamento dall'ulcera del duodeno, le feci nere simili a catrame non appaiono al momento dell'emorragia, ma dopo diverse ore o addirittura un giorno dopo. La melena si osserva dopo una singola perdita di sangue di solito 3-5 giorni in più.

Un segno caratteristico di sanguinamento da ulcera è l'improvvisa scomparsa della sindrome del dolore - un sintomo di Bergman. 

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Sintomi comuni di emorragia acuta

La gravità dei sintomi generali della perdita di sangue acuta dipende dalla sua magnitudo e dalla sua velocità. Più veloce è il sanguinamento e più massiccia è la perdita di sangue, più frequenti sono le violazioni.

Il volume di sangue circolante (BCC) è 2,4 l / m ^{2 della} superficie corporea nelle donne e 2,8 l / m ^{2 della} superficie corporea negli uomini o 70 ml / kg di peso corporeo negli uomini e 65 ml / kg nelle donne. La media delle BCC di un adulto con un peso corporeo di 70 kg è di 5 litri, di cui 2 litri sono elementi cellulari (eritrociti, leucociti, piastrine), 3 litri - per il plasma.

Perdita di sangue di circa il 10% del bcc (400-500 ml) o non causa sintomi comuni (cioè fenomeni di shock, abbassamento della pressione sanguigna, disturbi della coscienza e altri sintomi) o disturbi comuni sono lievi (nausea, freddo, asciutto e salato sapore in bocca, debolezza generale, leggera tendenza alla diminuzione della pressione arteriosa).

La perdita di sangue di circa il 10-15% di BCC è ben compensata rapidamente dall'organismo attraverso il rilascio nel sangue del sangue depositato.

La perdita di sangue di circa il 15-25% di BCC (700-1300 ml) provoca lo sviluppo di shock emorragico allo stadio I (shock compensato, reversibile). Questo stadio di shock è ben compensato dall'attivazione del sistema simpato-surrenale, alto rilascio di catecolamine, vasocostrizione periferica. In questa fase, compaiono i seguenti sintomi:

• il paziente in coscienza è calmo o talvolta alquanto eccitato (agitato);
• la pelle è pallida, le mani e i piedi sono freddi;
• vene sottocutanee sulle mani in condizioni collassate;
• l'impulso è aumentato a 90-100 in 1 min, riempimento debole;
• La BP rimane normale o tende a diminuire;
• si osserva oliguria, la quantità di urina rilasciata diminuisce della metà (ad una velocità di 1-1,2 ml / min o 60-70 ml / h).

La perdita di sangue è di circa 25-45% aC (1300-1800 ml). Con questa entità di emorragia, si sviluppa uno shock emorragico reversibile scompensato. Allo stesso tempo, l'attivazione del sistema simpato-surrenale e l'elevata resistenza periferica non possono compensare la gittata cardiaca che è diminuita drasticamente a causa della perdita di sangue, che porta ad una diminuzione della PA sistemica e allo sviluppo della seguente sintomatologia:

• il pallore della pelle è espresso in modo significativo;
• cianosi delle mucose visibili (labbra, naso);
• mancanza di respiro;
• tachicardia, toni di cuore opachi;
• impulso di riempimento molto debole, frequenza cardiaca fino a 120-140 al minuto;
• La pressione sistolica della BP è inferiore a 100 mm Hg. Bassa pressione sanguigna;
• oliguria (diuresi inferiore a 20 ml / h);
• La coscienza è preservata, ma i malati sono irrequieti, eccitati.

Mancanza di respiro è causata dal deterioramento del flusso sanguigno cerebrale, nonché lo sviluppo di vari gradi di "shock polmone" a causa di violazioni di permeabilità vascolare e un piccolo cerchio di troppopieno luce di sangue a causa della deviazione del sangue. Scossa Sintomatologia polmone si sviluppa gradualmente oltre 24-48 ore di distanza e la dispnea tosse manifestata rantoli secchi sparsi nei polmoni, e nei casi più gravi immagine (in fase terminale) di edema polmonare. 

La perdita di sangue del 50% bcc e più (2000-2500 ml) causa lo sviluppo di shock emorragico grave (alcuni autori lo definiscono scompensato, irreversibile). Quest'ultimo termine è in una certa misura condizionale, poiché una terapia tempestiva e correttamente condotta anche in questa fase può portare al miglioramento delle condizioni del paziente.

Principali sintomi clinici:

• il paziente è incosciente;
• la pelle è molto pallida, coperta di sudore freddo appiccicoso;
• mancanza di respiro;
• l'impulso è filiforme, la sua frequenza è più di 140 al minuto;
• la pressione sanguigna sistolica a volte non è determinata;
• caratteristica dell'oligoanuria.

Dati di laboratorio e strumentali per emorragia acuta da ulcera gastrica o ulcera duodenale

1. Analisi del sangue generale L'anemia post-hemorrhagic si sviluppa. Tuttavia, il grado di anemia non è un'indicazione della quantità di sangue perso, poiché il volume del letto vascolare diminuisce con la perdita di sangue acuta. Nelle prime ore con una grande perdita di sangue, si può osservare una moderata diminuzione dell'emoglobina e il numero di globuli rossi. Dopo 1-2 giorni dopo l'interruzione del sanguinamento, si sviluppa anemia normocromica o ipocromica (dovuta all'emodiluizione - la transizione del liquido dagli spazi interstiziali al letto vascolare per aumentare il volume del Ccn). È anche possibile ridurre il numero di leucociti e piastrine.
2. ECG. C'è una tachicardia sinusale, a volte vari tipi di extrasistoli. Cambiamenti caratteristici diffusi nel miocardio come diminuzione dell'intervallo ST lungo l'isolina e una diminuzione significativa dell'ampiezza dell'onda T nei conduttori toracico e standard. Nelle persone anziane può comparire un'onda T simmetrica negativa, come manifestazione di alterazioni ischemiche nel miocardio.
3. Radiografia dei polmoni in stato di shock emorragico grave, edema polmonare identifica l'immagine (riducendo la trasparenza del tessuto polmonare, la comparsa di focolai di infiltrazione, basale oscuramento di una "farfalla").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Se vi è il sospetto di sanguinamento ulceroso, e ancora di più con sanguinamento da ulcera, deve essere condotta una FGD di emergenza con uno scopo diagnostico e terapeutico. Se si trova un vaso sanguinante nel GFDD, dovrebbe, se possibile, essere coagulato mediante diatermina e coagulazione laser per fermare il sanguinamento. 

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Determinazione del grado di perdita di sangue

Per determinare il grado di perdita di sangue, sono stati proposti vari metodi. Molti di loro stimano il grado di perdita di sangue in relazione a BCC.

Calcolo dell'indice di shock di Algovera

L'indice di shock di Algovera è il rapporto tra la frequenza cardiaca e il livello di pressione sistolica.

Determinazione del grado di emorragia nell'indice di shock di Algovera

Indicatori di indice di shock	Il volume della perdita di sangue
0,8 e meno	10% di OCK
0,9-1,2	20% di OCK
1,3-1,4	30% di OCK
1,5 e altro	40% di OCK
Circa 0,6-0,5	Normale BCC

Determinazione del grado di perdita di sangue di Bryusov PG (1986)

Il metodo si basa sui seguenti indicatori:

• condizione generale del paziente;
• il valore della pressione sanguigna;
• frequenza cardiaca;
• la quantità di emoglobina e ematocrito.

Esistono quattro gradi di gravità del sanguinamento.

Lieve sanguinamento

• il deficit di BCC non supera il 20%;
• le condizioni del paziente sono soddisfacenti;
• può avere debolezza, vertigini;
• frequenza cardiaca fino a 90 in 1 minuto;
• La pressione sanguigna è normale o c'è una tendenza ad una leggera diminuzione;
• il contenuto di emoglobina è superiore a 100 g / l;
• ematocrito più di 0,30.

Gravità media dell'emorragia:

• carenza di BCC nel range del 20-30%;
• un paziente con una gravità moderata;
• debolezza generale pronunciata, vertigini, oscuramento davanti agli occhi;
• frequenza cardiaca fino a 100 per 1 minuto;
• ipotensione arteriosa moderata;
• il contenuto di emoglobina è 100-70 g / l;
• ematocrito 0,30-0,35.

Grave grado di emorragia:

• Deficit OCK 30-40%;
• le condizioni del paziente sono severe;
• grave debolezza, forti capogiri, mancanza di respiro, dolore nella regione del cuore (soprattutto negli anziani e nei pazienti con cardiopatia ischemica);
• frequenza cardiaca di 100-150 al minuto;
• La pressione sistolica diminuisce a 60 mm Hg;
• il contenuto di emoglobina è 70-50 g / l;
• ematocrito inferiore a 0,25.

Grado di emorragia estremamente grave:

• un deficit di BCC superiore al 40%;
• le condizioni del paziente sono estremamente difficili;
• paziente incosciente, coperto di sudore freddo, pelle pallida, cianosi delle membrane mucose, dispnea;
• il polso e la pressione sanguigna non sono determinati;
• emoglobina inferiore a 50 g / l;
• ematocrito inferiore a 0,25-0,20.

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Determinazione del grado di emorragia di GA Barashkov (1956)

Il metodo di GA Barashkov si basa sulla determinazione della densità relativa del sangue utilizzando una serie di soluzioni di solfato di rame con una densità relativa di 1,034 kg / la 1,075 kg / l.

Una goccia di sangue eparinizzato venoso viene rilasciata in fiale con soluzioni di solfato di rame. Se la densità del sangue è inferiore alla densità della soluzione data, la goccia galleggia immediatamente, se più alta - affonda. Se una goccia di sangue rimane sospesa per 3-4 secondi, ciò indica una densità coerente.

Il sanguinamento da ulcere gastriche e duodenali deve essere differenziato dal sanguinamento dall'esofago, dallo stomaco e dall'intestino di un'altra eziologia.