Scoliosi: intervento chirurgico

Scoliosi: intervento di Harrington Endocorrector (1a generazione)

Harrington iniziò a lavorare alla creazione del suo endocorrettore nel 1947, studiando l'anatomia e le deformazioni della colonna vertebrale. L'autore concluse che era sostanzialmente possibile ottenere e mantenere la correzione della colonna scoliotica utilizzando una struttura metallica e la utilizzò su 16 pazienti dal 1947 al 1954. In 5 anni, Harrington creò 35 (!) modifiche del suo endocorrettore. Tra il 1955 e il 1960, furono operati altri 46 pazienti e furono sviluppate altre 12 modifiche della strumentazione.

Il dispositivo è costituito da diversi componenti in acciaio inossidabile. È progettato per applicare una forza correttiva alla colonna scoliotica utilizzando un distrattore sul lato concavo e un contraente sul lato convesso, nonché, se necessario, un sistema di stabilizzazione fissato alle creste iliache. All'estremità inferiore del distrattore è presente una sezione lunga 3/4 di pollice ristretta in base al diametro del foro del gancio inferiore, mentre all'estremità superiore sono presenti diverse scanalature circolari di forma tale che il gancio di distrazione superiore si inclini leggermente e si agganci in una delle scanalature, impedendogli di scivolare lungo l'asta quando un carico assiale distraente agisce su di esso. Il contraente è costituito da un'asta filettata, ganci con fori assiali e dadi esagonali. Il supporto sacrale è costituito da un'asta filettata, un'estremità della quale è affilata per la foratura.

Tecnica dell'operazione Harrington

L'anestesia è endotracheale. Il paziente viene posizionato prono. La colonna vertebrale viene esposta sottoperiosteamente fino all'apice dei processi trasversi. Vengono specificati i punti per l'installazione dei ganci distrattori. Per il gancio superiore, viene praticata una tacca nel processo articolare inferiore della vertebra selezionata. Il gancio inferiore viene sempre posizionato nella regione lombare. Successivamente, vengono preparati i punti per l'installazione dei ganci di distrazione. Ogni gancio viene afferrato con uno strumento speciale e "tagliato" alla base del corrispondente processo trasverso il più vicino possibile alla radice dell'arco. I ganci inferiori (solitamente nella regione lombare) vengono inseriti sotto l'arco o sotto l'apice del processo articolare inferiore della vertebra selezionata. Quindi viene inserita l'asta di distrazione e vengono serrati i dadi esagonali.

L'asta di distrazione viene fatta passare attraverso il foro del gancio superiore e in direzione cefalica finché il bordo inferiore dell'asta non si appoggia contro il gancio inferiore. Quindi, l'estremità inferiore dell'asta viene inserita nel foro del gancio caudale e si inizia la distrazione con il divaricatore. Dopo la distrazione, è necessario controllare la posizione dei ganci. Il chirurgo lavora con il distrattore e il cantractor in sequenza finché entrambi gli strumenti non sono in tensione. Viene quindi eseguita una spondilodesi posteriore e la ferita viene suturata strato per strato.

In alcuni casi, è necessario stabilizzare la posizione dei segmenti vertebrali inferiori. A tale scopo, viene utilizzata un'asta di supporto trasversale inferiore. L'accesso viene esteso fino al sacro: l'estremità affilata dell'asta trasversale consente il passaggio attraverso le sezioni posteriori delle ossa iliache e l'intaglio consente di mantenere la corretta direzione di conduzione. Su un lato dell'asta è presente una piattaforma piatta per impedire lo spostamento torsionale causato dal gancio del distrattore, che poggia su tale asta.

Dopo 10-14 giorni vengono rimossi i punti e viene confezionato un busto in gesso ben modellato, che rimarrà in sede per 4-5 mesi.

Una delle modifiche più note della scopa è stata sviluppata da V. Cotrel. Il sistema consiste in un'asta-contrattore corta, fissata sul lato convesso della deformazione, nella zona del suo apice, e collegata ai processi trasversi delle vertebre. L'asta-contrattore è collegata al distrattore tramite una trazione trasversale con un filo, consentendo di avvicinare entrambe le aste e avvicinare l'apice della deformazione alla linea mediana del corpo. Inoltre, l'utilizzo della modifica Y. Cotrel consente la formazione di una struttura rigida a telaio rettangolare, aumentando significativamente il grado di fissazione dell'effetto correttivo ottenuto.

Complicanze dopo l'intervento chirurgico per la scoliosi

Fratture e dislocazioni dell'endocorrettore. La frequenza di questa complicanza varia dall'1,5 al 46%. Le cause principali sono considerate la mancanza di autoosso durante l'esecuzione della spondilodesi, l'età superiore a 20 anni e un valore di deformazione superiore a 90°.

False articolazioni. Questo concetto, introdotto in vertebrologia dalla traumatologia classica, indica l'assenza di un singolo blocco osseo continuo in uno o più punti lungo la zona di spondilodesi. Le cause di questa complicanza sono molteplici: errori nella tecnica chirurgica, scarsa quantità di tessuto osseo autologo, condizioni generali del paziente, eziologia della deformità spinale. L'analisi del materiale bibliografico ha mostrato che la percentuale di questa complicanza è dell'1,6%.

Le complicanze neurologiche sono le più gravi. La frequenza del loro sviluppo con il metodo Harrington è dello 0,7-1,2%.

Sindrome dolorosa postoperatoria e sindrome della schiena piatta. Il problema della condizione del segmento spinale situato caudalmente al gancio inferiore del distrattore è emerso negli anni '80, quando i pazienti operati 10-15 anni prima avevano raggiunto l'età adulta. Molti di loro si sono rivolti nuovamente a un ortopedico lamentando dolore alla parte bassa della schiena. L'esame clinico e radiologico ha rivelato un quadro di osteocondrosi lombare.

L'uso del distrattore di Harrington nella sezione a forbice può portare a un altro effetto molto indesiderato: il complesso sintomatologico di una schiena piatta. È una conseguenza dell'installazione di un uncino caudale a livello di L5 o S1 e consiste in un appianamento, fino alla completa scomparsa della lordosi lombare. Clinicamente, questo si manifesta con mal di schiena e incapacità di stare in piedi, poiché il corpo del paziente si inclina in avanti.

Sindrome del calco. Il termine è stato introdotto nel 1950 da Darph. È il risultato della compressione meccanica della terza porzione del duodeno da parte del tronco dell'a. mesenterica superiore. Il termine non è del tutto accurato, poiché lo sviluppo del complesso sintomatico descritto può essere causato non solo da corsetti correttivi, ma anche da distrazione, secondo Harrington.

Normalmente, la terza porzione orizzontale del duodeno inizia a livello del corpo vertebrale L4, si dirige verso sinistra e, a livello del corpo vertebrale L2, diventa la quarta porzione. L'arteria mesenterica superiore si diparte dall'aorta con un angolo, il cui valore medio è di 41°. La porzione orizzontale del duodeno passa tra l'aorta e il corpo vertebrale posteriormente e l'arteria mesenterica superiore anteriormente. Pertanto, si creano le condizioni per la compressione del duodeno in qualsiasi situazione in cui l'angolo di uscita dell'arteria mesenterica superiore si restringe, il duodeno si sposta o lo spazio tra queste formazioni si restringe.

Il sintomo principale è la nausea e il vomito persistenti nel periodo postoperatorio precoce, con distensione addominale. Può svilupparsi un'alcalosi metabolica acuta. Sono possibili oliguria e rottura della parete gastrica. L'esame radiografico con mezzo di contrasto rivela dilatazione dello stomaco e del duodeno.

Il trattamento della scoliosi è conservativo. L'alimentazione orale viene sospesa, si utilizza un sondino gastrico e si somministrano fluidi per via endovenosa. Il paziente viene posizionato sul lato sinistro o a pancia in giù, a volte questo è sufficiente per eliminare i sintomi patologici. Se i sintomi peggiorano, il corsetto deve essere rimosso, la trazione deve essere interrotta e si devono somministrare glucocorticoidi. Se queste misure sono inefficaci, è indicata la duodenodigiunostomia. Il tasso di complicanze è dello 0,17%.

Complicanze chirurgiche generali. La suppurazione della ferita chirurgica si sviluppa nell'1,1% dei casi e non sempre rappresenta un motivo per la rimozione degli endocorrettori. Un drenaggio tempestivo consente di risparmiare la strumentazione e mantenere la correzione ottenuta.

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Metodo in due fasi per la correzione della scoliosi secondo Ya.L. Tsivyan

Dopo la distrazione di Harrington si osserva quasi sempre una significativa perdita di correzione. L'analisi della situazione ha portato alla conclusione che tale perdita di correzione è del tutto naturale. Il distrattore di Harrington (la maggior parte dei chirurghi non utilizza un distrattore) viene fissato alla colonna vertebrale solo in due punti, con una spondilodesi posteriore eseguita nello spazio tra i ganci. I lavori della scuola di Ya. L. Tsivyan hanno dimostrato in modo convincente che questo intervento sulla scoliosi non è in grado di contrastare la progressione della deformità spinale. L'eziologia della scoliosi idiopatica rimane ancora sconosciuta, ma è ovvio che le cause della progressione della deformità continuano ad avere effetto nel periodo postoperatorio. Un aumento dell'arco scoliotico è principalmente un aumento della torsione dei corpi vertebrali. È la progressione della componente torsionale della deformità a essere considerata una perdita di correzione, sebbene sarebbe probabilmente più corretto parlare di progressione del processo patologico in nuove condizioni.

La necessità di interrompere questo processo fu riconosciuta da Ya.L. Tsivyan già all'inizio degli anni '60, quando non disponeva di uno strumento efficace come la strumentazione di Harrington. A metà degli anni '70, Ya.L. Tsivyan sviluppò un metodo in due fasi per il trattamento chirurgico della scoliosi, che includeva la distrazione secondo Harrington e la spondilodesi anteriore dell'arco di curvatura principale. Un'analisi successiva dei risultati dimostrò che la spondilodesi anteriore riduceva la perdita di correzione postoperatoria di oltre tre volte.

Scoliosi: intervento di Luque Endocorrector (2a generazione)

Questo endocorrettore è stato creato dall'ortopedico messicano Edwardo Luque nel 1973. Il metodo consente la correzione e la fissazione rigida segmentale della colonna vertebrale mediante due aste e anse metalliche sublaminari.

Tecnica di funzionamento

Il paziente viene posizionato a pancia in giù, con la colonna vertebrale piegata verso il lato convesso della deformità (in questo modo si ottiene una correzione passiva).

Le sezioni posteriori delle vertebre vengono scheletrizzate lungo l'intera deformazione. Le faccette articolari vengono rimosse su entrambi i lati e i legamenti gialli vengono escissi. I processi spinosi vengono resecati nella colonna toracica. Viene determinata la lunghezza necessaria della spondilodesi e quindi le barre vengono preparate in base alle dimensioni del paziente. Si raccomanda di piegare la barra con un angolo di 10° inferiore al valore di deformazione sullo spondilogramma in posizione di inclinazione laterale. Allo stesso modo, la barra dovrebbe riprodurre la forma della cifosi o della lordosi. I valori normali di queste curve fisiologiche dovrebbero essere preservati o ripristinati se inizialmente levigati. Ogni barra dovrebbe presentare una piega a L all'estremità, con la quale verrà fissata alla base del processo spinoso della vertebra terminale attraverso un'apertura trasversale per impedirne lo spostamento longitudinale.

Si inseriscono anse di filo metallico sotto gli archi a tutti i livelli della zona di spondilodesi in direzione craniale. Per ridurre la profondità di penetrazione dell'ansa nel canale spinale, il filo deve essere piegato in modo che il raggio di curvatura sia approssimativamente uguale alla somma della larghezza dell'arco e di entrambi gli spazi interarcata adiacenti. Quando l'ansa appare nello spazio interarcata superiore, viene afferrata saldamente con uno strumento e sezionata. Si ottengono due spezzoni di filo metallico, uno a destra e uno a sinistra della linea mediana. Il posizionamento dell'asta inizia con l'introduzione della sua estremità piegata nell'apertura alla base del processo spinoso. Quindi viene fissata al semiarco della stessa vertebra con il primo filo metallico. La seconda asta viene fissata in modo simile sull'altro lato della zona di spondilodesi, sul lato opposto. Le aste vengono posizionate sui semiarchi, ciascuna sul filo metallico viene legata sopra di esse e parzialmente tesa. Man mano che il filo viene teso, le aste vengono premute contro i prati, correggendo gradualmente la deformazione. Le barre vengono quindi legate insieme a diversi livelli con ulteriori anse trasversali di filo metallico, e le anse sublaminari vengono tese al massimo. Viene eseguita una spondilodesi dorsale.

Nel 1989, l'autore del metodo ha segnalato un miglioramento significativo: ganci fissati su barre che assorbono carichi di compressione e trazione. Il metodo non richiede immobilizzazione esterna e il periodo di riposo a letto è di sole 1-2 settimane.

Complicazioni dopo l'intervento chirurgico

L'introduzione di più anse nel canale spinale aumenta il rischio di complicanze neurologiche al 2,92%. Con il metodo Luque sono state osservate suppurazioni nel 3,27% dei casi, pseudoartrosi del blocco nel 3,0% e violazione dell'integrità del sistema nel 6,8%.

Correzione segmentale utilizzando le basi dei processi spinosi (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Il primo studio sulla correzione delle deformità scoliotiche utilizzando le basi dei processi spinosi come strutture di supporto risale al 1977. Il metodo è stato successivamente perfezionato e modificato da Drumraond et al. I calcoli di Druminond et al. hanno costituito una valida giustificazione per il metodo, dimostrando che lo spessore della base del processo spinoso supera di 2,2 volte quello delle sezioni adiacenti dell'arco nella colonna toracica e di 1,7 volte in quella lombare.

Tecnica dell'intervento di Resina e Ferreira-Alves, modificata da Drummond. Le sezioni posteriori delle vertebre vengono esposte per la misura necessaria, in modo simile alle manipolazioni dell'intervento di Harrington. Vengono installati i ganci del distrattore di Harrington e inizia il passaggio delle anse metalliche attraverso le basi dei processi spinosi. Viene eseguita in precedenza la microartrodesi delle articolazioni vere e proprie. Per impiantare le anse metalliche, vengono innanzitutto formati dei canali trasversali nelle basi dei processi spinosi utilizzando uno speciale punteruolo curvo.

A livello degli uncini superiore e inferiore, le anse metalliche vengono fatte passare solo dal lato concavo a quello convesso. Agli altri livelli, vengono fatte passare due anse in modo che una fuoriesca dal lato concavo della deformità e l'altra dal lato convesso. Ogni ansa metallica viene preliminarmente fatta passare attraverso un "bottone" metallico rotondo che si adatta perfettamente alla superficie laterale del processo spinoso. In questo caso, le estremità di ogni ansa devono passare attraverso entrambi i "bottoni". Quindi si esegue la distrazione con l'apparecchio di Harrington. Un'asta di Luque viene installata sul lato convesso. Le anse metalliche vengono prima serrate sull'asta di Luque, poi sull'asta di Harrington. Entrambe le aste vengono inoltre unite tramite anse trasversali. Gli autoinnesti vengono posizionati nel letto osseo precedentemente formato e la ferita viene suturata strato per strato. L'immobilizzazione esterna non viene utilizzata nella maggior parte dei casi.

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Kit di strumenti Cotrel Dubousset (3a generazione)

La strumentazione è stata sviluppata e utilizzata per la prima volta nel 1983 dagli ortopedici francesi Yves Cotrel e Jean Duboussel. La strumentazione comprende i seguenti elementi:

Aste di diametro uniforme, senza punti deboli e capaci di piegarsi in qualsiasi punto senza perdita di resistenza meccanica, alle quali è possibile fissare ganci in qualsiasi punto;

Ganci per vari scopi (laminari, peduncolari, trasversali), che forniscono forza correttiva nella direzione richiesta,
Dispositivi per trazione trasversale, collegamento di due aste e struttura rigida del telaio.

La base del concetto teorico della strumentazione Cotrel-Duboussel (CDI) è la seguente: la scoliosi è una deformazione tridimensionale della colonna vertebrale, pertanto la sua correzione deve essere effettuata su tre piani.

Tecnica di utilizzo del CD HORIZON in un caso tipico di lordosi toracica con controcurvatura lombare

Principi di pianificazione preoperatoria

L'obiettivo del trattamento chirurgico della scoliosi idiopatica adolescenziale è prevenire la progressione, combinando una correzione sicura e ottimale sui piani frontale e sagittale e la derotazione assiale. Allo stesso tempo, è necessario preservare il massimo numero di segmenti mobili al di sopra e al di sotto della zona di spondilodesi.

Margine superiore della zona di spondilodesi

Il tipo più comune di arco toracico scoliotico è un singolo arco toracico con una controcurva toracica superiore. In tali deformità, la vertebra terminale craniale diventa il limite superiore della zona di spondilodesi. La mobilità della colonna toracica superiore viene determinata in posizione di inclinazione laterale verso la convessità della controcurva toracica superiore: viene misurato l'angolo di Cobb tra la placca terminale caudale della vertebra superiore dell'arco e la placca terminale craniale D1. Successivamente, viene esaminata la mobilità della parte craniale dell'arco di curvatura primario, su uno spondilogramma in posizione di inclinazione laterale verso la sua convessità. In questo caso, viene misurato l'angolo formato dalla placca terminale caudale della vertebra apicale e dalla placca terminale craniale della vertebra terminale superiore dell'arco primario. Per mantenere l'equilibrio delle spalle dopo l'intervento chirurgico, la differenza tra i due angoli sopra menzionati non deve superare i 17°. Nel determinare il confine cranico della zona di spondilodesi è necessario esaminare attentamente lo spondilogramma del profilo: i ganci superiori della struttura non devono trovarsi a questo livello o a 1-2 segmenti e distalmente.

Margine inferiore della zona di spondilodesi

Determinare questo limite è uno dei compiti più difficili nella chirurgia della scoliosi. La necessità di preservare il maggior numero possibile di segmenti mobili nella parte inferiore della colonna lombare è dettata da due circostanze.

Quanto più corta è la zona di blocco, tanto più facile sarà per il paziente adattarsi alle nuove condizioni statiche e dinamiche nel periodo postoperatorio.

Quanto più corta è la zona libera da blocchi, tanto maggiore è la probabilità che si sviluppino precocemente alterazioni degenerative nei dischi intervertebrali lombari sovraccarichi.

Il più craniale dei segmenti liberi rimanenti deve essere bilanciato su tre piani. Per bilanciarsi sul piano frontale, il disco più craniale tra quelli situati caudalmente al blocco deve "aprirsi" simmetricamente a destra e a sinistra.

Per l'equilibrio sul piano sagittale, il disco cranico, tra quelli situati sotto l'area del blocco, deve essere incluso nella corretta e delicata
curvatura sagittale della colonna vertebrale in posizione eretta. Inoltre, il disco deve essere equilibrato in flessione ed estensione rispetto alla posizione eretta a riposo.

Affinché questo disco sia bilanciato sul piano orizzontale, deve teoricamente essere privo di qualsiasi carico torsionale permanente residuo.

Per determinare l'estensione della zona di spondilodesi strumentale sono state create diverse classificazioni della scoliosi idiopatica, la più completa delle quali è stata sviluppata da Lenke et al.

Secondo la classificazione di Lenke et al., si distinguono sei tipi di deformazione e si introducono due modificatori per caratterizzare l'arco lombare e il profilo sagittale della colonna toracica. Il modificatore lombare è indicato con A, B o C, mentre quello toracico con (-), N o (+).

Il tipo di deformazione (da I a VI) viene determinato in base alle raccomandazioni della Scoliosis Research Society.

• La scoliosi toracica (apice tra il corpo Th2 e il disco Th11-12) comprende la scoliosi toracica prossimale o superiore (apice a livello di Th3, Th4, Th5) e quella primaria (apice tra il corpo Th6 e il disco Th11-12).
• L'apice della scoliosi toracolombare si trova tra la placca terminale craniale di Th2 e la placca terminale caudale di L1.
• La scoliosi lombare ha il suo apice tra il disco LI-2 e la placca caudale del corpo L4.

Un arco scoliotico è considerato strutturale quando si perde la normale mobilità e, a seconda del valore dell'angolo di Cobb, è chiamato maggiore o minore. L'arco secondario può essere strutturale o non strutturale. Per semplicità d'uso, la classificazione è stata introdotta con caratteristiche specifiche degli archi strutturali.

• La curvatura toracica superiore strutturale nella posizione di inclinazione laterale presenta un angolo di Cobb di almeno 25° e/o una cifosi di almeno 20° lungo la lunghezza da Th1 a Th5.
• La curva strutturale toracica primaria mantiene inoltre un angolo di Cobb minimo di 25° nell'inclinazione laterale e/o una cifosi toracolombare di almeno 20° a livello Th10-L2.
• L'arco lombare strutturale (toraco-lombare) è caratterizzato dagli stessi parametri di mobilità nella posizione di inclinazione laterale e/o dalla presenza di cifosi di almeno 20° a livello Tр10-L2.

Qualsiasi arco secondario è considerato strutturale se presenta le caratteristiche elencate. Lenke et al. suggeriscono che, nella pianificazione di un intervento chirurgico, solo gli archi secondari primari e strutturali dovrebbero essere inclusi nell'area del blocco. Si distinguono i seguenti sei tipi di deformazioni:

• Deformità di tipo I; la curva toracica principale è strutturale, mentre le controcurve toraciche superiori o lombari (toracolombari) sono non strutturali.
• Deformità di tipo II: due curve strutturali toraciche e la controcurvatura lombare (toracolombare) non strutturale.
• Deformità di tipo III: due curve strutturali - toracica e lombare primarie (toracolombare), controcurvatura toracica superiore - non strutturale. La curva toracica è maggiore, uguale o minore della curva lombare (toracolombare) di non più di 5°.
• Deformità di tipo IV: tre archi strutturali: due toracici e uno lombare (toracolombare), dove uno qualsiasi degli ultimi due è primario.
• Deformità di tipo V: lombari strutturali (toracolombari), archi situati più prossimalmente - non strutturali.
• Deformità di tipo VI: la curva lombare principale (toracolombare) è almeno 5° maggiore della curva toracica, ed entrambe le curve strutturali sono

La controcurva toracica superiore prossimale non è strutturale.

Se la differenza tra la curva toracica e quella lombare è inferiore a 5°, la scoliosi viene classificata come tipo III, IV o V in base alle caratteristiche strutturali. È sempre necessario distinguere tra tipo III (la curva primaria è toracica) e tipo VI (la curva primaria è lombare o toracolombare). Se l'ampiezza di queste due curve è uguale, la curva toracica è considerata primaria.

Utilizzo del modificatore lombare (A, B, C)

Nella pianificazione dell'intervento chirurgico, è necessario valutare la curvatura lombare, poiché influisce sia sull'equilibrio spinale che sulle curve prossimali. In base al rapporto tra la linea sacrale centrale (CSL) e la curvatura lombare su uno spondilogramma diretto, Lenke et al. hanno identificato tre tipi di deformità scoliotiche lombari.

Il CCL divide rigorosamente a metà la superficie cranica del sacro ed è perpendicolare all'orizzontale.

Il CCL prosegue in direzione craniale e la vertebra lombare o toracica inferiore che viene divisa a metà con maggiore precisione da questa linea è considerata stabile.

Se il disco intervertebrale è diviso in due parti uguali, la vertebra situata caudalmente a questo disco è considerata stabile.

L'apice dell'arco lombare (toracolombare) è considerato la vertebra o il disco più orizzontale e più spostato lateralmente.

A seconda della relazione tra il CCL e l'arco lombare, vengono utilizzati modificatori diversi.

Il modificatore A viene utilizzato quando il CCL passa tra le radici degli archi vertebrali lombari fino al livello della vertebra stabile. Tale scoliosi dovrebbe avere un apice a livello del disco Th11-12 o più craniale, ovvero il modificatore A viene utilizzato solo per la scoliosi toracica (tipi I-IV), ma non per quella lombare e toracolombare (tipi V-VI). Analogamente, non viene utilizzato quando il CCL passa attraverso il bordo mediale dell'ombra radicolare dell'arco vertebrale apicale.

Il modificatore B viene utilizzato quando, a causa della deviazione della colonna lombare dalla linea mediana, il CCL tocca l'apice dell'arco lombare tra il bordo mediale dell'ombra della radice dell'arco della vertebra apicale e il bordo laterale del suo corpo (o dei suoi corpi, se l'apice è a livello del disco). Tale scoliosi, come nel caso del modificatore A, è classificata come tipo II-V.

Il modificatore C viene utilizzato quando il CCL si trova completamente medialmente alla superficie laterale del corpo vertebrale apicale della curva lombare (toracolombare). Tale scoliosi può avere una curva primaria di localizzazione toracica, lombare o toracolombare. Il modificatore C può essere utilizzato per qualsiasi scoliosi toracica (tipi II-V) e deve essere utilizzato per i tipi V e VI (scoliosi lombare e toracolombare).

Modificatori toracici sagittali (-, N, +)

Il profilo sagittale della colonna toracica deve essere tenuto in considerazione nella pianificazione dell'intervento chirurgico. Il tipo di modificatore viene determinato misurando il profilo sagittale di Th5-Thl2 con il paziente in posizione eretta. In caso di cifosi inferiore a 10° (ipocifosi), si utilizza il modificatore (-), da 10 a 40° il modificatore N, mentre per una deformazione superiore a 40° (ipercifosi) si utilizza il modificatore (+).

Pertanto, classificando la deformazione scoliotica in uno dei sei tipi e determinando i modificatori lombari e toracici necessari in questo caso, è possibile classificare la scoliosi in una forma compressa, ad esempio IA-, IAN, 6CN, ecc.

Le caratteristiche strutturali della deformazione sul piano sagittale svolgono un ruolo importante nel sistema di Lenke et al., poiché determinano l'estensione della zona di spondilodesi, l'ipercifosi delle regioni toracica superiore e toracolombare e la rigidità dimostrata nella posizione di inclinazione laterale – caratteristiche importanti delle cosiddette deformazioni secondarie. L'estensione della spondilodesi della colonna toracica nelle deformità di tipo I-IV dipende dall'aumento della cifosi nelle regioni toracica superiore o toracolombare. Nelle scoliosi di tipo V e VI, l'arco a mattone è lombare (toracolombare), la controcurvatura toracica nel tipo V è non strutturale e nel tipo VI è strutturale.

Il modificatore lombare A indica che la curvatura lombare è minima o nulla, mentre il modificatore B indica che la curvatura lombare è lieve o moderata.

Lenke et al. suggeriscono che, in presenza di modificatori di tipo A o B, la curva lombare non dovrebbe essere bloccata a meno che non vi sia una cifosi superiore a 20° nella colonna toracolombare. Nei pazienti con deformità di tipo 1C o 2C, è possibile eseguire una fusione toracica selettiva, la cui lunghezza consenta di mantenere l'equilibrio della colonna lombare.

La spondilodesi toracica selettiva per deformità di tipo I con qualsiasi modificatore lombare, utilizzando una strumentazione segmentale, porta spesso allo sviluppo di squilibrio del tronco. Tuttavia, questo intervento sulla scoliosi è possibile se sono soddisfatte le seguenti condizioni: l'arco lombare in posizione di inclinazione laterale è inferiore a 25°, non vi è cifosi nella regione toracolombare, la colonna toracica è ruotata maggiormente rispetto a quella lombare.

Le deformazioni di tipo IIA (con qualsiasi modificatore toracico) includono, oltre alla curva toracica principale, controcurve toraciche superiori strutturali e controcurve lombari non strutturali (toracolombari). Qualsiasi curva toracica o lombare strutturale può presentare una controcurva toracica superiore strutturale. Le curve toraciche superiori strutturali nella scoliosi di tipo IV presentano le stesse caratteristiche. L'identificazione del tipo IIC ci consente di considerare separatamente le componenti toracica e lombare superiori della deformazione.

Le deformazioni di tipo IIIA e IIIB (con qualsiasi modificazione toracica) sono relativamente rare e presentano due curve principali: toracica e lombare (toracolombare). La componente lombare di tale deformazione è sempre strutturale sui piani frontale e sagittale, anche se la curva devia leggermente dalla linea mediana. Nella scoliosi di tipo SS, tale deviazione è sempre significativa, quindi entrambe le curve dovrebbero essere incluse nel blocco.

Le scoliosi triple di tipo IVA e IVB (con qualsiasi modificatore toracico) presentano tre archi strutturali: toracico superiore, toracico e lombare (toracolombare), con gli ultimi due più ampi del primo. L'arco lombare non si discosta completamente dalla linea mediana, ma se l'arco toracico è espresso in modo approssimativo, la curvatura lombare presenta segni di strutturalità. Nelle deformità di tipo IVC, la deviazione dell'arco lombare dalla linea mediana è significativa, come prevedibile.

La scoliosi lombare (toracolombare) è classificata come tipo VC se presenta una controcurva toracica non strutturale e come tipo VIC se la controcurva toracica presenta caratteristiche strutturali. In ogni caso, solo le curvature strutturali sono soggette a blocco.

Tecnica di intervento chirurgico

Preparazione e posizionamento del paziente

Per facilitare le manipolazioni durante l'intervento, è consigliabile utilizzare la trazione. Infatti, aiuta a stabilizzare la colonna vertebrale e anche a "indebolirla" leggermente grazie alla sua stessa elasticità. Inoltre, la trazione facilita l'installazione di ganci e barre. La trazione non deve superare il 25% del peso corporeo del paziente. Durante il posizionamento chirurgico, la parete addominale deve essere completamente libera per evitare la compressione della vena cava inferiore.

L'incisione cutanea è lineare mediana. La preparazione delle vertebre posteriori prevede la rimozione accurata dei tessuti molli in tutta la futura area del processo spinoso, dei semiarchi, dei processi articolari e trasversi.

Installazioni a gancio

Limite inferiore del design. L'esperienza dimostra che, quando si forma la parte caudale del design, in tutti i casi possibili è preferibile utilizzare una configurazione chiamata "cattura inversa". Questa opzione offre diversi vantaggi: fissaggio affidabile, effetto lordosi durante la rotazione dell'asta, effetto estetico, espresso nella normalizzazione della forma dei triangoli della vita.

Per la formazione di una cattura inversa, vengono utilizzati solo ganci laminari di vario tipo. Innanzitutto, due ganci vengono impiantati sul lato dell'asta correttiva (per la scoliosi destra, a sinistra). L'installazione di un gancio infralaminare sulla vertebra terminale è piuttosto semplice. Il legamento giallo viene separato dall'arco con un bisturi sottile e affilato per esporne il bordo inferiore. In alcuni casi, soprattutto nella parte inferiore della colonna lombare, il semiarco è posizionato molto verticalmente, il che aumenta il rischio di scivolamento del gancio. In queste situazioni, è preferibile utilizzare un gancio laminare obliquo. La forma della sua linguetta corrisponde meglio all'anatomia dell'arco.

Il secondo uncino (sopralaminare) viene installato a uno o due segmenti cranialmente. L'installazione di un uncino sopralaminare (solitamente un uncino con una linguetta larga) non è tecnicamente molto diversa da quella di uncino infralaminare.

Sul lato opposto dell'estremità inferiore della struttura, nella presa inversa vengono utilizzati due uncini con orientamento opposto: sopralaminare e infralaminare. Ciò consente di normalizzare più efficacemente la posizione e la forma del disco intervertebrale più caudale incluso nella zona di spondilodesi. L'uncino sopralaminare sulla metà destra della presa inversa, a causa della torsione delle vertebre lombari, finisce spesso per trovarsi molto in profondità, il che complica ulteriormente l'introduzione dell'estremità inferiore dell'asta nel suo lume. A questo proposito, si raccomanda l'utilizzo di un uncino con corpo allungato.

Uncini apicali e intermedi

Le vertebre su cui vengono installati questi uncini sono strategiche, così come quelle terminali. La sequenza usuale di impianto dei ganci prevede la formazione iniziale di una presa causale inversa, e poi la parte della struttura che gioca un ruolo decisivo nel corso della manovra di derotazione, i cosiddetti intestini intermedi situati tra la vertebra apicale e quella terminale. Uno spondilogramma eseguito prima dell'intervento e la posizione dell'inclinazione del raggio principale e del lato della sua convessità mostrano, tra l'altro, i segmenti vertebrali meno mobili nella regione dell'apice dell'arco. Questi segmenti diventano il sito di impianto dei ganci intermedi, che lavorano in modalità distrattoria e quindi sono multidirezionali. Il gancio inferiore è sopralaminare, quello superiore è peduncolare. L'installazione di un gancio sopralaminare nella colonna toracica richiede grande attenzione e, poiché può occupare uno spazio piuttosto ampio, viene eseguita senza alcuna forza. In alcuni casi è consigliabile utilizzare un gancio con corpo decentrato come gancio intermedio inferiore, che faciliti il successivo inserimento di un'asta curva nel suo lume.

L'uncino intermedio superiore del lato concavo e l'uncino apicale da essi citato sul lato convesso costituiscono l'apice della deformazione peduncolare. Quando si installa un uncino peduncolare, è necessario rimuovere la parte caudale del processo articolare inferiore della vertebra corrispondente.

La linea del margine inferiore del semiarco si curva in modo piuttosto evidente, mostrando l'uncino interno del processo articolare. Con un osteotomo, si esegue prima una sezione longitudinale lungo il margine mediale del processo articolare inferiore, quindi una seconda sezione parallela all'asse trasversale del corpo vertebrale. Questa sezione deve essere completa, altrimenti l'uncino potrebbe migrare e assumere una posizione infralaminare.

Uno strumento speciale viene utilizzato per allargare l'ingresso dell'articolazione, mentre il chirurgo si assicura che lo strumento sia nella cavità articolare e non dissechi la parte rimanente del processo articolare resecato. Un cercatore peduncolare viene utilizzato per localizzare la radice dell'arco, inserendolo nell'articolazione senza esercitare una forza eccessiva. Quindi, il gancio viene inserito utilizzando una pinza e uno spintore. Per l'inserimento, il gancio viene tenuto in una posizione leggermente inclinata rispetto al processo articolare. Con un leggero movimento di flessione del polso, il gancio viene inserito nella cavità articolare, che è più o meno parallela all'inclinazione generale del corpo vertebrale. Questa manipolazione viene eseguita senza esercitare forza. Un gancio correttamente installato "si appoggia" sulla parte dorsale della radice dell'arco e lo incide.

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Limite superiore del progetto

Per ottenere la massima stabilità, si consiglia di completare la struttura con prese superiori bilaterali. Fino al livello di Th4, si utilizza una presa peduncolare-trasversa su una vertebra. Più craniale rispetto a Th4, si raccomanda una presa peduncolare-laminare, formata non su una, ma su due vertebre adiacenti. La resezione delle faccette articolari e la spondilodesi sono obbligatorie. Per ridurre la perdita di sangue, si consiglia di suddividere questa manipolazione in due fasi e far precedere ciascuna di esse dall'impianto della barra successiva.

Piegatura delle barre

La tecnica di questa importante manipolazione dipende dalla forma della colonna vertebrale che si desidera ottenere a seguito dell'intervento. La parte principale dell'operazione è una manovra di derotazione progettata per garantire una correzione armoniosa quando la forza correttiva agisce contemporaneamente sull'intera zona strumentale. Lo scopo della manipolazione è ripristinare l'equilibrio della colonna vertebrale. Quando si piega l'asta, il suo asse deve essere costantemente monitorato in modo che la piega avvenga solo nel piano desiderato. Tecnicamente, la contornatura dell'asta viene eseguita utilizzando il cosiddetto piegatore francese.

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Installazione dell'asta sul lato concavo dell'arco

Questa barra viene inserita inizialmente per correggere la curva toracica mediante la distrazione automatica che si verifica durante la rotazione della barra e per ripristinare la cifosi toracica. Nella regione lombare, agendo sullo stesso principio, la barra ripristina la lordosi lombare. L'introduzione della barra è facilitata dalla presenza di uncini aperti. La correzione della colonna vertebrale inizia con una trazione longitudinale durante l'intervento, quindi viene impiantata una barra curva sul lato concavo e viene eseguita una manovra di derotazione.

La procedura standard per l'inserimento dell'asta inizia a livello toracico superiore. Innanzitutto, l'asta entra nella fessura del gancio peduncolare, quindi nel corrispondente gancio trasversale dalla presa comune. Il manicotto di bloccaggio viene avvitato nei ganci trasversali e peduncolari con la mano libera utilizzando la presa del manicotto. I manicotti vengono leggermente serrati per fissare i ganci della presa superiore all'asta. Quindi l'asta viene inserita nei ganci più distali. Questa manipolazione (inserimento dell'asta nei ganci intermedi) rappresenta la prima fase della correzione della deformità.

La rotazione dell'asta viene eseguita con apposite impugnature, in modo lento e graduale, in modo che le proprietà viscoelastiche della colonna vertebrale contribuiscano alla riduzione della deformazione. È sempre necessario ricordare che il gancio peduncolare può potenzialmente spostarsi nel canale spinale e trasformarsi in un gancio sublaminare, e che il
gancio sublaminare più basso può spostarsi dorsalmente durante la rotazione dell'asta. Particolare attenzione deve essere prestata alla posizione dei ganci intermedi, poiché durante la derotazione sono soggetti a un effetto particolarmente pronunciato, che può effettivamente portare a danni alle strutture ossee e allo spostamento degli impianti. Al termine della rotazione, tutte le boccole vengono serrate. Infatti, la derotazione con la prima asta è la principale manipolazione correttiva.

Installazione di un'asta sul lato convesso dell'arco. Il ruolo di questa asta è quello di aumentare la stabilità del sistema e mantenere la correzione ottenuta. Non ci sono particolari differenze rispetto all'installazione della prima asta.

Installazione di dispositivi per la trazione trasversale (Dispositivo per la Trazione Trasversale - DTT). Questi dispositivi vengono installati tra le barre in direzione di distrazione, alle estremità superiore e inferiore della struttura e, se la lunghezza della struttura è superiore a 30 cm, anche nella sua parte centrale.

Tensionamento finale e taglio delle teste delle boccole. Durante il taglio delle teste delle boccole, i ganci vengono fissati con uno speciale dispositivo (controcoppia), che elimina l'impatto della forza torsionale sui ganci e sulle strutture ossee sottostanti.

Spondilodesi ossea

Tutte le superfici ossee accessibili della zona di spondilodesi pianificata devono essere decorticate e incluse nel blocco. Invece di rimuovere i processi articolari, è consigliabile decorticarli per aumentare l'area del letto osseo. L'esperienza dimostra che un approccio parsimonioso all'osso autologo locale, con la conservazione dei suoi frammenti più piccoli durante la formazione del letto di uncini e la decorticazione, consente di creare una banca sufficiente per eseguire la spondilodesi in un paziente. Muscoli e fascia vengono suturati con punti staccati e un drenaggio tubulare viene installato sotto i muscoli per 48 ore.

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Gestione postoperatoria

Il paziente viene sollevato e gli viene permesso di camminare presto, già in terza giornata. Il paziente deve imparare a controllare la sua nuova condizione davanti a uno specchio per sviluppare nuovi meccanismi propriocettivi. È stato osservato che dopo l'operazione quasi tutti i pazienti avvertono una sensazione di curvatura. Pertanto, desiderano tornare alla loro condizione preoperatoria. L'uso di uno specchio in questo caso è molto utile per adattarsi alla nuova condizione.