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Segni ecografici di arteriopatia periferica
Ultima recensione: 06.07.2025

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Ecografia duplex a colori nella diagnosi della malattia arteriosa periferica
Malattia arteriosa occlusiva periferica (PAOD)
L'arteriopatia obliterante periferica causata da aterosclerosi è la patologia più comune delle arterie degli arti (95%). L'ecografia duplex a colori può essere utilizzata per lo screening dei pazienti con sospetto clinico di arteriopatia obliterante periferica e per il controllo dopo il trattamento chirurgico. Circa il 10% della popolazione presenta disturbi della circolazione periferica, di cui il 10% ha arterie colpite degli arti superiori e il 90% degli arti inferiori (35% - pelvi, 55% gambe). Sono comuni lesioni multiple e bilaterali. Il segno ecografico più precoce di aterosclerosi clinicamente latente è l'ispessimento dell'intima e della media. L'occlusione si manifesta anche con alterazioni parietali in modalità B (restringimento del lume, placche molli o dure) e turbolenza e alterazioni del flusso sanguigno in modalità colore. Gli strumenti principali per quantificare la stenosi sono l'analisi spettrale e la determinazione del rapporto tra velocità sistolica di picco.
Stadi della malattia arteriosa periferica occlusiva cronica
- Stadio I: stenosi o occlusione senza sintomi clinici
- Stadio IIa: claudicatio intermittens, distanza senza dolore superiore a 200 m
- Stadio II b: claudicazione intermittente, distanza percorsa senza dolore inferiore a 200 m
- Stadio III: dolore a riposo
- Stadio IVa: ischemia con disturbi trofici e necrosi
- Stadio IV b: ischemia, cancrena
Sindrome di Leriche
Una forma specifica di malattia arteriosa occlusiva periferica è la sindrome di Leriche, che è una trombosi cronicaBiforcazione aortica con assenza bilaterale di pulsazione femorale. Un'ampia rete collaterale si sviluppa per compensare l'occlusione e viene solitamente scoperta incidentalmente nei pazienti sottoposti a valutazione per claudicatio intermittens o disfunzione erettile. Si noti che la diminuzione delle resistenze periferiche determina onde bifasiche nell'arteria epigastrica inferiore, che funge da collaterale.
Aneurismi veri, pseudoaneurismi, aneurismi dissecanti
Aspetti chiave per stabilire la diagnosi di aneurisma sono la determinazione dell'estensione della lesione, la valutazione del lume perfuso (i trombi sono potenziali fonti di emolite) e l'identificazione della dissezione della parete vascolare. Un aneurisma vero e proprio è una dilatazione di tutti gli strati della parete vascolare. È più comune nell'arteria poplitea e può essere singolo o multiplo.
Un falso aneurisma o pseudoaneurisma si verifica spesso iatrogenamente durante la puntura arteriosa, in questo caso nel segmento distale dell'arteria iliaca esterna. Può anche svilupparsi in corrispondenza delle suture dopo un intervento di chirurgia vascolare. Le principali complicanze dei pseudoaneurismi sono la rottura e la compressione dei nervi adiacenti. La formazione aneurismatica contiene un ematoma perivascolare comunicante con il lume del vaso. L'ecografia duplex a colori rivela solitamente un flusso ematico bilaterale uniforme nel colletto dell'aneurisma. Come forma di trattamento, uno specialista può indurre la trombosi dell'ematoma perfuso mediante compressione sotto il controllo dell'ecografia duplex a colori. Le controindicazioni includono la presenza di aneurismi lungo il legamento ombelicale, aneurismi di diametro superiore a 7 cm e ischemia degli arti. Risultati simili possono essere ottenuti con la compressione vascolare utilizzando un'apparecchiatura pneumatica (FempStop). L'incidenza della trombosi spontanea dei pseudoaneurismi è di circa il 30-58%.
Malformazioni artero-venose (MAV)
Le MAV possono essere congenite o acquisite, ad esempio a seguito di puntura (fistola artero-venosa) o trauma vascolare (0,7% dei cateterismi cardiaci). Una MAV è una connessione anomala tra il sistema arterioso ad alta pressione e il sistema venoso a bassa pressione. Ciò provoca disturbi del flusso caratteristici e alterazioni spettrali nell'arteria, sia prossimalmente che distalmente alla fistola, nonché sul suo versante venoso. Con una diminuzione delle resistenze periferiche dovuta allo shunt ematico, lo spettro diventa bifasico prossimalmente alla fistola e trifasico più lontano. L'afflusso arterioso nel versante venoso causa turbolenza e pulsazione arteriosa, che possono essere visualizzate. Uno shunt significativo rappresenta un potenziale rischio di sovraccarico di volume cardiaco.
Sindromi da compressione arteriosa
Le sindromi da compressione arteriosa derivano da un restringimento persistente o transitorio (ad es., con cambiamenti nella posizione del corpo) delle strutture neurovascolari dovuto a molteplici cause, con conseguente deficit di perfusione del letto vascolare distale. La compressione di un segmento vascolare provoca lesioni intimali che predispongono a stenosi, trombosi ed embolia. Le principali sindromi da compressione arteriosa dell'arto superiore sono le sindromi dell'ingresso e dell'uscita toracica. La principale manifestazione nell'arto inferiore è la sindrome da schiocco popliteo. La contrazione dei muscoli del polpaccio interrompe la connessione tra l'arteria poplitea e il capo medio del muscolo gastrocnemio, causando la compressione dell'arteria. Questa è la causa di circa il 40 % dei casi di claudicatio intermittens che si verificano prima dei 30 anni. L'ecografia duplex a colori può determinare le variazioni del flusso sanguigno durante l'attività fisica e i rapporti anatomici tra vasi e muscoli.
Controllo dopo anastomosi di bypass
L'ecografia duplex a colori consente di valutare il successo dell'anastomosi di bypass e di individuare precocemente possibili complicanze, come la restenosi e l'occlusione del vaso di bypass. È necessario valutare le anastomosi prossimali e distali del vaso per individuare eventuali disturbi del flusso sanguigno. La velocità di picco del flusso sanguigno deve essere misurata in tre punti. Pareti ecogeneprotesi vascolare o stent e l'ombra acustica causata dal materiale dello stent non devono essere confuse con placca o restenosi.
Le giunzioni vaso-stent e le linee di sutura anastomotiche sono aree soggette a restenosi.
Se lo spettro mostra bassa ampiezza, pulsazione pronunciata e una forte componente di flusso sanguigno inverso, è molto probabile che vi sia un'occlusione. L'occlusione dell'arteria femorale comune si manifesta con un'interruzione del flusso sanguigno colorato e l'assenza di segnali spettrali immediatamente prima dell'anastomosi di bypass.
Follow-up dopo angioplastica percutanea
L'esame di follow-up dopo un'angioplastica transluminale percutanea riuscita mostra un aumento significativo della velocità sistolica di picco con flusso diastolico tardivo normale. Il riempimento della finestra spettrale si verifica perché l'esame è stato eseguito poco dopo l'intervento chirurgico e non era ancora trascorso un tempo sufficiente per l'appianamento dell'intima, con conseguente flusso turbolento persistente.
Criteri per la stenosi del bypass
- Velocità sistolica di picco < 45 cm/s
- Velocità sistolica di picco > 250 cm/s
- Variazioni del rapporto della velocità sistolica di picco superiori a 2,5 (parametro più affidabile per stenosi > 50%)
Cause di restenosi
- trombosi acuta
- Dissezione vascolare dopo angioplastica dovuta a rotture intima-media
- Stent sottoespanso
- Irregolarità del collegamento del vaso bypass o dello stent con quello principale
- iperplasia miointimale
- Progressione della malattia di base
- Infezione
Valutazione delle fistole per emodialisi
Per la valutazione delle fistole artero-venose per l'accesso all'emodialisi vengono utilizzati trasduttori lineari ad alta frequenza (7,5 MHz). Data la difficoltà di correlare i dati dell'ecografia duplex a colori con le strutture anatomiche, l'esame deve essere eseguito in collaborazione con il medico o il chirurgo dialitico. Il seguente protocollo non è raccomandato:
- Quando si esamina l'arteria afferente, si inizia sempre dall'arteria brachiale, che di solito viene visualizzata in sezione trasversale. Lo spettro dovrebbe mostrare un andamento piatto, a bassa resistenza, con un flusso diastolico netto. In caso contrario, si deve sospettare che il sangue non abbia libero accesso alla fistola e che il flusso sia ridotto a causa della stenosi.
- È necessario prelevare diversi volumi duplex (almeno tre, preferibilmente sei) nell'arteria afferente. È preferibile eseguire questa misurazione sull'arteria brachiale, pochi centimetri sopra l'articolazione del gomito. Queste misurazioni sono necessarie sia per il monitoraggio che per la valutazione generale. Un volume di flusso ematico inferiore a 300 ml/min con una fistola di Cimino o inferiore a 550 ml/min con un catetere in Gore-Tex indica insufficienza. Di conseguenza, i valori minimi per le fistole "normali" sono 600 e 800 ml/min.
- L'arteria afferente viene esaminata lungo il suo decorso per individuare segni di stenosi (aumento del flusso sanguigno e turbolenza). Non esistono limiti di velocità che possano confermare la stenosi. La stenosi viene definita misurando la diminuzione dell'area della sezione trasversale del vaso rispetto ai normali segmenti prestenotici e poststenotici in modalità B. Questo vale anche per le stenosi della porzione venosa della fistola. La vena deve essere esaminata con un trasduttore "fluttuante" applicando una pressione molto leggera, poiché qualsiasi compressione causa artefatti significativi. La vena di accesso viene esaminata, come le vene centrali, per individuare stenosi, aneurisma, ematoma perivascolare o trombosi parziale. Come per l'angiografia digitale a sottrazione, la valutazione quantitativa delle stenosi è difficile a causa della mancanza di informazioni sullo stato normale del diametro del lume della vena di accesso. La stenosi è solitamente localizzata nelle seguenti aree:
- l'area di anastomosi tra un'arteria e una vena drenante
- l'area da cui solitamente proviene l'accesso
- vene centrali (ad esempio, dopo il posizionamento di un catetere venoso centrale nella vena succlavia o giugulare interna)
- nella fistola Gore-Tex: anastomosi distale tra la fistola e la vena drenante.
Valutazione critica
L'importanza clinica dell'ecografia duplex a colori non invasiva e dell'angio-RM è aumentata grazie all'assenza di radiazioni ionizzanti, soprattutto per gli esami di follow-up frequenti e per i loro vantaggi nei pazienti con allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale o adenomi tiroidei.
Mentre l'angiografia a sottrazione digitale è una tecnica invasiva utilizzata solo per la mappatura topografica, l'ecografia duplex a colori può fornire ulteriori informazioni diagnostiche su lesioni stenotiche, parametri funzionali e risposta dei tessuti circostanti. Può anche identificare trombi negli aneurismi. Nelle mani di uno specialista esperto, l'ecografia duplex a colori è una tecnica non invasiva di alta qualità per l'esame dei vasi periferici.
Gli svantaggi dell'ecografia duplex a colori, come la visualizzazione limitata dei vasi situati in profondità o nascosti da calcificazioni, sono stati notevolmente ridotti con l'introduzione dei mezzi di contrasto ecografici.
La tecnica di imaging panoramico SieScape, in combinazione con il power Doppler, migliora significativamente la documentazione delle alterazioni patologiche che interessano un lungo tratto vascolare. La combinazione di queste tecniche può fornire un'immagine topografica delle alterazioni vascolari fino a 60 cm di lunghezza.
L'ecografia duplex a colori svolge spesso un ruolo limitato nello studio dei vasi degli arti inferiori, soprattutto quelli di piccolo calibro, con placche multiple e flusso ematico lento a causa di lesioni multilivello. In questi casi, l'angiografia a sottrazione digitale rimane il metodo di scelta nella diagnosi delle malattie arteriose al di sotto dell'articolazione del ginocchio.
Oltre all'ecografia duplex a colori, le alternative all'angiografia digitale a sottrazione includono la risonanza magnetica con gadolinio e l'angio-RM a contrasto di fase dei vasi periferici. L'angio-TC non svolge un ruolo importante nell'esame dei vasi periferici a causa degli artefatti causati dalle placche calcifiche, della necessità di alte dosi di mezzo di contrasto endovenoso e dell'elevata esposizione alle radiazioni durante l'esame prolungato. È più indicata per rilevare aneurismi nei vasi centrali.
Valutazione delle fistole per emodialisi
L'ecografia duplex a colori è superiore all'angiografia sotto molti aspetti. Grazie alla sua capacità di misurare il flusso sanguigno, l'ecografia duplex a colori può identificare la causa eziologica, come il restringimento del lume dovuto alla compressione di un ematoma. L'ecografia duplex a colori consente anche studi di follow-up. Quando il flusso sanguigno è noto, l'entità della stenosi può essere valutata più facilmente rispetto all'angiografia. Pertanto, un approccio di osservazione e attesa può essere utilizzato per stenosi da moderate a gravi se il flusso sanguigno della fistola è considerato soddisfacente.
Studi iniziali prospettici e randomizzati hanno dimostrato che gli studi CDS regolari a intervalli di 6 mesi con dilatazione profilattica delle stenosi superiore al 50% prolungano significativamente l'utilità dell'accesso all'emodialisi e ne riducono i costi