Segni ecografici di patologia epatica

Ingrossamento del fegato/epatomegalia: con ecostruttura omogenea

Se il fegato è ingrossato, ma presenta un'ecostruttura normale e omogenea, ciò può essere dovuto ai seguenti motivi:

1. Insufficienza cardiaca. Le vene epatiche saranno dilatate. Non vi è alcuna variazione del diametro della vena cava inferiore con la fase del ciclo respiratorio. Ricercare un versamento pleurico sopra il diaframma.
2. Epatite acuta. Non vi sono segni ecografici specifici di epatite acuta, ma il fegato può essere ingrossato e dolente. L'esame ecografico può essere utile per escludere altre malattie del fegato e, se il paziente presenta ittero, per distinguere tra forme ostruttive e non ostruttive. Di norma, l'ecografia non può fornire ulteriori informazioni in caso di sospetto di epatite.
3. Epatomegalia tropicale. L'unico reperto significativo è un fegato ingrossato, solitamente associato a una milza ingrossata.
4. Schistosomiasi. Il fegato può essere normale o ingrandito ecograficamente, con ispessimento della vena porta e dei suoi rami principali, le cui pareti e il tessuto circostante diventano più ecogeni, soprattutto attorno alla vena porta. Anche la vena splenica può essere ingrandita e, in presenza di ipertensione portale, si assisterà a splenomegalia. Si sviluppano collaterali a livello dell'ilo splenico e lungo il margine mediale del fegato. Questi appaiono come strutture vascolari tortuose e anecogene che devono essere distinte dall'intestino pieno di liquido. (L'osservazione nel tempo rivelerà la peristalsi intestinale.) La fibrosi periportale si sviluppa con Schistosoma mansoni e S. japonicum.

Fegato ingrossato: con ecostruttura eterogenea

1. Senza lesioni focali. Se si verifica un aumento dell'ecogenicità del parenchima epatico con deplezione del quadro vascolare dei rami periferici della vena porta, si può verificare cirrosi epatica, epatite cronica, epatosi grassa. Per stabilire una diagnosi accurata potrebbe essere necessaria una biopsia epatica. In alcuni casi, le parti profonde del fegato non sono praticamente visualizzate, quindi le vene epatiche non possono essere identificate. Con un quadro ecografico normale del fegato, la presenza di cirrosi non può essere esclusa.
2. Con lesioni focali multiple. Lesioni focali multiple di dimensioni, forma ed ecostruttura variabili, che creano eterogeneità dell'intero fegato, si osservano in:
   • Cirrosi macronodulare. Il fegato è ingrossato con lesioni ecogene di dimensioni variabili, ma con stroma normale. Il quadro vascolare è alterato. Esiste un alto rischio di malignità, ma questa può essere rilevata solo tramite biopsia.
   • Ascessi multipli. Gli ascessi di solito presentano margini mal definiti, enfatizzazione della parete posteriore ed ecostruttura interna.
   • Metastasi multiple. Possono presentare un'ecogenicità aumentata, essere ipoecogeni con contorni netti o poco definiti, e possono presentare contemporaneamente metastasi con ecostrutture diverse. Le metastasi sono solitamente più numerose e più variegate degli ascessi; anche l'epatocarcinoma multinodulare può metastatizzare.
   • Linfoma. Può essere sospettato in presenza di multipli focolai ipoecogeni nel fegato, solitamente a contorni poco definiti, senza enhancement acustico distale. L'esame ecografico non è in grado di distinguere il linfoma dalle metastasi.
   • Ematomi. Di solito presentano margini sfumati e potenziamento acustico distale, ma quando i coaguli di sangue si organizzano, gli ematomi possono diventare iperecogeni. È importante chiarire la presenza di una storia di trauma o di terapia anticoagulante.

Non è facile distinguere ascessi epatici, metastasi, linfomi ed ematomi basandosi solo sui dati ecografici.

Fegato piccolo / fegato raggrinzito

La cirrosi epatica micronodulare è caratterizzata da un aumento diffuso dell'ecogenicità e da una distorsione dovuta alla cicatrizzazione della vena porta ed epatica. Questa condizione è spesso associata a ipertensione portale, splenomegalia, ascite e dilatazione e trasformazione varicosa della vena splenica. La vena porta può avere un diametro normale o ridotto intraepatico, ma può essere dilatata nella regione extraepatica. Se sono presenti ecostrutture interne nel lume, può verificarsi una trombosi, che si estende alle vene spleniche e mesenteriche. In alcuni pazienti con questo tipo di cirrosi, il fegato appare normale nelle fasi precoci della malattia.

Formazioni cistiche in un fegato normale o ingrossato

1. Cisti epatica solitaria a contorni netti. Formazione anecogena a contorni netti, di forma arrotondata, con rinforzo acustico, solitamente di diametro inferiore a 3 cm, solitamente asintomatica. Spesso si tratta di una cisti epatica semplice solitaria congenita. Tuttavia, è impossibile escludere la presenza di una piccola cisti parassitaria, non differenziabile ecograficamente.
2. Cisti solitaria con contorno "scavato" e irregolare.
3. Lesioni cistiche multiple. Nella malattia policistica congenita possono essere presenti lesioni multiple rotondeggianti di diametro variabile, pressoché anecogene, con contorni netti e potenziamento acustico dorsale. È necessario ricercare cisti nei reni, nel pancreas e nella milza; la malattia policistica congenita è molto difficile da differenziare dalle cisti parassitarie.
4. Cisti complicata. Emorragie e suppurazioni della cisti possono portare alla comparsa di un'ecostruttura interna e simulare un ascesso e un tumore necrotico.
5. Cisti echinococcica. La malattia parassitaria può causare un'ampia gamma di alterazioni ecografiche.

Prima di eseguire l'agoaspirato di una cisti solitaria, esaminare l'intera cavità addominale ed eseguire una radiografia del torace. Le cisti parassitarie sono solitamente multiple e possono essere pericolose se aspirate.

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Diagnosi differenziale delle lesioni epatiche

Distinguere il carcinoma epatocellulare da metastasi epatiche multiple o ascessi è difficile. Il tumore primario si sviluppa solitamente come un'unica massa di grandi dimensioni, ma possono essere presenti anche masse multiple di varie dimensioni e le ecostrutture solitamente presentano un bordo ipoecogeno. Il centro della massa può essere necrotico e apparire quasi cistico, con cavità contenenti liquido e una parete spessa e irregolare. Talvolta è molto difficile differenziare questi tumori dagli ascessi.

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Formazione solida singola nel fegato

Diverse patologie possono causare la comparsa di singole formazioni solide nel fegato. La diagnosi differenziale è talvolta molto difficile e in alcuni casi richiede la biopsia. Una singola formazione iperecogena ben definita, situata sotto la capsula epatica, può essere un emangioma: il 75% degli emangiomi presenta enhancement dorsale senza ombra acustica, ma a grandi dimensioni possono perdere la loro iperecogenicità, nel qual caso sono difficili da differenziare dai tumori epatici maligni primitivi. Talvolta sono presenti emangiomi multipli, ma di solito non presentano alcun sintomo clinico.

Può essere estremamente difficile differenziare un emangioma da una metastasi solitaria, un ascesso o una cisti parassitaria. L'assenza di sintomi clinici indica ampiamente la presenza di un emangioma. Per confermare la diagnosi possono essere necessarie una tomografia computerizzata, un'angiografia, una risonanza magnetica per immagini o una scintigrafia con radioisotopi marcati. L'assenza di altre cisti permette di escludere una malattia parassitaria. In presenza di emorragia interna, l'immagine ecografica può simulare un ascesso.

Una singola lesione con ecostruttura omogenea e bordo ipoecogeno alla periferia è molto probabilmente un epatoma; tuttavia, un epatoma può anche presentare necrosi centrale o presentarsi come eterogeneità diffusa, oppure può essere multiplo e infiltrare le vene portali ed epatiche.

Ascessi epatici

La differenziazione tra ascesso batterico, ascesso amebico e cisti infetta è difficile. Ciascuno di essi può presentarsi come lesioni multiple o solitarie e tipicamente appare come una struttura ipoecogena con enhancement della parete posteriore, margine irregolare e sedimento interno. Nella cavità può essere presente gas. L'infezione batterica può essere sovrapposta a un ascesso amebico freddo o può verificarsi nella cavità di un ascesso amebico guarito. Anche un tumore necrotico o un ematoma possono simulare un ascesso.

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Ascesso amebico

Nelle fasi iniziali dello sviluppo, gli ascessi amebici possono essere ecogeni con contorni poco definiti o addirittura isoecogeni, non visualizzabili. Successivamente, appaiono come formazioni con pareti irregolari e amplificazione acustica. Spesso si riscontra la presenza di sedimento al suo interno. Con il progredire dell'infezione, l'ascesso acquisisce contorni più netti: il sedimento diventa più ecogeno. Cambiamenti simili si verificano con il successo del trattamento, ma la cavità ascessuale può persistere per diversi anni e simulare una cisti. La cicatrice dopo la guarigione di un ascesso amebico persiste indefinitamente e può calcificarsi.

Ascessi amebici nel fegato

• Di solito sono singoli, ma possono essere multipli e di dimensioni variabili.
• Si riscontra più frequentemente nel lobo destro del fegato.
• Si trovano più spesso sotto il diaframma, ma possono presentarsi anche altrove.
• Rispondono chiaramente all'introduzione del metronidazolo o di un'altra terapia adeguata.
• Può essere isoecogeno e non visualizzabile all'esame iniziale. Se si sospetta clinicamente un ascesso, ripetere l'ecografia dopo 24 e 48 ore.
• Non può essere chiaramente differenziato dagli ascessi piogeni

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Ascesso sottodiaframmatico e sottoepatico

Una formazione triangolare, quasi completamente anecogena e chiaramente definita, tra il fegato e la cupola diaframmatica destra potrebbe essere un ascesso subfrenico destro. Gli ascessi subfrenici possono essere di diverse dimensioni e spesso bilaterali, pertanto è opportuno esaminare anche lo spazio subfrenico sinistro. Quando si forma un ascesso cronico, i contorni dell'ascesso diventano poco definiti: possono essere visualizzati setti e sedimento interno.

Quando si esegue un'ecografia per febbre di origine sconosciuta o febbre post-operatoria, è necessario esaminare sia lo spazio sottodiaframmatico destro che quello sinistro.

È necessario esaminare anche i seni pleurici posteriori per escludere la presenza di un versamento pleurico concomitante (che può anche essere causato da un ascesso epatico purulento o amebico). Una radiografia del torace può essere utile. Se viene identificato un ascesso subfrenico, è necessario esaminare il fegato per escludere un ascesso amebico o subfrenico concomitante.

Talvolta un ascesso sottodiaframmatico può raggiungere lo spazio sottoepatico, più spesso tra il fegato e il rene, dove viene visualizzato come la stessa struttura anecogena o a ecogenicità mista con sedimento interno.

Ematomi epatici

L'ecografia è efficace nel rilevare gli ematomi intraepatici, la cui ecogenicità può variare da iper- a ipoecogena. Tuttavia, un'anamnesi accurata e la presenza di sintomi clinici possono essere necessarie per differenziare gli ematomi dagli ascessi.

Gli ematomi sottocapsulari possono essere rappresentati da zone anecogene o a ecogenicità mista (dovute alla presenza di coaguli di sangue) situate tra la capsula epatica e il parenchima epatico sottostante. Il contorno epatico solitamente non subisce alterazioni.

Gli ematomi extracapsulari sono rappresentati da zone anecogene o a ecogenicità mista (dovute alla presenza di coaguli di sangue) localizzate in prossimità del fegato, ma al di fuori della capsula epatica. Il quadro ecografico può assomigliare a un ascesso extraepatico.

Qualsiasi paziente con trauma epatico può presentare ematomi intraparenchimali multipli, ematomi sottocapsulari o ematomi extraepatici. È necessario valutare anche altri organi, in particolare milza e reni.

Bilomas

Il liquido nel fegato o intorno ad esso potrebbe essere bile derivante da un trauma alle vie biliari. È impossibile distinguere tra bilomi ed ematomi con l'ecografia.