Ipertensione portale - Sintomi

Sintomi e dati strumentali nell'ipertensione portale

1. I primi sintomi dell'ipertensione portale sono: flatulenza ("vento prima della pioggia"), sensazione di pienezza intestinale, nausea, dolore in tutto l'addome e perdita di appetito.
2. Di norma si manifestano “sintomi di cattiva alimentazione” (tessuto sottocutaneo mal definito, pelle secca, atrofia muscolare).
3. Dilatazione delle vene della parete addominale, visibile attraverso la pelle nella zona ombelicale e nelle parti laterali dell'addome. Con una maggiore circolazione sanguigna attraverso le vene paraombelicali o la vena ombelicale stessa, si forma un plesso venoso (la "medusa capita") attorno all'ombelico.
4. Con il progredire dell'ipertensione portale si sviluppa l'ascite (tipica soprattutto nell'ipertensione portale intraepatica), inoltre sono possibili gonfiore delle gambe, sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, del retto ed epistassi.
5. Splenomegalia di gravità variabile (a seconda della natura della patologia che ha causato lo sviluppo di ipertensione portale). È spesso accompagnata dallo sviluppo di ipersplenismo (sindrome da pancitopenia: anemia, leucopenia, trombocitopenia).
6. Epatomegalia di gravità variabile (a seconda della causa che ha portato allo sviluppo di ipertensione portale). Il fegato è denso, a volte dolente, con margini netti. Nella cirrosi epatica, è nodulare, con noduli di rigenerazione palpabili (questi casi devono essere differenziati dal cancro al fegato).
7. In caso di ipertensione portale grave e di lunga durata, si sviluppa un'encefalopatia portale, che si manifesta con mal di testa, vertigini, perdita di memoria, disturbi del sonno (insonnia notturna, sonnolenza diurna); in caso di encefalopatia grave, compaiono allucinazioni, delirio, comportamento inappropriato dei pazienti e segni neurologici di danni al sistema nervoso centrale.

Diverse forme di ipertensione portale (a seconda della posizione del blocco) presentano caratteristiche cliniche proprie.

La forma sopraepatica dell'ipertensione portale è caratterizzata da:

• sviluppo precoce di ascite non trattabile con terapia diuretica;
• epatomegalia significativa con un ingrossamento relativamente piccolo della milza;
• forte dolore nella zona del fegato.

La forma subepatica dell'ipertensione portale presenta le seguenti caratteristiche:

• i sintomi principali sono splenomegalia, ipersplenismo;
• il fegato solitamente non è ingrossato;
• L'ipertensione portale sottoepatica solitamente si sviluppa lentamente e successivamente si osservano molteplici emorragie esofageo-gastriche.

La forma intraepatica dell'ipertensione portale presenta le seguenti caratteristiche cliniche distintive:

• i primi sintomi sono sindrome dispeptica persistente, flatulenza, diarrea periodica, perdita di peso;
• sintomi tardivi: splenomegalia significativa, vene varicose con possibile sanguinamento, ascite, ipersplenismo;
• con predominanza dell'ipertensione intraepatica di tipo epatosplenico, il dolore è localizzato nell'epigastrio e soprattutto nell'ipocondrio sinistro; la laparoscopia rivela vene congestizie nella grande curvatura dello stomaco e della milza; con la FEGDS, le vene varicose vengono rilevate anche nei tratti alti dell'esofago;
• Con prevalenza di ipertensione portale intraepatica di tipo intestinale-mesenterico, il dolore è localizzato intorno all'ombelico, nelle regioni iliache o nella regione epatica; la laparoscopia rivela vene congestizie principalmente nella regione del diaframma, del fegato, del legamento rotondo e dell'intestino. Durante l'esofagoscopia, le vene varicose nell'esofago non sono chiaramente evidenziate.

Caratteristiche cliniche delle principali forme eziologiche di ipertensione portale

Aumento del flusso sanguigno venoso portale

1. Fistole artero-venose.

Le fistole artero-venose possono essere congenite o acquisite. Le fistole congenite si osservano nella teleangectasia emorragica ereditaria.

Gli aneurismi artero-venosi acquisiti si formano a seguito di traumi, biopsia epatica o rottura di un aneurisma dell'arteria epatica o splenica. Talvolta gli aneurismi artero-venosi si associano al carcinoma epatocellulare.

Nelle fistole artero-venose, esiste una connessione tra l'arteria epatica e la vena porta o tra l'arteria splenica e la vena splenica. La presenza di fistole causa un aumento del flusso sanguigno al sistema portale. Clinicamente, il paziente presenta sintomi di ipertensione portale. Un terzo dei pazienti presenta dolore addominale. Il metodo principale per la diagnosi di fistole artero-venose è l'angiografia.

2. Splenomegalia non associata a malattia epatica.

In questo caso l'ipertensione portale è causata da malattie mieloproliferative, principalmente dalla mielofibrosi (mielosi subleucemica).

I principali criteri diagnostici per la mielofibrosi sono:

• splenomegalia pronunciata e, meno comunemente, epatomegalia;
• leucocitosi con spostamento neutrofilo, spesso con marcato ringiovanimento della formula (comparsa di mieloblasti, mielociti);
• anemia;
• ipertrombocitosi (le piastrine sono funzionalmente difettose);
• metaplasia a tre linee dell'emopoiesi nella milza e nel fegato (emopoiesi extramidollare);
• fibrosi del midollo osseo pronunciata in una biopsia con trapano dall'ileo;
• restringimento del canale midollare, ispessimento dello strato corticale nelle radiografie delle ossa pelviche, delle vertebre, delle costole e delle ossa lunghe tubulari.

3. Cavernomatosi della vena porta.

L'eziologia e la patogenesi di questa malattia sono sconosciute. Molti specialisti la considerano congenita, altri acquisita (trombosi precoce della vena porta con successiva ricanalizzazione). In questa malattia, la vena porta è un angioma cavernoso o una rete di numerosi vasi di piccolo calibro. La malattia si manifesta nell'infanzia con sindrome da ipertensione portale o trombosi della vena porta, complicata da emorragia dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, infarto intestinale e coma epatico. La prognosi è sfavorevole; l'aspettativa di vita dal momento della comparsa dei segni clinici di ipertensione portale è di 3-9 anni. Il metodo principale per diagnosticare la cavernomatosi della vena porta è l'angiografia.

4. Trombosi o occlusione delle vene portali o spleniche

A seconda della localizzazione della trombosi della vena porta (piletrombosi), si distingue tra trombosi radicolare, in cui è interessata la vena splenica o (meno comunemente) altre vene che confluiscono nel tronco comune; trombosi del tronco, con ostruzione della vena porta nella zona tra l'imbocco della vena splenica e la vena porta, e trombosi terminale, con localizzazione dei trombi nei rami della vena porta all'interno del fegato.

L'ostruzione isolata della vena splenica causa ipertensione portale sinistra. Può essere causata da uno qualsiasi dei fattori che causano l'ostruzione della vena porta. Di particolare importanza sono le patologie pancreatiche, come il cancro (18%), la pancreatite (65%), le pseudocisti e la pancreatectomia.

Se l'ostruzione si sviluppa distalmente al punto di ingresso della vena gastrica sinistra, il sangue, attraverso le collaterali, bypassando la vena splenica, entra nelle vene gastriche brevi e quindi nel fondo dello stomaco e nella parte inferiore dell'esofago, da dove fluisce nella vena gastrica sinistra e nella vena porta. Ciò provoca vene varicose molto significative del fondo dello stomaco; le vene della parte inferiore dell'esofago risultano leggermente dilatate.

Le principali cause della piletrombosi:

• cirrosi epatica (in cui il flusso sanguigno nella vena porta rallenta); la cirrosi epatica è riscontrata nel 25% dei pazienti con piletrombosi;
• aumento della coagulazione del sangue (policitemia, mielotrombosi, trombocitemia trombotica, condizione post-splenectomia, assunzione di contraccettivi orali, ecc.);
• (pressione della vena porta dall'esterno (tumori, cisti, linfonodi);
• flebosclerosi (come conseguenza dell'infiammazione della parete venosa nella stenosi portale congenita);
• processo infiammatorio nella vena porta (pileflebite), a volte dovuto al passaggio dell'infiammazione dai dotti biliari intraepatici (colangite), dal pancreas, durante la sepsi (specialmente spesso nella sepsi ombelicale nei bambini);
• danni alla parete della vena porta dovuti a traumi (in particolare, durante interventi sugli organi addominali);
• tumore primario del fegato (processo paraneoplastico), tumore della testa del pancreas (compressione della vena porta);
• Nel 13-61% di tutti i casi di trombosi della vena porta, la causa è sconosciuta (trombosi della vena porta idiopatica).

I principali sintomi della piletrombosi acuta:

• più spesso osservato nella policitemia, nella cirrosi epatica, dopo la splenectomia
• forte dolore addominale;
• vomito sanguinolento;
• crollo;
• l'ascite si sviluppa rapidamente (a volte emorragica);
• il fegato non è ingrossato; se si verifica una trombosi acuta della vena porta in un paziente con cirrosi epatica, allora si ha epatomegalia;
• nessuna ittero;
• leucocitosi con spostamento neutrofilo nel sangue;
• quando si verifica una trombosi delle arterie mesenteriche si verificano infarti intestinali con quadro di addome acuto;
• In caso di trombosi della vena splenica, si manifesta dolore nell'ipocondrio sinistro e milza ingrossata.

L'esito è nella maggior parte dei casi fatale.

Si deve sospettare una piletrombosi acuta se l'ipertensione portale compare improvvisamente dopo un trauma addominale, un intervento chirurgico al fegato o un intervento chirurgico al sistema portale.

La prognosi per la piletrombosi acuta è sfavorevole. L'occlusione completa della vena porta porta porta alla morte entro pochi giorni per emorragia gastrointestinale, infarto intestinale e insufficienza epatocellulare acuta.

La piletrombosi cronica ha una durata prolungata, da diversi mesi a diversi anni. Le seguenti manifestazioni cliniche sono caratteristiche.

• segni della malattia di base;
• dolore di intensità variabile nell'ipocondrio destro, nell'epigastrio, nella milza;
• splenomegalia;
• l'ingrossamento del fegato non è tipico, tranne nei casi di piletrombosi sullo sfondo della cirrosi epatica;
• sanguinamento gastrointestinale (talvolta questo è il primo sintomo della piletrombosi);
• ascite (in alcuni pazienti);
• La trombosi della vena porta sullo sfondo della cirrosi epatica è caratterizzata dallo sviluppo improvviso di ascite, altri segni di ipertensione portale e un brusco peggioramento della funzionalità epatica.

La diagnosi di piletrombosi è confermata dai dati della splenoportografia, meno frequentemente dall'ecografia.

Una caratteristica della diagnosi di trombosi idiopatica della vena porta: la laparoscopia rivela un fegato invariato con collaterali ben sviluppati, ascite e milza ingrossata.

La prognosi della piletrombosi è sfavorevole. I pazienti muoiono per emorragia gastrointestinale, infarti intestinali e insufficienza epatica e renale.

La tromboflebite acuta della vena porta (pileflebite) è un processo infiammatorio purulento che interessa l'intera vena porta o singole sue sezioni. Di solito, la pileflebite è una complicanza di malattie infiammatorie degli organi della cavità addominale (appendicite, colite ulcerosa aspecifica, ulcera penetrante dello stomaco o del duodeno, colecistite distruttiva, colangite, tubercolosi intestinale, ecc.) o della piccola pelvi (endometrite, ecc.).

Principali manifestazioni cliniche:

• un brusco peggioramento delle condizioni del paziente rispetto alla malattia di base;
• febbre con forti brividi e sudorazione profusa, la temperatura corporea raggiunge i 40°C;
• dolore intenso e crampiforme all'addome, spesso nella parte superiore destra;
• di norma si osservano vomito e spesso diarrea;
• il fegato è ingrossato e dolorante;
• Il 50% dei pazienti presenta splenomegalia;
• ittero moderato;
• dati di laboratorio - emocromo completo: leucocitosi con spostamento a sinistra della conta dei globuli bianchi; aumento della VES; esami del sangue biochimici: iperbilirubinemia, aumento dell'attività delle aminotransferasi, aumento dei livelli di gammaglobuline, fibrinogeno, sieromucoide, aptoglobina, acidi sialici;
• Durante la cannulazione della vena ombelicale, si riscontra del pus nel sistema portale.

4. Malattie del fegato

La diagnosi delle malattie epatiche sopra elencate come cause di ipertensione portale viene effettuata sulla base dei sintomi corrispondenti.

• Cirrosi

Tutte le forme di cirrosi epatica portano a ipertensione portale; essa inizia con l'ostruzione del letto portale. Il sangue proveniente dalla vena porta viene ridistribuito nei vasi collaterali, parte del quale viene indirizzato bypassando gli epatociti ed entra direttamente nelle piccole vene epatiche nei setti fibrosi. Queste anastomosi tra la vena porta e la vena epatica si sviluppano da sinusoidi situati all'interno dei setti. La vena epatica all'interno del setto fibroso si sposta sempre più verso l'esterno fino a quando non si stabilisce una comunicazione con un ramo della vena porta attraverso un sinusoide. L'afflusso di sangue ai nodi di rigenerazione dalla vena porta viene interrotto e il sangue vi entra dall'arteria epatica. Anastomosi intervenose più grandi si trovano anche nel fegato con cirrosi. In questo caso, circa un terzo di tutto il sangue che entra nel fegato passa attraverso questi shunt bypassando i sinusoidi, ovvero bypassando il tessuto epatico funzionante.

Parte del flusso ematico portale è causato dai nodi rigenerativi che comprimono i rami della vena porta. Questo dovrebbe portare a ipertensione portale postsinusoidale. Tuttavia, nella cirrosi, la pressione di cuneo della vena epatica (sinusoidale) e la pressione nel tronco principale della vena porta sono praticamente identiche, e la stasi si estende ai rami della vena porta. I sinusoidi apparentemente forniscono la principale resistenza al flusso ematico. A causa delle alterazioni dello spazio di Disse causate dalla sua collagenizzazione, i sinusoidi si restringono; questo può essere particolarmente pronunciato nella malattia epatica alcolica, in cui il flusso ematico nei sinusoidi può anche diminuire a causa del rigonfiamento degli epatociti. Di conseguenza, si sviluppa un'ostruzione lungo l'intera lunghezza dalle zone portali attraverso i sinusoidi fino alle vene epatiche.

L'arteria epatica fornisce al fegato una piccola quantità di sangue ad alta pressione, mentre la vena porta ne fornisce una grande quantità a bassa pressione. La pressione in questi due sistemi è bilanciata nei sinusoidi. Normalmente, l'arteria epatica svolge probabilmente un ruolo minore nel mantenimento della pressione portale. Nella cirrosi, la connessione tra questi sistemi vascolari si rafforza grazie agli shunt arterioportali. La dilatazione compensatoria dell'arteria epatica e l'aumento del flusso sanguigno al suo interno contribuiscono a mantenere la perfusione sinusoidale.

• Altre malattie del fegato che comportano la formazione di nodi

L'ipertensione portale può derivare da diverse patologie non cirrotiche che comportano la formazione di noduli nel fegato. Sono difficili da diagnosticare e vengono solitamente confuse con la cirrosi o l'ipertensione portale "idiopatica". Un quadro "normale" alla biopsia epatica non esclude questa diagnosi.

Iperplasia rigenerativa nodulare. Noduli monoacinari di cellule simili agli epatociti normali sono diffusi in tutto il fegato. La comparsa di questi noduli non è accompagnata da proliferazione del tessuto connettivo. La causa del loro sviluppo è l'obliterazione di piccoli rami (inferiori a 0,5 mm) della vena porta a livello degli acini. L'obliterazione porta all'atrofia degli acini interessati, mentre gli acini adiacenti, il cui apporto di sangue non è compromesso, vanno incontro a iperplasia compensatoria, causando una degenerazione nodulare del fegato. L'ipertensione portale è significativa e talvolta si osservano emorragie nei noduli.

In caso di emorragia, l'ecografia rivela formazioni ipo- e isoecogene con una parte centrale anecogena. Nella TC, la densità tissutale è ridotta e non aumenta con il contrasto.

La biopsia epatica rivela due popolazioni di epatociti di dimensioni diverse. La biopsia non ha valore diagnostico.

L'iperplasia rigenerativa nodulare si sviluppa più spesso nell'artrite reumatoide e nella sindrome di Felty. Inoltre, i noduli si formano nelle sindromi mieloproliferative, nelle sindromi da aumentata viscosità del sangue e come reazione ai farmaci, in particolare steroidi anabolizzanti e citostatici.

Lo shunt portocavale per le varici esofagee sanguinanti è solitamente ben tollerato.

La trasformazione nodulare parziale è una malattia molto rara. I noduli si formano nell'area del cancello epatico. Il tessuto epatico periferico ha una struttura normale o è atrofico. I noduli interferiscono con il normale flusso sanguigno nel fegato, causando ipertensione portale. La funzionalità degli epatociti non è compromessa. La fibrosi è solitamente assente. La diagnosi della malattia è difficile e spesso solo un'autopsia può confermarla. La causa della malattia è sconosciuta.

5. Azione delle sostanze tossiche

La sostanza tossica viene catturata dalle cellule endoteliali, principalmente lipociti (cellule di Ito) nello spazio di Disse; hanno proprietà fibrogeniche e causano l'ostruzione di piccoli rami della vena porta e lo sviluppo di ipertensione portale intraepatica.

L'ipertensione portale è causata da preparati di arsenico inorganico utilizzati per curare la psoriasi.

I danni al fegato nei lavoratori che irrorano i vigneti in Portogallo potrebbero essere dovuti all'esposizione al rame. La malattia può essere complicata dallo sviluppo di angiosarcoma.

In caso di inalazione di vapori di cloruro di vinile polimerizzato si sviluppa la sclerosi delle venule portali con conseguente sviluppo di ipertensione portale e angiosarcoma.

L'intossicazione da vitamina A può causare ipertensione portale reversibile, poiché la vitamina A si accumula nelle cellule di Ito. L'uso prolungato di citostatici, come metotrexato, 6-mercaptopurina e azatioprina, può portare a fibrosi presinusoidale e ipertensione portale.

L'ipertensione portale idiopatica (fibrosi portale non cirrotica) è una malattia a eziologia sconosciuta, che si manifesta con ipertensione portale e splenomegalia senza ostruzione delle vene portali, alterazioni della rete vascolare extraepatica e gravi danni al fegato.

Questa sindrome fu descritta per la prima volta da Banti nel 1882. La patogenesi dell'ipertensione portale è sconosciuta. La splenomegalia in questa malattia non è primaria, come suggerito da Banti, ma è una conseguenza dell'ipertensione portale. Microtrombi e sclerosi sono osservati nelle venule portali intraepatiche.

Principali manifestazioni cliniche e dati strumentali:

• splenomegalia;
• ascite;
• sanguinamento gastrico;
• i test di funzionalità epatica sono normali o leggermente alterati, l'insufficienza epatica si sviluppa in una fase avanzata;
• le biopsie epatiche rivelano fibrosi periportale, possibilmente senza alterazioni istologiche (tuttavia, devono essere rilevati i tratti portali);
• assenza di segni di trombosi portale o splenica secondo i dati angiografici;
• pressione di cuneo venoso epatico normale o leggermente elevata, pressione elevata della vena porta in base alla cateterizzazione o puntura della vena porta.

L'ipertensione portale idiopatica può svilupparsi nei pazienti affetti da sclerodermia sistemica, anemia emolitica autoimmune, gozzo di Hashimoto e nefrite cronica.

La prognosi dell'ipertensione portale idiopatica è considerata relativamente buona: il 50% dei pazienti sopravvive per 25 anni o più dall'esordio della malattia.

Iperplasia rigenerativa nodulare del fegato: alterazioni epatiche (diffuse o focali) di eziologia sconosciuta, caratterizzate dalla comparsa di noduli costituiti da epatociti ipertrofici proliferanti non circondati da tessuto fibroso.

L'assenza di fibrosi è un segno caratteristico della malattia, che permette di differenziarla dalla cirrosi epatica.

Sintomi principali:

• ascite;
• splenomegalia;
• sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco;
• il fegato è leggermente ingrossato, la superficie è a grana fine;
• gli esami della funzionalità epatica mostrano pochissimi cambiamenti;
• la pressione portale aumenta notevolmente;
• l'ipertensione portale ha carattere presinusoidale; la pressione venosa epatica è normale o leggermente aumentata;
• Nelle biopsie epatiche si osserva la proliferazione degli epatociti senza lo sviluppo di tessuto fibroso.

La patogenesi dell'ipertensione portale in questa malattia non è chiara. Probabilmente, si riscontra una compressione delle vene portali e un aumento del flusso sanguigno splenico. L'iperplasia nodulare del fegato è spesso osservata nell'artrite reumatoide e nelle malattie ematologiche sistemiche.

L'iperplasia nodulare focale è una rara malattia a eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla comparsa di noduli nel parenchima epatico di dimensioni comprese tra 2 e 8 mm, localizzati principalmente a livello della vena porta. Contemporaneamente, si riscontra ipoplasia del tronco principale della vena porta.

I noduli comprimono il tessuto epatico normale e contribuiscono allo sviluppo di ipertensione portale presinusoidale. I test di funzionalità epatica risultano leggermente alterati.

Malattie delle venule e delle vene epatiche, vena cava inferiore

La malattia di Budd-Chiari è un'endoflebite obliterante primaria delle vene epatiche con trombosi e successiva occlusione.

L'eziologia della malattia è sconosciuta. Non si esclude il ruolo di meccanismi autoimmuni.

Nella malattia di Budd-Chiari, il rivestimento interno delle vene epatiche è ipertrofico, con origine vicino all'imboccatura delle stesse o nella vena cava inferiore, in prossimità dell'ingresso delle vene epatiche; talvolta il processo inizia nei piccoli rami intraepatici delle vene epatiche. Si distinguono forme acute e croniche della malattia.

La forma acuta della malformazione di Budd-Chiari presenta i seguenti sintomi:

• improvvisamente si avverte un dolore intenso nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro;
• compare improvvisamente vomito (spesso sanguinolento);
• il fegato si ingrossa rapidamente;
• l'ascite si sviluppa rapidamente (entro pochi giorni) con un elevato contenuto proteico nel liquido ascitico (fino a 40 g/l); spesso ascite emorragica;
• quando è coinvolta nel processo la vena cava inferiore, si osserva gonfiore delle gambe e dilatazione delle vene sottocutanee nell'addome e nel torace;
• temperatura corporea elevata;
• 1/2 dei pazienti presenta ittero lieve;
• È presente una splenomegalia moderata, ma non sempre è determinabile a causa della presenza di ascite.

Solitamente il paziente muore nei primi giorni della malattia per insufficienza epatica acuta.

Pertanto, la forma acuta della malattia di Budd-Chiari può essere sospettata in presenza di dolore addominale persistente e intenso e di rapido sviluppo di ipertensione portale, epatomegalia e insufficienza epatica.

La forma cronica della malattia di Budd-Chiari si riscontra nell'80-85% dei pazienti, con ostruzione incompleta delle vene epatiche.

Sintomi della malattia:

• nelle fasi iniziali del processo sono possibili temperatura corporea subfebbrile, dolore addominale transitorio e disturbi dispeptici;
• dopo 2-4 anni compare un quadro clinico conclamato della malattia con le seguenti manifestazioni: epatomegalia, il fegato è denso, dolente ed è possibile lo sviluppo di una vera cirrosi epatica;
• vene dilatate sulla parete addominale anteriore e sul torace;
• ascite pronunciata;
• sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, vene emorroidarie;
• aumento della VES, leucocitosi, aumento dei livelli sierici di gammaglobuline;
• nelle biopsie epatiche - congestione venosa pronunciata (in assenza di insufficienza cardiaca), quadro di cirrosi epatica;
• Metodi diagnostici affidabili sono la venoepatografia e la cavografia inferiore.

La malattia si conclude con grave insufficienza epatica. L'aspettativa di vita varia da 4-6 mesi a 2 anni.

La sindrome di Budd-Chiari è un disturbo secondario del deflusso venoso dal fegato in diverse condizioni patologiche non associate ad alterazioni dei vasi epatici propri. Tuttavia, attualmente si tende a utilizzare il termine "sindrome di Budd-Chiari" per indicare un deflusso venoso difficoltoso dal fegato e, indipendentemente dalla causa, il blocco dovrebbe trovarsi sul percorso dal fegato all'atrio destro. Secondo questa definizione, si propone di distinguere 4 tipi di sindrome di Budd-Chiari a seconda della sede e del meccanismo del blocco:

• patologie primarie delle vene epatiche;
• compressione delle vene epatiche da parte di escrescenze benigne o maligne;
• patologia primaria della vena cava inferiore;
• Patologie primarie delle venule epatiche.

Il quadro clinico della sindrome e della malattia di Budd-Chiari è simile. Il quadro clinico dovrebbe anche tenere conto dei sintomi della malattia di base che ha causato la sindrome di Budd-Chiari.

Negli ultimi anni, per diagnosticare la sindrome di Budd-Chiari sono stati utilizzati metodi di ricerca non invasivi (ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare) al posto di quelli invasivi (cavografia, biopsia epatica).

In caso di sospetto di sindrome di Budd-Chiari, si raccomanda di iniziare con un'ecografia epatica e un'ecografia a colori Doppler. Se l'ecografia Doppler mostra vene epatiche normali, la diagnosi di sindrome di Budd-Chiari viene esclusa. Utilizzando l'ecografia, la diagnosi di sindrome di Budd-Chiari può essere formulata nel 75% dei casi.

Se l'ecografia non è informativa, si può ricorrere alla tomografia computerizzata con mezzo di contrasto o alla risonanza magnetica.

Se i metodi non invasivi sopra descritti non consentono di effettuare una diagnosi, si ricorre alla cavografia, alla flebografia delle vene epatiche o alla biopsia epatica.

La malattia veno-occlusiva si verifica a seguito dell'occlusione acuta dei rami piccoli e medi delle vene epatiche senza danno ai tronchi venosi più grandi.

L'eziologia è sconosciuta. In alcuni casi, l'intossicazione da eliotropio gioca un ruolo (Uzbekistan, Tagikistan, Kazakistan, Kirghizistan, Armenia, Territorio di Krasnodar, Afghanistan, Iran). Talvolta la causa della malattia può essere l'esposizione a radiazioni ionizzanti.

Istologicamente si riscontrano le seguenti alterazioni nel fegato:

• obliterazione non trombotica dei rami più piccoli delle vene epatiche, congestione al centro dei lobuli epatici, atrofia locale e necrosi degli epatociti;
• Nelle forme subacute e croniche si sviluppa fibrosi centrolobulare, seguita da cirrosi epatica.

La malattia si sviluppa solitamente tra 1 e 6 anni. Si distinguono forme acute, subacute e croniche. La forma acuta è caratterizzata da:

• dolore acuto nel quadrante superiore destro;
• nausea, vomito, spesso sanguinolento;
• ascite (si sviluppa 2-4 settimane dopo l'insorgenza della malattia);
• epatomegalia;
• ittero moderato;
• splenomegalia;
• significativa perdita di peso corporeo.

1/3 dei pazienti muore per insufficienza epatocellulare, 1/3 sviluppa cirrosi epatica, 1/3 guarisce entro 4-6 settimane.

La forma subacuta è caratterizzata da:

• epatomegalia;
• ascite;
• modifiche moderate nei test di funzionalità epatica;

Successivamente la malattia diventa cronica. La forma cronica si manifesta come cirrosi epatica con ipertensione portale.

Malattia e sindrome di Cruveilhier-Baumgarten

La malattia e la sindrome di Cruveilhier-Baumgarten sono rare e possono causare ipertensione portale.

La malattia di Cruveilhier-Baumgarten è una combinazione di ipoplasia congenita della vena porta, atrofia epatica e mancata chiusura della vena ombelicale.

Le principali manifestazioni della malattia:

• collaterali venosi sottocutanei dilatati della parete addominale ("caput medusae");
• un rumore venoso sopra l'ombelico, rilevato all'auscultazione, che si intensifica se il paziente solleva la testa dal cuscino; il rumore è percepibile alla palpazione e scompare premendo con il palmo della mano sopra l'ombelico;
• sindrome da splenomegalia e ipersplenismo (pancitopenia);
• dolore all'epigastrio e all'ipocondrio destro;
• sanguinamento gastrointestinale;
• flatulenza persistente;
• ascite;
• alta pressione nella vena porta (determinata mediante splenoportometria).

La prognosi è sfavorevole. I pazienti muoiono per emorragia gastrointestinale o insufficienza epatica.

La sindrome di Cruveilhier-Baumgarten è una combinazione di mancata chiusura della vena ombelicale (ricanalizzazione) e ipertensione portale di natura acquisita piuttosto che congenita.

Le cause principali della sindrome sono:

• cirrosi;
• obliterazione o endoflebite delle vene epatiche.

La sindrome di Cruveilhier-Baumgarten si osserva più spesso nelle giovani donne. Le manifestazioni cliniche della sindrome sono le stesse della malattia di Cruveilhier-Baumgarten, ma a differenza di quest'ultima, si osserva un ingrossamento del fegato.

Sclerosi portale epatica

La sclerosi epatoportale è caratterizzata da splenomegalia, ipersplenismo e ipertensione portale senza occlusione delle vene porta e splenica e alterazioni patologiche del fegato. La patogenesi di questa malattia è ancora poco chiara. Altri nomi sono: fibrosi portale non cirrotica, ipertensione portale non cirrotica, ipertensione portale idiopatica. Anche la sindrome di Banti (termine ormai caduto in disuso) appartiene probabilmente a questo gruppo di malattie. La malattia si basa sul danno ai rami intraepatici della vena porta e alle cellule endoteliali dei sinusoidi. Un aumento delle resistenze intraepatiche indica un'ostruzione intraepatica del letto portale. La sclerosi epatoportale può essere causata da infezioni e intossicazioni; in molti casi, la causa rimane sconosciuta. Nei bambini, la prima manifestazione può essere la trombosi intraepatica di piccoli rami della vena porta.

In Giappone, questa malattia si manifesta principalmente nelle donne di mezza età ed è caratterizzata dall'occlusione dei rami intraepatici della vena porta. La sua eziologia è sconosciuta. Una malattia simile, chiamata fibrosi portale non cirrotica, colpisce i giovani uomini in India. Si ritiene che sia correlata all'arsenico presente nell'acqua potabile e ai rimedi popolari. È più probabile che si sviluppi a seguito di anni di esposizione del fegato a infezioni intestinali ricorrenti.

Casi di una malattia in gran parte simile sono stati descritti negli Stati Uniti e in Gran Bretagna.

La biopsia epatica rivela sclerosi e talvolta obliterazione del letto venoso intraepatico, ma tutte queste alterazioni, in particolare la fibrosi, possono essere minime. L'autopsia rivela un ispessimento delle pareti delle grandi vene in prossimità della vena porta epatica e un restringimento del loro lume. Alcune alterazioni sono secondarie, causate da trombosi parziale di piccoli rami della vena porta con conseguente ripristino del flusso sanguigno. La fibrosi perisinusoidale è solitamente presente, ma può essere rilevata solo mediante microscopia elettronica.

La venografia portale rivela il restringimento dei piccoli rami della vena porta e una diminuzione del loro numero. I rami periferici hanno contorni irregolari e si dipartono ad angolo acuto. Alcuni grossi rami intraepatici potrebbero non essere riempiti con mezzo di contrasto, mentre allo stesso tempo si osserva la crescita di vasi molto sottili attorno ad essi. L'esame con mezzo di contrasto delle vene epatiche conferma le alterazioni vascolari; spesso si rilevano anastomosi veno-venose.

Sindrome da splenomegalia tropicale

Questa sindrome si sviluppa in individui che vivono in regioni endemiche per la malaria ed è caratterizzata da splenomegalia, infiltrazione linfocitaria dei sinusoidi, iperplasia delle cellule di Kupffer, aumento dei livelli di IgM e dei titoli anticorpali sierici contro i plasmodi della malaria. Il miglioramento si verifica con una chemioterapia prolungata con farmaci antimalarici. L'ipertensione portale è insignificante e il sanguinamento dalle vene varicose è raro.

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Esame oggettivo

La cirrosi epatica è la causa più comune di ipertensione portale. Nei pazienti con cirrosi epatica, è necessario accertare tutte le possibili cause, inclusa una storia di alcolismo o epatite. Nello sviluppo dell'ipertensione portale extraepatica, le pregresse malattie infiammatorie degli organi addominali (in particolare nel periodo neonatale) rivestono particolare importanza. I disturbi della coagulazione del sangue e l'uso di alcuni farmaci, come gli ormoni sessuali, predispongono alla trombosi della vena porta o epatica.

Anamnesi

• Il paziente è affetto da cirrosi o epatite cronica
• Emorragia gastrointestinale: numero di episodi, date, volume di perdita di sangue, manifestazioni cliniche, trattamento
• Risultati dell'endoscopia precedente
• Indicazioni di alcolismo, trasfusioni di sangue, epatite virale B e C, sepsi (inclusa sepsi neonatale, sepsi dovuta a patologia intra-addominale o altre origini), malattie mieloproliferative, uso di contraccettivi orali

Sondaggio

• Segni di insufficienza delle cellule epatiche
• Vene della parete addominale:
  • posizione
  • direzione del flusso sanguigno
• Splenomegalia
• Dimensioni e consistenza del fegato
• Ascite
• Gonfiore degli stinchi
• Esame rettale
• Esame endoscopico dell'esofago, dello stomaco e del duodeno

Ulteriori ricerche

• Biopsia epatica
• Cateterizzazione della vena epatica
• Arteriografia selettiva degli organi addominali
• Ecografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica del fegato

L'ematemesi è la manifestazione più comune dell'ipertensione portale. È necessario determinare l'entità e la gravità del sanguinamento pregresso, se abbia causato perdita di coscienza o coma e se sia stata eseguita una trasfusione di sangue. La melena senza ematemesi può essere osservata in presenza di vene varicose. L'assenza di dispepsia e dolore nella regione epigastrica, nonché la presenza di patologia in un precedente esame endoscopico, consentono di escludere un sanguinamento da ulcera peptica.

Si possono identificare i segni della cirrosi: ittero, teleangectasie, eritema palmare. È necessario prestare attenzione alla presenza di anemia, ascite e sintomi prodromici del coma.

Vene della parete addominale anteriore

Nell'ipertensione portale intraepatica, una parte del sangue può fluire dal ramo sinistro della vena porta attraverso le vene periombelicali nella vena cava inferiore. Nell'ipertensione portale extraepatica, possono comparire vene dilatate sulla parete addominale laterale.

La natura della distribuzione e la direzione del flusso sanguigno. Le vene collaterali dilatate e tortuose che divergono dall'ombelico sono chiamate "testa di Medusa". Questo segno è raro, di solito una o due vene sono dilatate, più spesso quelle epigastriche. Il sangue defluisce dall'ombelico; in caso di ostruzione della vena cava inferiore, il sangue fluisce attraverso le collaterali dal basso verso l'alto, nel sistema della vena cava superiore. In caso di ascite tesa, può svilupparsi un'ostruzione funzionale della vena cava inferiore, il che rende difficile spiegare i cambiamenti osservati.

Le vene della parete addominale anteriore possono essere visualizzate fotografandole con luce infrarossa.

Rumori

Nella zona del processo xifoideo o dell'ombelico, si può udire un soffio venoso, che a volte si diffonde all'area precordiale, allo sterno o all'area epatica. Nella sua sede di massima espressione, la vibrazione può essere rilevata con una leggera pressione. Il soffio può aumentare durante la sistole, durante l'inspirazione, in posizione eretta o seduta. Il soffio si verifica quando il sangue passa dal ramo sinistro della vena porta attraverso le grandi vene ombelicali e paraombelicali situate nel legamento falciforme nelle vene della parete addominale anteriore: la vena epigastrica superiore, la vena toracica interna e la vena epigastrica inferiore. Talvolta il soffio venoso può essere udito anche su altre grandi collaterali venose, ad esempio sulla vena mesenterica inferiore. Un soffio arterioso sistolico indica solitamente un tumore epatico primario o un'epatite alcolica.

La combinazione di vene dilatate della parete addominale anteriore, forte rumore venoso sopra l'ombelico e dimensioni epatiche normali è chiamata sindrome di Cruveilhier-Baumgarten. Può essere causata dalla mancata chiusura della vena ombelicale, ma più spesso si tratta di cirrosi epatica compensata.

Un soffio che si estende dal processo xifoideo all'ombelico e alla "capita Medusa" indica un'ostruzione della vena porta distale all'origine delle vene ombelicali dal ramo sinistro della vena porta, cioè ipertensione portale intraepatica (cirrosi epatica).

Milza

La milza è ingrossata in tutti i casi e il suo margine denso è visibile alla palpazione. Non esiste una chiara corrispondenza tra le dimensioni della milza e la pressione nella vena porta. Nei pazienti giovani e nella cirrosi nodulare di grandi dimensioni, la milza è ingrossata in misura maggiore.

Se la milza non può essere palpata o le sue dimensioni non aumentano all'esame obiettivo, la diagnosi di ipertensione portale è discutibile.

Nel sangue periferico si riscontra pancitopenia associata a ingrossamento della milza ("ipersplenismo secondario"). La pancitopenia è associata a iperplasia del sistema reticoloendoteliale piuttosto che a ipertensione portale e non scompare con lo sviluppo di shunt porto-cavali, nonostante una diminuzione della pressione portale.

Fegato

Sia le dimensioni del fegato, sia quelle piccole che quelle ingrandite, sono significative, pertanto la loro determinazione mediante percussione deve essere eseguita con attenzione. Non esiste una chiara correlazione tra le dimensioni del fegato e la pressione della vena porta.

È necessario prestare attenzione alla consistenza del fegato, alla sua dolorabilità e alla presenza di noduli superficiali durante la palpazione. Se il fegato è molle, si dovrebbe pensare a un'ostruzione della vena porta extraepatica. Se la consistenza è densa, è più probabile una cirrosi.

Ascite

L'ascite è raramente causata dalla sola ipertensione portale, sebbene un aumento significativo della pressione portale possa essere il fattore principale del suo sviluppo. Con l'ipertensione portale, la pressione di filtrazione nei capillari aumenta, causando la fuoriuscita di liquido nella cavità addominale. Inoltre, lo sviluppo di ascite nella cirrosi indica, oltre all'ipertensione portale, anche un'insufficienza epatocellulare.

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Retto

Le vene varicose della zona anorettale possono essere rilevate durante la rettoscopia; le vene possono sanguinare. Sono osservate nel 44% dei casi di cirrosi epatica e sono aggravate nei pazienti con sanguinamento preesistente da vene varicose dell'esofago. Devono essere distinte dalle emorroidi semplici, che sono corpi venosi sporgenti non associati al sistema venoso portale.